Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - đối tượng bảo trợ xã hội Nhà nước cấp kinh phí thơng qua bảo hiểm xã hội * Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm: Tất đối tượng xã hội, kể người nước đến làm việc, học tập, du lịch Việt Nam Chính phủ khuyến khích việc mở rộng đa dạng hố loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế Nhà nước tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo Uỷ ban nhân dân cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phương tham gia BHYT tự nguyện 2.2 Phạm vi BHYT Người có thẻ BHYT bắt buộc hưởng chế độ BHYT KCB ngoại trú nội trú gồm: - khám bệnh, chẩn đoán điều trị - xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức - thuốc danh mục theo qui định Bộ Y tế - máu, dịch truyền - thủ thuật, phẫu thuật - sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh Người có thẻ BHYT tự nguyện quỹ BHYT chi trả chi phí KCB phù hợp với mức đóng loại hình BHYT tự nguyện lựa chọn Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân khu vực người 13 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com có thẻ BHYT tự nguyện hưởng chế độ BHYT người có thẻ BHYT bắt buộc Trong trường hợp bệnh vượt khả chuyên môn sở KCB người có thẻ BHYT quyền chuyển viện lên tuyến Tuy nhiên, Quỹ BHYT không toán trường hợp sau: - điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hố gia đình (vì chương trình sức khoẻ quốc gia ngân sách Nhà nước đài thọ) - phòng chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị nhiễm HIV - AIDS, lậu, giang mai - tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ điều trị vô sinh - chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo - bệnh bẩm sinh dị tật bẩm sinh - bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh thiên tai - tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật 2.3.Phương thức BHYT BHYT Việt Nam thực theo phương thức BHYT thơng thường, chi phí KCB cho người có thẻ BHYT bắt buộc toán theo mức: 80% chi phí KCB Quỹ BHYT chi trả cịn 20% người bệnh tự trả cho sở KCB 14 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh …được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB năm vượt tháng lương tối thiểu chi phí KCB năm quỹ BHYT tốn tồn Đối với người tham gia BHYT tự nguyện mức hưởng Liên Bộ Y tế - Tài qui định áp dụng cho địa phương sau có thoả thuận Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương 2.4 Phí BHYT Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng 3% lương làm đóng qui định cho trường hợp cụ thể cá nhân tham gia đóng 1% người sử dụng lao động, quan sử dụng cơng chức, viên chức, quan cấp sinh hoạt phí đóng 2% Đối với người hưởng sinh hoạt phí đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm cấp khơng thuộc diện biên chế Nhà nước mức đóng 3% mức lương tối thiểu hành quan cấp sinh hoạt phí đóng Đối với người có cơng với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội mức đóng 3% mức lương tối thiểu hành quan trực tiếp quản lý kinh phí đối tượng đóng Người hưởng trợ cấp hưu, hưởng chế độ BHXH mức đóng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng quan BHXH trực tiếp đóng 15 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng Liên Bộ Y tế - Tài qui định áp dụng cho địa phương 2.5.Quản lý sử dụng quỹ BHYT 2.5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước Nhà nước bảo hộ Quỹ BHYT hình thành từ nguồn sau: - thu từ đối tượng tham gia BHYT theo qui định - khoản viện trợ từ tổ chức Quốc tế - khoản viện trợ từ tổ chức từ thiện nước - ngân sách Nhà nước cấp - lãi hoạt động đầu tư - khoản thu khác ( có ) Quỹ BHYT tự nguyện hạch toán quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện 2.5.2 Quản lý sử dụng quỹ BHYT Hàng năm quỹ BHYT bắt buộc dành 91,5% cho quỹ KCB dành 5% để lập quỹ dự phịng KCB Quỹ KCB năm khơng sử dụng hết kết chuyển vào quỹ dự phòng Nếu trường hợp chi phí KCB năm vượt khả tốn quỹ KCB bổ sung từ quỹ dự phòng 16 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo dự tốn hàng năm cấp có thẩm quyền phê duyệt chế độ chi tiêu Nhà nước qui định Tiền tạm thời nhàn rỗi ( có ) quỹ BHYT mua tín phiếu, trái phiếu Kho bạc Nhà nước, ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành thực biện pháp khác nhằm bảo tồn tăng trưởng quỹ phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết Nguồn thu BHYT tự nguyện hạch toán riêng sử dụng để chi cho nội dung sau: - chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định - chi cho đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện - chi quản lý thường xuyên quan BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế - Tài qui định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế - Tài ban hành quy chế quản lý tài Bảo hiểm y tế Việt Nam 2.6.Quyền trách nhiệm bên tham gia BHYT 2.6.1 Đối với người tham gia BHYT a Quyền lợi Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT bảo đảm quỳên lợi sau: - đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định 17 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - chọn sở KCB ban đầu thuận lợi nơi cư trú nơi công tác theo hướng dân quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ KCB - thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối q - tốn viện phí theo chế độ BHYT sinh thứ thứ hai - yêu cầu quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định Điều lệ BHYT - khiếu nại với quan nhà nước có thẩm quyền người sử dụng lao động, quan BHYT , sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi họ không đảm bảo b Trách nhiệm Khi tham gia BHYT người tham gia phải có trách nhiệm sau: - đóng BHYT đầy đủ thời hạn - xuất trình thẻ BHYT đến KCB - bảo quản không cho người khác mượn thẻ BHYT 2.6.2 Đối với quan, đơn vị người sử dụng lao động a Quyền lợi - từ chối thực yêu cầu quan BHYT sở KCB không với quy định Điều lệ BHYT - khiếu nại với quan Nhà nước có thẩm quyền quan BHYT sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT Trong thời gian khiếu nại phải thực trách nhiệm đóng BHYT theo qui định Điều lệ BHYT b Trách nhiệm - đóng BHYT theo qui định Điều lệ BHYT 18 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - cung cấp cho quan BHYT tài liệu lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng thực chế độ BHYT - chấp hành kiểm tra, tra thực chế độ BHYT quan Nhà nước có thẩm quyền 2.6.3.Đối với quan BHYT a Quyền lợi - yêu cầu quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng thực chế độ BHYT, cung cấp tài liệu liên quan đến việc đóng thực chế độ BHYT - tổ chức đại lý phát hành thẻ - ký hợp đồng với sở KCB hợp pháp để KCB cho người BHYT - yêu cầu sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT - từ chối tốn chi phí KCB khơng qui định Điều lệ BHYT không với điều khoản ghi hợp đồng ký quan BHYT với sở KCB - thu giữ chứng từ thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho quan điều tra xử lý theo qui định pháp luật - kiến nghị với quan có thẩm quyền xử lý đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT b.Trách nhiệm - thu tiền BHYT, cấp thẻ hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT 19 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - cung cấp thông tin sở KCB hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký - quản lý quỹ, tốn chi phí BHYT qui định kịp thời - kiểm tra, giám định việc thực chế độ BHYT - tổ chức thông tin, tuyên truyền BHYT - giải khiếu nại thực chế độ BHYT thuộc thẩm quyền 2.6.4 Đối với sở KCB a.Quyền lợi - yêu cầu quan BHYT tạm ứng kinh phí tốn chi phí KCB theo qui định Điều lệ BHYT theo hợp đồng KCB ký kết - KCB cung cấp dịch vụ y tế theo nguyên tắc chuyên môn - yêu cầu quan BHYT cung cấp số liệu thẻ BHYT đăng ký sở KCB - từ chối thực yêu cầu qui định Điều lệ BHYT hợp đồng ký với quan BHYT - khiếu kiện với quan có thẩm quyền quan BHYT vi phạm hợp đồng KCB BHYT b.Trách nhiệm - thực hợp đồng KCB BHYT - thực việc chép cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người BHYT, làm sở toán giải tranh chấp BHYT 20 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế - tạo điều kiện thuận lợi cho cán quan BHYT thường trực sở nhằm thực công tác tuyên truyền, giải thích BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi giải khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT - kiểm tra thẻ BHYT, phát thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam trường hợp vi phạm lạm dụng chế độ BHYT 2.7 Tổ chức, quản lý BHYT Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam thành lập sở thống hệ thống quan BHYT từ Trung ương đến địa phương BHYT ngành để quản lý thực sách BHYT Tuy nhiên để phù hợp với thực tế thực cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam Vì vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan tổ chức quản lý BHYT Mọi Điều lệ thực theo Nghị định 58 có văn sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo phần cho phù hợp trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan nghiệp trực thuộc Chính phủ cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương 21 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan nghiệp có chức thực sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định pháp luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH chế độ thực chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện III Nội dung BHYT HS - SV Việt Nam 1.Đối tượng tham gia BHYT HS-SV loại hình BHYT tự nguyện có đối tượng tham gia tất học sinh từ bậc tiểu học trở lên theo học trường quốc lập, bán công, dân lập, trung tâm giáo dục thường xuyên trừ trường hợp thuộc đối tượng sách ưu đãi xã hội Nhà nước Nhà nước cấp thẻ BHYT BHYT HS-SV triển khai theo Thông tư 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 19/9/1994 sửa đổi bổ sung Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 18/7/1998 Theo Thông tư BHYT HS-SV có nội dung chăm sóc sức khoẻ học sinh - sinh viên trường học KCB ốm đau, tai nạn, trợ cấp mai táng trường hợp tử vong Phạm vi BHYT HS-SV Theo Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT học sinh - sinh viên có thẻ BHYT được: a.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu: 22 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - học sinh quản lý sức khoẻ hướng dẫn để phòng chống bệnh học đường, cụ thể: + giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh mơi trường + phịng chống dịch bệnh + biện pháp phòng, chữa số bệnh triệu chứng thông thường như: ỉa chảy, đau bụng, đau mắt, đau đầu + phòng chống bệnh cong vẹo cột sống + vệ sinh miệng, bảo vệ thị lực ( tránh cận thị) + phòng chống bệnh xã hội, tệ nạn xã hội ( ma tuý, HIV – AIDS …) + phịng chống tai nạn giao thơng, tai nạn lao động + khám sức khoẻ định kỳ vào thời điểm: đầu năm lớp 1, cuối cấp học phổ thơng đầu khố học trường đại học, chuyên nghiệp - thực sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất - đảm bảo vệ sinh ăn uống trường cho học sinh - sinh viên - vệ sinh học đường: gồm hoạt động cụ thể sau: + giáo dục sức khoẻ ( môn học nhà trường) + tuyên truyền chăm sóc bảo vệ sức khoẻ + đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh học đường: ánh sáng, nước uống, nước rửa hợp vệ sinh phong trào xây dựng trường xanh - - đẹp vệ sinh an toàn thực phẩm 23 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - quản lý chăm sóc sức khoẻ học sinh trường học giúp học sinh xử lý kịp thời bệnh tật đồng thời để nhà trường tổ chức thực học tập, lao động, rèn luyện thân thể phù hợp với sức khoẻ, mặt khác việc quản lý sức khoẻ học sinh tốt tạo điều kiện, sở để nhà quản lý vĩ mơ hoạch định sách quốc gia b Khám, chữa bệnh - khám, chữa bệnh sở KCB ( gọi chung bệnh viện) đăng ký phiếu KCB bảo hiểm y tế Trong trường hợp cấp cứu KCB bệnh viện - KCB ngoại trú ( trường hợp cấp cứu tai nạn chưa phải nằm viện) chi trả chi phí dịch vụ y tế tiền công khám, xét nghiệm, X quang, riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc - Học sinh - sinh viên hưởng chi phí điều trị nội trú sở KCB gồm nội dung sau: + khám bệnh, chẩn đoán điều trị + xét nghiệm, chiếu chụp X – quang, thăm dò chức + thuôc danh mục theo qui định Bộ Y tế + máu, dịch truyền + thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh c Trường hợp ốm đau, tai nạn ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong trợ cấp tiền mai táng phí Phí quỹ BHYT HS-SV 24 ... thường xuyên quan BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế - Tài qui định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế - Tài ban... thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam trường hợp vi phạm lạm dụng chế độ BHYT 2. 7 Tổ chức, quản lý BHYT Trước năm 20 02, Bảo hiểm y tế Việt Nam thành lập sở thống hệ thống quan BHYT từ Trung ương... Quyết định số 20 /20 02/ Q? ?- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam Vì v? ?y, Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan tổ chức quản lý BHYT Mọi Điều lệ thực theo Nghị định 58 có