Liệu pháp hỗ trợ gan Liệu pháp hỗ trợ gan (gan nhân tạo) (gan nhân tạo) MARS MARS TS.BS Đỗ Quốc Huy TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Nhân Dân 115 Suy gan cấp Suy gan cấp  Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm:  có 2000 cas bị suy gan cấp, có 2000 cas bị suy gan cấp,  có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và  >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan  Cấp cứu có tỷ lệ tử vong rất cao:  T T ừ 50 ừ 50 – – 90 90 %. %.  Do Do nhiều biến chứng nặng nhiều biến chứng nặng : :  B B ệnh não do gan, ệnh não do gan,  S S uy thận, uy thận,  S S uy hô hấp, uy hô hấp,  T T rụy tim mạch. rụy tim mạch. Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống  Lá gan, cơ quan lớn nhất trong cơ thể - không thể sống mà không có nó:  Biến đổi thức ăn thành những Biến đổi thức ăn thành những chất cần thiết cho sự sống và chất cần thiết cho sự sống và phát triển. phát triển.  Sản xuất ra nhiều chất quan trọng Sản xuất ra nhiều chất quan trọng sử dụng cho cơ thể. sử dụng cho cơ thể.  Chuyển hoá các thuốc được hấp Chuyển hoá các thuốc được hấp thụ từ đường tiêu hoá thành dạng thụ từ đường tiêu hoá thành dạng cơ thể có thể dùng được, và cơ thể có thể dùng được, và  Giải độc và bài tiết các chất độc Giải độc và bài tiết các chất độc trong cơ thể. trong cơ thể. Suy gan cấp và HSTC Suy gan cấp và HSTC  HSTC: sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để  T T ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ quan trong ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ quan trong cơ thể. cơ thể.  C C hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng thay cơ quan đã bị suy chức năng . .  Nhưng cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc  Suy gan cấp → lượng độc chất trong máu ↑↑ Suy gan cấp - c Suy gan cấp - c ác vấn đề lâm sàng chính ác vấn đề lâm sàng chính  Hôn mê / bệnh lý não do gan  Tăng áp lực nội sọ (phù não)  Rối loạn huyết động→ suy thận (h/c gan - thận)  Suy hô hấp (hội chứng gan - phổi)  ↓tổng hợp albumin (RL đông máu →xuất huyết)  Tăng bilirubin máu. MARS là gì vậy? Mục đích? MARS là gì vậy? Mục đích?  Liệu pháp MARS được J Stange và S. Mitzner (ĐH Rostock, Germany) phát hiện 1990.  “Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử” dùng để:  Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn  Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein.  Làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Các tên gọi khác nhau Các tên gọi khác nhau  Liệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy)  Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử M M = = Molecuar Molecuar A A = Adsorbents = Adsorbents R R = Recirculating = Recirculating S S = = System System  Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis).  Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS) Nguyên lý làm việc của MARS Nguyên lý làm việc của MARS ® ®  Máu của BN qua một catheter hai nòng  Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc MARS MARS  M M à à ng l ng l ọ ọ c c đặ đặ c bi c bi ệ ệ t g t g ồ ồ m m những sợi những sợi r r ỗ ỗ ng ng cho phép các chất độc di cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin. chuyển từ máu vào dịch lọc albumin.  Albumin tiếp tục được:  Thẩm tách qua filter l Thẩm tách qua filter lọc bỏ các chất tan trong nước  Hấp phụ Hấp phụ chất có W thấp, không phân cực (acids béo) chất có W thấp, không phân cực (acids béo)  Trao đổi Trao đổi lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin) lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)  Được tái sinh Được tái sinh để t để t iếp tục iếp tục m m ộ ộ t chu k t chu k ỳ ỳ l l ọ ọ c c độc chất độc chất mới mới Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác  Vừa lọc được các chất W nhỏ - trung bình hoà tan trong nước và cả chất gắn với albumin  Máu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ.  Albumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc  Dịch lọc Albumin được tái sinh→ tiết kiệm Qua một catheter Qua một catheter hai n hai n ò ò ng ng Cửa lấy Cửa lấy máu ra (đỏ) máu ra (đỏ) Cửa đưa Cửa đưa máu trở về máu trở về (xanh) (xanh) [...]... circuit Blood Dialysate circulation circuit MARS FLUX Dialysor diaMARS® IE250 Adsorber (Ion exchanger) Dialysate circuit diaFLUX Dialysor diaMARS® AC250 Adsorber (charcoal) Mục đích – chỉ định – chống chỉ định trong suy gan cấp và mạn 1 Mất bù cấp của bệnh gan mạn (Acute on Chronic Liver Failure - AoCLF) 2 Suy gan cấp (Acute Liver Failure - ALF) Mục đích của MARS trong AoCLF  Phục hồi tình trạng bù trừ... tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng…)  Ngun nhân mạch máu (H/C Budd Chiari)  Tưới máu gan khơng đầy đủ (sau PT, chèn ép)  Ng/ nhân khác (Reye’s syndrome etc.) Mục đích của MARS trong ALF  Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan  Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan Chỉ định MARS trong ALF  Bệnh Não – Gan ≥ grade II  Tăng áp nội sọ (Intracranial pressure)  Ứ mật trong... cách tạo điều kiện tái sinh gan  Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan  Cải thiện tình trạng trước và sau mổ ghép Gan Chỉ định MARS trong AoCLF  Bilirubin >15 mg/dl (255 μmol/l), khơng cải thiện dù đã điều trị nâng đỡ chuẩn  Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận  Bệnh Não – Gan ≥ grade II * Chỉ định này đã được chứng minh bằng các Ng/cứu tên tuổi Can thiệp sớm với MARS có thể tránh được:  tình... (l/min) (khơng/có suy thận) Cách qng 150 - 250 150 - 250 0,3 – 0,5/0,5 –1 Liên tục 100 - 150 100 - 150 1–2 Tiêu chuẩn ngưng liệu pháp MARS  MAP < 40 mmHg q 10 phút  Đơng màng  TMP > 600 mmHg (transmembranal pressure)  Dò máu trong quả lọc MARS  Xuất hiện DIC (Disseminated intravasal coagulation)  Chảy máu tiến triển Chống đơng trong lọc máu  Chỉ có khoảng 40% BN gan cần chống đơng  Duy trì ACT (activated...Ngun lý làm việc của MARS Màng lọc đặc biệt Các sợi rỗng Cấu trúc cắt ngang Cấu trúc cắt dọc Dòng máu Màng lọc MARS Albumin chất „vận chuyển cấp cứu“ Các vị trí gắn kết Dòng chảy của dịch trong MARS Huyết tương albumin mang độc chất albumin Chất độc vị trí gắn kết tại màng Albumin thẩm tách Stange J, Mitzner S Int J Artif Organs 1996 Nov;19(11):67 7-9 1 Vận chuyển phân tử trong lọc máu  Thẩm tách... theo dõi liên tục vì gan sẽ hồi phục trong q trình điều trị  Với heparin:  Dùng phụ thuộc vào ACT (activated clotting time)  Priming phần vòng máu MARS với 10,000 IU heparin  Đo và theo dõi ACT trước và trong khi chạy (30p/l)  Giữ ACT trong khoảng 160 - 180 Đánh giá  Huyết động (30 phút/lần khi tiến hành);  ACT nếu dùng Heparin (30p/l)  Tình trạng tâm thần kinh – H/C não gan (giờ/ngày)  Cải... pressure)  Ứ mật trong gan tiến triển  VG thiếu máu cấp có bilirubin >8mg/dL (100 μmol/L)  Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận  ALF do ngộ độc Paracetamol  Bệnh Wilson tối cấp *Chỉ định này đã được chứng minh bằng các Ng/cứu tên tuổi Can thiệp sớm với MARS có thể tránh được:  tình hình xấu thêm,  gia tăng ích lợi cho BN và  giảm thiểu điều trị cần thiết! Chống chỉ định MARS trong ALF  HA q thấp... dẫn đến ho c duy trì những đợt chảy máu) Những u cầu về kỹ thuật  Monitor MARS + bộ kit MARS  Máy CRRT hay IHD tương thích  Monitor về huyết động  Catheter hai đến ba nòng đặt vào TMTT  Theo dõi ACT (Activated clotting time) (heparin)  Những u cầu thêm:  600 ml of 20% ho c 500 ml of 25% human albumin – nếu có thể (vòng albumin MARS)  Dung dịch priming  10,000IU heparin để priming màng MARS ... người Chất độc tan trong nước Siêu lọc (khơng chọn lọc) Chất độc gắn với protein Thẩm tách Thẩm tách Albumin Cân bằng các chất hòa tan trong nước Cân bằng các chất gắn kết protein Liệu pháp MARS Thay huyết tương (khơng chọn lọc) Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan Blood Dialysate circulation circuit MARS FLUX Dialysor Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan Albumin circuit... xấu thêm,  gia tăng ích lợi cho BN và  giảm thiểu điều trị cần thiết! Chống chỉ định MARS trong AoCLF  HA q thấp (MAP dẫn đến ho c duy trì những đợt chảy máu) Ngun nhân suy gan cấp  Viêm Gan do Virut (HAV, HBV, HEV…) . Liệu pháp hỗ trợ gan Liệu pháp hỗ trợ gan (gan nhân tạo) (gan nhân tạo) MARS MARS TS.BS Đỗ Quốc Huy TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện. não do gan, ệnh não do gan,  S S uy thận, uy thận,  S S uy hô hấp, uy hô hấp,  T T rụy tim mạch. rụy tim mạch. Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống  Lá. dùng để:  Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp ho c mạn Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp ho c mạn  Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất