1 2.4. Khác nhau về tiên lợng bệnh Tiên lợng bệnh phụ thuộc rất nhiều yếu tố trên từng bệnh nhân, những yếu tố chính là: - Giai đoạn bệnh: Càng sớm tiên lợng càng tốt và ngợc lại. - Loại bệnh: Có ung th tiên lợng tốt hơn là những ung th ở bề mặt ( dễ phát hiện, dễ điều trị) nh ung th da, ung th cổ tử cung, ung th vú, ung th giáp trạng, ung th khoang miệng, ung th đại trực tràng Có những ung th ở các tạng quan trọng hoặc khó phát hiện sớm, khó điều trị, tiên lợng thờng xấu nh ung th phổi, gan, não, tụy, xơng - Tính chất ác tính của tế bào ung th: cùng 1 loại ung th, cùng giai đoạn lâm sàng nhng độ ác tính càng cao tiên lợng càng xấu. - Thể trạng ngời bệnh: ở ngời già ung th thờng tiến triển chậm hơn nhng thể trạng yếu nên khó thực hiện đợc phác đồ điều trị một cách triệt để nên càng già yếu tiên lợng càng xấu. 3. Có thể phòng ngừa đợc nhiều loại ung th Nh trên đã đề cập đến tác nhân sinh ung th chủ yếu là từ bên ngoài môi trờng (80%) tác nhân nội sinh rất ít ( chỉ khoảng 10%). Vì vậy, phòng bệnh ung th có hiệu quả khi ngăn chặn các tác nhân do môi trờng tác động vào đời sống con ngời: Ngừng hút thuốc lá, chế độ dinh dỡng vệ sinh an toàn hợp lý, chống lạm dụng các hóa chất công nghiệp, chống ô nhiễm môi trờng, phòng bệnh nghề nghiệp sẽ làm giảm tỷ lệ mắc ung th. Một số loại ung th có liên quan đến virut đã đợc áp dụng vacxin phòng bệnh nh vacxin phòng viêm gan B, đang nghiên cứu vacxin phòng Esptein - Barr gây ung th vòm họng và U lymphô Ngoài ra các biện pháp điều trị tổn thơng tiền ung th, các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm một số ung th hay gặp (vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng ) là thiết thực làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong do ung th. 2 4. Ung th là bệnh có thể điều trị khỏi khi ở giai đoạn sớm Trớc đây có quan niệm sai lầm mắc ung th là vô phơng cứu chữa, không đợc "dùng dao kéo" để điều trị ung th Có thể những quan niệm này bắt nguồn từ chỗ hầu hết khi bệnh nhân ung th khi đợc phát hiện đều ở giai đoạn muộn và một số can thiệp phẫu thuật sai kỹ thuật hoặc khi không có chỉ định (ung th vú giai đoạn viêm cấp, ung th đã lan tràn ) Trên thực tế nhiều ngời bệnh ung th đã đợc cứu sống bằng các phơng pháp điều trị khoa học, nhất là khi đợc phát hiện ở các giai đoạn còn sớm. Hiện nay ở các nớc tiên tiến tính trung bình có 2 ngời bị ung th thì có 1 ngời đợc chữa khỏi (50%). Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cải tiến các phơng pháp điều trị, đặc biệt là áp dụng các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm, đến năm 2000 ngời ta hy vọng có thể chữa khỏi tới 3/4 số ngời bệnh ung th. Nh vậy vấn đề chính không phải không có cách điều trị mà là điều trị ở thời điểm nào. Kết quả điều trị hoàn toàn tùy thuộc vào sự hiểu biết của ngời dân và điều kiện y tế. Câu hỏi lợng giá 1. Ung th là gì. 2. Bệnh ung th có những đặc tính cơ bản gì. 3. Mỗi loại ung th có những điểm khác nhau gì. 4. Những biện pháp nào có thể giúp phòng ngừa đợc ung th. 5. Có thể phòng ngừa nhiều loại ung th. Đúng hay sai 6. Có thể điều trị khỏi bệnh ung th. Đúng hay sai ? 7. Không đợc dùng dao kéo để điều trị ung th. Đúng hay sai ? 8. Bệnh ung th có lây truyền. Đúng hay sai ? 9. Bệnh ung th có di truyền. Đúng hay sai ? 10. Anh (chị) hay chọn đặc tính nào là quan trọng nhất của bệnh ung th: a. Xâm lấn c. Mạn tính 3 b. Di c¨n d. Hay t¸i ph¸t 4 Bài 2: Dịch tễ học mô tả bệnh ung th Mục tiêu học tập 1. Trình bày đợc khái niệm và ý nghĩa của dịch tễ học mô tả bệnh ung th. 2. Trình bày đợc những thông tin cũng nh những phân tích thống kê thờng đợc sử dụng có giá trị cho mô hình bệnh ung th. 3. Trình bày đợc những yếu tố ảnh hởng đến sự dao động tỷ lệ mới mắc ung th. Nội dung 1. Khái niệm Dịch tễ học là một khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc hoặc chết đối với các bệnh trong cùng với những yếu tố qui định sự phân bố đó. ứng dụng rất quan trọng của dịch tễ học trong việc lập kế hoạch và chiến lợc phòng chống ung th bao gồm phòng bệnh ban đầu và phát hiện sớm ung th. Dịch tễ học bao gồm 2 bộ phận chủ yếu là dịch tễ học mô tả và dịch tễ học phân tích: - Dịch tễ học mô tả: mô tả bệnh trạng với sự phân bố tần số của chúng với các góc độ chủ thể con ngời, không gian và thời gian trong mối quan hệ tơng tác thờng xuyên của cơ thể với các yếu tố nội sinh, ngoại sinh nhằm bộc lộ ra những yếu tố căn nguyên của bệnh trạng trong quần thể để có thể phác thảo, hình thành những giả thuyết về quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ của bệnh. - Dịch tễ học phân tích: Có nhiệm vụ phân tích, kiểm định những giả thuyết hình thành từ dịch tễ học mô tả từ đó có những kết luận rõ ràng về nguyên nhân. Trong nghiên cứu về dịch tễ học ung , thờng đề cập tới một số khái niệm quan trọng, đợc sử dụng rất thờng xuyên và chính thống trong các báo cáo về mô tả dịch tễ học. 5 2. Tỉ lệ mới mắc/ incidence rate. Đợc tính bằng số trờng hợp ung th mới xuất hiện trong quần thể trên 100.000 dân tính trong 1 năm. Tỷ lệ này có thê đề cập của toàn bộ ung th cho toàn bộ dân c, hoặc với tng giới tính, hoặc cho tng nhóm tuổi, hoặc cho tng nhóm dân tộc , hoặc với nhóm ngời trong xã hội. Đây là cách tính cách tốt nhất của tần xuất mắc ung th . Hiện nay trên thế giới có khoảng 200 trung tâm ghi nhận ung th quần thể đang hoạt động. Tổ chức nghiên cú ung th quốc tế International agency research là cơ quan ghi nhận tóm tắt lại về tỷ lệ này trên cơ sở số liệu ghi nhận dợc từ các trung tâm Ví dụ: ở khối Cộng đồng Châu Âu (EC) có khoảng 70 trung tâm ghi nhận ung th cho 1/3 trong số 310 triệu dân của khối, trong đó các trung tâm này ghi nhận đợc trên 350.000 ca mới mắc mỗi năm. Ngời ta ớc lợng tổng số ca ung th mới mắc trên thế giới nh sau: Năm 1980: 6,4 triệu; Năm 1985: 7,6 triệu; Năm 2000: 5,3 triệu ung th ở nam và 4,7 triệu ung th ở nữ. và tỷ lệ mắc hàng năm là 202/100.000 ở nam , 158/100.000 ở nữ. Tỉ lệ mới mắc thờng đợc dùng để cung cấp những dữ liệu về sự xuất hiện ung th trong quần thể dân c, phân bố theo nhóm tuổi, giới tính và chủng tộc Ngời ta có thể tính tỉ lệ mới mắc cho toàn bộ dân c hoặc từng bộ phận của quần thể dân c với những đặc trng phân bố khác nhau. Qua các bảng thống kê ung th trên thế giới và Hà Nội hàng năm, thấy có sự giống nhau và khác nhau nh sau: - Giống nhau về tỉ lệ các ung th ở các vị trí: phổi, dạ dày, vú, trực tràng, thân tử cung. - Nhiều hơn thế giới: các ung th gan, miệng họng, vòm mũi họng, u lymphô, bệnh bạch cầu. - ít hơn: các ung th tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung và thực quản. Tỉ lệ nam /nữ = 5/4 6 ở thành phố Hồ Chí Minh, các ung th hay gặp là: cổ tử cung, gan, phổi, vú, vòm mũi họng. So sánh Hà Nội (miền Bắc) với miền Nam cũng thấy có nhiều điểm khác biệt: Hà Nội: Hay gặp ung th dạ dày 14%, ít gặp ung th cổ tử cung 6% Thành phố Hồ Chí Minh: Hay gặp ung th cổ tử cung 40%, ít gặp ung th dạ dày 2%. Tỉ lệ mắc thô 1 năm với tất cả các ung th: Nam: 112/100.000 dân/năm; Nữ: 86,4/100.000 dân/năm. Tính chung cho cả 2 giới 99/100.000 dân/năm. Nếu đem so sánh tỉ lệ mắc ung th ở Việt Nam và một số nớc xung quanh (Thái Lan, Trung Quốc, Singapore, Malaixia ) thì qua thống kê hãy còn thấp nhng nếu suy từ số liệu ghi nhận mắc ung th của trung tâm tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh hàng năm thì ớc tính nớc ta có khoảng 70.000 ca mới mắc. 3. Tỉ lệ tử vong Đợc tính bằng số ca tử vong do ung th trên 100.000 dân mỗi năm. Tỉ lệ này cũng đợc phản ánh cho toàn bộ dân c hay cho từng giới tính, nhóm tuổi ở nhiều nớc, đa số ca tử vong do bệnh ung th phụ thuộc đáng kể vào cấu trúc tuổi của yếu tố dân c (sự gia tăng của tỉ lệ già, mà phần lớn ung th gặp ở lứa tuổi này), và một mức độ nào đó phụ thuộc vào những tiến bộ chẩn đoán, nhờ nó mà bệnh ung th đợc chẩn đoán trớc lúc chết. ở một vài nớc, tỉ lệ tử vong do ung th (ở tất cả các vị trí) ở nam cao hơn ở nữ, do nam giới có tỉ lệ mắc ung th khó chữa khỏi cao hơn (phổi, dạ dày, thực quản, tiền liệt tuyến) trong khi đó những ung th thờng gặp ở nữ lại thờng có tiên lợng tốt hơn (vú, tử cung). ví dụ tỷ lệ chết do ung th phổi Hoa kỳ 50/100.000 dân trong năm 1990 7 Chỉ số đo thời gian rút ngắn của lâm sàng (PYLL/ Potential years of life lost): Dùng để đo ảnh hởng của bệnh đối với sức khỏe cộng đồng, nó đem lại những hình ảnh chính xác của vấn đề tử vong bởi lẽ tử vong ở ngời trẻ tuổi có ý nghĩa trầm trọng hơn ở ngời lớn tuổi. ở các nớc phát triển, bệnh ung th xếp thứ nất hoặc thứ 2 ảnh hởng tới vấn dề chỉ số thời gian rút ngắn cuộc sống. VD: ở Nhật Bản, ung th dạ dày đứng hàng thứ nhất cho cả hai giới: 26% tổng số các PYLL ở nam; 26% tổng số các PYLL ở nữ. Ung th vú ở phụ nữ Mỹ có tỉ lệ cao nhất , khoảng 24% trongt tất cả các PYLL cho dến 70 tuổi) 4. Tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ / prevalence Rate Là con số ớc tính về số ngời mắc ung th (ở tất cả các vị trí ung th hay gộp lại ở một vị trí nào đó) những ngời này sống tại một thời điểm nhất định (tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ tại một thời điểm hoặc vào một thời điểm trong khoảng một thời gian xác định (tỷlệ mắc bệnh toàn bộ trong một khỏang thời gian(. Tỷ lệ này dùng để đánh giá gánh nặng về bệnh tật của cộng đồng. Đợc tính bằng tổng số ca ung th trên 100.000 dân nếu căn cứ vào số dân nói chung hoặc đợc biểu thị nh một tỉ lệ nếu căn cứ vào số ca ung th đợc thống kê ở bệnh viện. Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ phụ thuộc vào tỷ lệ mắc ung th và khoảng thời sống trung bình của bệnh. vi dụ năm 2000 ở các nớc phát triển là 5.984.000 nam giới có bệnh ung th và 6.448.000 nữ giới, trong khi đó o các nớc đang phát triển là 4.264.000 nam và 5.710.000 nữ giới có bệnh ung th 5. Sự dao động của tỉ lệ mới mắc 8 Sự khác biệt về tỉ lệ mới mắc của các loại ung th đặc trng giữa những quần thể hoặc giữa những cá thể đợc xác định bởi những yếu tố nh chủng tộc, tôn giáo và thờng cung cấp những căn cứ có giá trị trong việc đi tìm nguyên nhân. 5.1. Tuổi Là yếu tố quan trọng nhất xác định nguy cơ mắc bệnh ung th. Đối với hầu hết các ung th biểu mô thì tỉ lệ mới mắc tăng rõ rệt theo năm tháng. Dùng đồ thị biểu diễn mối tơng quan giữa tuổi và tỉ lệ mới mắc dùng thang logarit, ta đợc một đờng gần nh đờng thẳng. Mối quan hệ giữa tuổi và tỉ lệ mới mắc đợc đoán nhận nh là tuổi biểu thị hiệu quả lũy qua quá trình tiếp xúc với các tác nhân sinh ung th. Tuy nhiên không phải tất cả các ung th đều phù hợp với mô hình này. Tỉ lệ mới mắc của bệnh bạch cầu lymphô có đỉnh cao ở tuổi 3- 4. Với ung th tinh hoàn thì lại ở độ tuổi 20 - 29 và hình dạng đồ thị biểu diễn tỉ lệ mới mắc ở ngời da đen và da trắng lại khác nhau. Tỉ lệ mới mắc ở ngời lớn tuổi thờng có xu hớng tăng chậm hơn so với tuổi trẻ và mô hình này có thể khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ: Tỉ lệ mới mắc của ung th vú sau mãn kinh: Tăng liên tục (ở Mỹ); Không tăng (ở Nam T); Giảm (ở Nhật Bản). Khi so sánh tỉ lệ mới mắc của các bệnh ung th giữa các quốc gia đòi hỏi các tỉ lệ này phải đợc chuẩn hóa theo một quần thể dân c thuần nhất . Cấu trúc tuổi của dân số các nớc rất khác nhau , do vậy dân số phải đợc chuẩn hoátheo một quần thể dân c thuần nhất dân số thế giới đây là một quần thể dân c giả định có cấu trúc tuổi nằm giữa quần thể "già" của các nớc phát triển và quần thể trẻ của các nớc đang phát triển. 9 Tỉ lệ mới mắc đã đợc chuẩn hóa (thế giới) có thể minh họa một cách đơn giản mô hình ung th qua việc so sánh trực tiếp giữa 2 dân số trên. 5.2. Giới tính Tỉ lệ mới mắc đặc trng theo nhóm tuổi của hầu hết các vị trí ung th ở nam thờng cao hơn ở nữ. Chỉ có một số ít khác biệt này có thể đợc giải thích do liên quan đến quá trình tiếp xúc khác nhau với các yếu tố sinh ung th, nên ngời ta có thể kết luận rằng sự khác nhau đó thể hiện sự khác biệt về sự nhạy cảm của từng cá thể. ví dụ ung th túi mật và tuýen giáp ở nữ giới cao hơn nam giới, 5.3. Địa lý Mỗi loại ung th đều có sự phân bố địa lý riêng biệt. Chỉ số của một số loại ung th đợc phân bố đồng đều trên thế giới còn lại các loại khác lại có sự khác biệt rõ rệt về sự phân bố ở các vùng. Có sự khác biệt nổi bật về tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASIR/ Age standardised incidence rates) của một số loại ung th: - Của nam giới: Ung th phổi Ung th dạ dày Ngời Mỹ da đen 109,0 19,2 Bom Bay (ấn Độ) 15,7 8,9 Nhật Bản 29,6 79,6 Ta thấy tỉ lệ mới mắc ung th phổi rất cao ở ngời Mỹ da đen (ASIR= 190) rất thấp ở Bom Bay (ASIR = 15,7) ; tỉ lệ mới mắc ung th dạ dày rất cao ở Nhật (ASIR = 79,6) thấp ở Bom Bay (ASIR = 8,9). - Của nữ: Phụ nữ da trắng Mỹ có ASIR của ung th vú là 82,7; ở Nhật có ASIR của ung th vú là 22. Ngời ta có thể tóm tắt thống kê ung th của một quần thể dân c bằng cách biểu diễn nó dới dạng nguy cơ xuất hiện bệnh ung th của một nhóm tuổi (thờng từ 0 - 74): cộng dồn tất cả các tỉ lệ mới mắc đặc trng của mỗi nhóm tuổi mỗi năm từ khi sinh ra cho đến 74 tuổi. 10 Ngời ta đã tính đợc rằng 1/3 dân số sẽ có nguy cơ mắc bệnh ung th trớc 75 tuổi ở hầu hết các nớc đang phát triển. 5.4. Các yếu tố khác - Nhóm dân tộc: Các nhóm dân tộc khác nhau không chỉ bởi di truyền mà còn bởi lối sống, mức độ pha lẫn với dân tộc khác, trong nhiều trờng hợp lại liên quan với giai cấp. Ví dụ: Ung th phổi ở Mỹ: Da trắng ASIR = 72,6 ; Da đen: 109,0 - Tôn giáo: Các tín ngỡng tôn giáo gắn với các luật lệ qui định lối c xử và tạo ra lối sống đặc trng (VD: Ung th dơng vật và ung th cổ tử cung rất thấp ở ngời Do Thái đợc qui định cho việc cắt bao qui đầu). - Hoàn cảnh xã hội: Gồm nhiều biến cố có quan hệ tơng hỗ gồm có nền giáo dục, mức thu nhập, chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt nh hút thuốc, ăn trầu.vv Do vậy rất khó chứng minh rõ ràng các chỉ số hoàn cảnh ảnh hởng rõ rệt đến sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh ung th. Dịch tễ học mô tả đã có nhiều tiến bộ to lớn trong những năm gần đây, cho chúng ta nhận thức ngày một rõ hơn về sự phân bố của ung th và các yếu tố ảnh hởng. Điều rất cần thiết là phải phát triển những trung tâm ghi nhận ung th ở Châu á, Châu Phi và có những hớng nghiên cứu mới sâu hơn về sự phát triển của ung th trong quần thể. Câu hỏi lợng giá 1. Anh (chị) hãy điền đúng vào chỗ trống: Số ca Tỷ lệ mới mắc = 100.000 dân tính trong 1 năm 2. Anh (chị) hãy điền đúng vào chỗ trống: Số ca Tỷ lệ tử vong = 100.000 dân mỗi năm . th cổ tử cung 6% Thành phố Hồ Chí Minh: Hay gặp ung th cổ tử cung 40%, ít gặp ung th dạ dày 2%. Tỉ lệ mắc thô 1 năm với tất cả các ung th: Nam: 11 2 /10 0.000 dân/năm; Nữ: 86,4 /10 0.000 dân/năm Loại bệnh: Có ung th tiên lợng tốt hơn là những ung th ở bề mặt ( dễ phát hiện, dễ điều trị) nh ung th da, ung th cổ tử cung, ung th vú, ung th giáp trạng, ung th khoang miệng, ung th đại trực. ung th mới mắc trên thế giới nh sau: Năm 19 80: 6,4 triệu; Năm 19 85: 7,6 triệu; Năm 2000: 5,3 triệu ung th ở nam và 4,7 triệu ung th ở nữ. và tỷ lệ mắc hàng năm là 202 /10 0.000 ở nam , 15 8 /10 0.000