GÂY TÊ THÂN THẦN KINH CỦA CHI DƯỚI 1. Giải phẫu đám rối thắt lưng và đám rối cùng 1.1. Đám rối thắt lưng Tạo nên bởi 4 đôi thần kinh thắt lưng đầu tiên. - L1 tạo ra dây thần kinh bụng sinh dục. - L2 tạo ra dây thần kinh đùi bì và sinh dục đùi rồi chia ra các nhánh trước và sau. - L3 và L4 mỗi rễ chia thành các nhánh trước và sau. - Các nhánh trước của L2, L3 và L4 tạo dây thần kinh bịt - Các nhánh sau của L2, L3 và L4 tạo dây thần kinh chậu. 1.2. Đám rối cùng Tạo nên từ các nhánh trước của L5 và S1. 1.3. Vùng chi phối của đám rối thắt lưng - Các nhánh bên của đám rối thắt lưng chi phối cơ đái chậu và hố thắt lưng. - Các dây bụng sinh dục chi phối thành cơ bụng và cơ quan sinh dục ngoài, mông và phần da trên trong của đùi. - Dây đùi bì chi phối vùng ngoài của mông và đùi. - Dây chậu – sinh dục chi phối tam giác Scarpa. - Dây thần kinh bịt chi phối vùng trước trong của đùi, gối, vùng cẳng chân và cho tới vùng mặt trong của bàn chân. Nó còn chi phối mặt trước trong của đùi. 1.4. Vùng chi phối đám rối cùng: - Các nhánh bên của đám rối cùng và thần kinh hông nhỏ chi phối mặt dưới của mông, mặt sau của đùi và cẳng chân, nó chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi. - Dây thần kinh hông tạo nên bởi các nhánh bên tham gia chi phối vùng sau của đùi. - Dây thần kinh hông khoeo ngoài chi phối mặt trước ngoài của cẳng chân và mu chân cũng như vùng trước ngoài của cẳng chân và bàn chân. - Dây thần kinh hông khoeo trong chi phối mặt sau của cẳng chân, mặt ngoài của gót chân, mặt mu của các ngón chân cũng như vùng sau của cẳng chân và vùng gan chân. 2. Nguyên tắc của gây tê thần kinh chi dưới Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh của các vùng dây thần kinh khác nhau xuất phát từ đám rối thắt lưng và đám rối cùng, là một sự biến đổi của gây tê tuỷ sống và tê ngoài màng cứng. Nguyên tắc của kỹ thuật này giống hệt với nguyên tắc mô tả trong tê thân thần kinh của chi trên. Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi dưới nhiều hơn. - Thông thường để gây tê một vùng phải gây tê hai hoặc nhiều thân thần kinh. - Các dây thần kinh của chi dưới (kích thước lớn hơn) lại nằm trong các khoang giải phẫu rộng hơn nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn. Có nghĩa là bắt buộc phải có tiêu chuẩn chính xác về thể tích thuốc, tổng liều lượng thuốc tê và nguy cơ ngộ độc. Cũng giống như chi trên, gây tê một dây thần kinh phải tiến hành dựa trên các hiểu biết về mốc giải phẫu. Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết trong gây tê thần kinh. Rất nhiều tổn thương thần kinh do thầy thuốc gây nên do áp dụng tìm dị cảm bắt buộc. Do vậy, cần tôn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet khi có dị cảm hoặc nếu tiêm thuốc tê vào lại gây đau. Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm được dây thần kinh chính xác mà giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Trong trường hợp không có máy kích thích thần kinh, dùng các kim có vát dài. Cũng vì lý do đó người ta không dùng kim có đường kính quá lớn. 3. Người ta có thể sử dụng thuốc tê nào? Vì lý do tác dụng độc với tim của bupivacain, nên tốt nhất là tránh dùng thuốc này. Tuy nhiên nó được chỉ định khi chống chỉ định dùng adrenalin và khi thời gian mổ dài hơn thời gian tác dụng của thuốc lidocain đơn thuần (khoảng 1 giờ). Do vậy người ta sử dụng lidocain đậm độ tối đa là 0,5%. Trong đại đa số các trường hợp, người ta sử dụng lidocain với đậm độ 1-2% có trộn adrenalin (adrenalin kéo dài ít nhất là 50% tác dụng, hoặc có thể gấp 3 lần). Tuy nhiên, adrenalin bị chống chỉ định khi dùng tiêm dưói da hoặc chỗ tiêm thuốc nằm gần một động mạch có kích thước bé (thí dụ như động mạch chày sau) đặc biệt là khi nó chi phối cho một vùng có bệnh của động mạch. Để gây tê tĩnh mạch, người ta sử dụng rộng rãi lidocain 0,5% không có adrenalin. 4.Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở háng (Tê 3 trong 1) a. Giải phẫu: Dây thần kinh chậu chạy vào một hõm tạo nên bởi cơ thắt lưng ở phía trong, cơ chậu ở phía ngoài. Nó chạy cùng động mạch đùi chui qua cung đùi, động mạch đùi chạy ở phía trong của dây thần kinh. Chúng được bao phủ bởi lớp cân nông. b. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi xoay ra ngoài. c. Vật liệu: kim số 22G dài 5-10cm. d. Kỹ thuật: Điểm chọc cách cung đùi 1-2cm và khoảng 1cm phía ngoài của động mạch đùi mà ta lấy làm mốc. Kim chọc theo hướng cung đùi. Tuy nhiên, khi chọc qua cân nông cũng có cảm giác mất sức cản và đầu của kim đã nằm trong khoang mạch thần kinh. Nhưng thông thường người ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm. Tiêm 10ml cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu. Tiêm 20-30ml dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép ở phía dưới cho phép bơm thuốc đẩy lên cao và gây tê cả đám rối thắt lưng. Đó là gây tê “3 trong 1” (dây thần kinh chậu, đùi bì và thần kinh bịt). 5. Gây tê thần kinh đùi bì ở mức cánh chậu a. Giải phẫu: Ở mức này dây thần kinh đùi bì chạy ra khỏi khung chậu và chạy trên cơ chậu, phía dưới cung đùi nằm ngay bên trong và dưới gai chậu trước trên. b. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa c. Vật liệu: kim số 22G dài 5-10cm. d. Kỹ thuật: Lấy mốc là gai chậu trước trên và cung đùi. Điểm chọc nằm trong khoảng từ 1- 2cm dưới và trong gai chậu. Chọc qua cân đùi cũng có cảm giác mất sức cản. Sau đó hướng kim về phía gai chậu cho tới khi chạm xương. Gây tê dây đùi bì tiến hành bằng cách vừa rút kim ra vừa bơm thuốc tê liên tục. Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin). 6. Gây tê dây thần kinh bịt ở rãnh dưới mu a. Giải phẫu: ở mức này nó chạy trên bao cân của cơ bịt trong để chạy vào rãnh dưới mu cùng với các mạch máu bịt. b. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa c. Vật liệu: kim 22G dài 10cm. d. Kỹ thuật: Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1-2cm dưới và ngoài của gai mu. Kim chọc vuông góc với da, cho tới khi chạm xương với mảnh vuông của mu. Sau đó lại hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau ít nhất là 1cm, khi đó đầu mũi kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu. Khi đó tiêm ít nhất là 10ml thuốc tê. 7. Gây tê dây thần kinh hông ở mông Gây tê thần kinh hông bằng đường này rất tinh tế. Thực ra dây thần kinh nằm ở rất sâu, còn các mốc gây tê thì nằm ở rất nông. Đã có rất nhiều kỹ thuật gây tê được mô tả. a.Giải phẫu: ở mức này dây thần kinh chạy ra khỏi khuyết nông lớn, dưới cơ tháp và che phủ bởi cơ mông lớn. Do vậy nó nằm trên gai của ụ ngồi giữa mẫu chuyển lớn và lồi của ụ ngồi. Các liên quan trực tiếp của thần kinh hông với động mạch ngồi, mũ sau và mông làm cho kỹ thuật gây tê có nguy cơ. b. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng về bên đối diện với bên định mổ, đùi ở bên trên hơi gấp. c. Vật liệu: kim số 22G dài từ 10-15cm. d. Mốc: các thành phần giải phẫu làm mốc là: +Mấu chuyển lớn +Gai chậu trên sau +Khe cùng cụt. Từ đó ta vẽ hai đường mốc: +Đường “chậu - mấu chuyển” giữa mấu chuyển và gai chậu sau trên. +Đường “mấu chuyển – khe cùng cụt” giữa mấu chuyển và khe cùng cụt. e. Kỹ thuật: nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim. Các kỹ thuật khác nhau mô tả như sau: - Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với đường ấy. Điểm chọc nằm ở đường vuông góc này cách điểm giữa 3cm. - Chia đường chậu - mấu chuyển thành 3 phần đều nhau, từ đường giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa. Kẻ một đường vuông góc với đường này, điểm chọc kim là ở 1cm dưới điểm vuông góc ấy. - Điểm chọc nằm ở giữa đường mấu chuyển – khe cùng cụt. - Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với đường này. Đường vuông góc này cắt đường mấu chuyển – khe cùng cụt, giao điểm này là điểm chọc kim. Dùng kim ngắn nhất là 10cm, chọc từ các điểm chọc kim xác định theo một trong các kỹ thuật trên. Chọc kim vuông góc với da cho tới khi có cảm giác dị cảm hoặc gặp xương (ụ ngồi). Lúc đó, có tác giả lại hướng kim vào phía trong để tìm dây thần kinh hông ở lỗ khuyết nông lớn. Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm. Cần 20ml thuốc tê đủ để gây tê đường thần kinh hông. 8. Gây tê thần kinh hông theo đường phía trước - Giải phẫu: dây thần kinh hông to nằm ở giữa mấu chuyển lớn và lồi của ụ ngồi, nằm trong khe sau của mấu chuyển nhỏ. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Vật liệu: kim số 22G dài 15cm. - Kỹ thuật: dùng một bút mực vẽ một đường cung đùi từ gai chậu trước trên xuống gai mu. Từ mấu chuyển lớn vẽ một đường lớn nối các mấu chuyển ở phía trước đường này chạy song song với cung đùi. Từ điểm nối 1/3 giữa với 1/3 trong của cung đùi, kẻ một đường vuông góc với cung đùi và đường này cắt đường nối giữa các mấu chuyển là điểm chọc kim. Chọc kim vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương. Sau đó hướng lại kim vào trong và khoảng 5cm ra phía sau, kim sẽ nằm trong khoang mạch thần kinh. Cần tiêm từ 15-30ml thuốc tê. 9. Gây tê thần kinh hông ở tư thế phụ khoa - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chi dưới gấp, đùi gấp vào bụng 90°, cẳng chân gấp 90°. - Vật liệu: kim 22G dài 15cm. - Kỹ thuật: lấy mốc là lồi củ của ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Dùng bút vẽ một đường nối giữa hai mốc trên. Điểm chọc nằm ở giữa đường nối này. Từ điểm này dùng một kim dài 15cm chọc vuông góc với mặt da, chọc sâu vào tới khi có dị cảm. Trong trường hợp không có dị cảm, dùng kim dò theo mặt phẳng ngang cho tới khi gây dị cảm. Bơm 20ml thuốc tê đủ gây tê. 10. Gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hõm khoeo - Giải phẫu: hõm khoeo là một hình vuông giới hạn ở phía trên bởi cơ bán màng và cơ nhị đầu và ở dưới bởi các cơ sinh đôi. Ở mức này dây thần kinh chạy ngay ở bề mặt ngang sau lớp cân cơ và nằm ngay bên ngoài của động mạch. - Tư thế bệnh nhân: nằm sấp hoặc nằm nghiêng, chỉ cần gây tê để lên trên. - Kỹ thuật: lấy mốc là động mạch khoeo ở ngay giữa hõm khoeo. Kim 10cm chọc vuông góc với mặt da và ngay bên ngoài động mạch. Kim đi qua lớp cân nông có cảm giác sựt rồi mất sức cản. Đa số trường hợp thế là đủ, cũng có thể tìm dị cảm. Cần 15ml thuốc tê đủ gây tê. 11. Gây tê dây thần kinh khoeo ngoài ở cổ xương mác - Giải phẫu: ở vùng gối dây thần kinh khoeo ngoài chạy ở sau đầu của xương mác, bao quanh cổ phẫu thuật của xương mác để chạy ra phía trước cẳng chân. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, chân cần gây tê đặt ở trên. - Vật liệu: kim 22G dài 5cm [...]... 5ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 16 Gây tê thần kinh cơ bì ở cổ chân - Giải phẫu: là một nhánh của dây thần kinh khoeo ngoài Ở cổ chân nó nằm dưới da trước mắt cá ngoài - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Vật liệu: kim 22G dài 3-5cm - Kỹ thuật gây tê dây thần kinh này bằng cách tiêm dưới da cả một vùng ở cổ chân giữa hai mắt cá Cần 5-10ml thuốc tê là đủ (tránh dùng adrenalin) 17 Gây tê dây thần kinh hiển... mạch hiển trong ngay dưới khớp gối, ở mặt trong của cẳng chân nhờ dùng garô để làm tĩnh mạch nổi rõ Tiến hành gây tê nhờ tiêm xung quanh tĩnh mạch ở dưới da ít nhất là 10ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 13 Gây tê dây thần kinh chày sau ở cổ chân - Giải phẫu: ở mức này dây thần kinh chày sau nằm ở giữa, phía sau ngoài là gân Achille, phía trước trong là động mạch chày sau, dây thần kinh gần như nằm sát... vào trong theo bờ trong của xương chày Cần 5ml thuốc tê là đủ (chống chỉ định tuyệt đối dùng adrenalin) Chú ý: rễ gót có thể tách ra ở trên rất cao, chạy ra sau bao bọc lấy gân Achille Có thể gây tê bằng hướng kim về phía gân Achille và tiêm vào bờ trong của gân Achille 14 Gây tê dây thần kinh hiển ngoài ở gót - Giải phẫu: đó là một nhánh của dây hông khoeo ngoài Ở gót nó chạy dưới da, bao bọc quanh... mác và cổ xương mác nằm ngay ở dưới Chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng vào cổ phẫu thuật Thường gây dị cảm, nếu không có dị cảm thì chọc kim cho tới khi gặp xương Bơm 5ml thuốc tê đủ gây tê 12 Gây tê dây thần kinh hiển trong ở đầu gối - Giải phẫu: ở mức này dây thần kinh hiển trong bao quanh tĩnh mạch hiển trong và nằm ở dưới da - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chi dưới xoay ra ngoài, cẳng chân hơi... của dây thần kinh đùi Ở cổ chân, dây thần kinh hiển trong chạy ở dưới da cùng với tĩnh mạch hiển trong, nó nằm ở trước mắt cá trong - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Vật liệu: kim dài 22G dài 3-5cm -Kỹ thuật: lấy mốc là tĩnh mạch hiển trong nằm ở trước mắt cá trong nhờ một garô Gây tê dây thần kinh tiến hành bằng tiêm dưới da xung quanh tĩnh mạch ít nhất là 3ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin) 18 Gây tê. .. các dây thần kinh kẽ ngón - Giải phẫu: mỗi ngón chân được chi phối bởi các dây thần kinh bên của gan chân và mu chân nằm ở tổ chức bào dưới da, đi kèm với các mạch máu tận (có nghĩa là có nguy cơ gây thiếu máu do chèn ép) - Vật liệu: kim 22G dài 3cm - Kỹ thuật: ngón cần gây tê tách riêng so với các ngón khác Chọc kim ở gốc ngón, ở vùng mu chân vuông góc với mặt da cho tới khi chạm vào lớp da của gan... chân Từ đó vừa bơm thuốc tê vừa rút dần kim ra, tiêm mỗi bên khoảng 1ml mỗi bên ngón chân (chống chỉ định tuyệt đối dùng adrenalin) 19 Các biến chứng của gây tê – cách xử trí Các biến chứng của gây tê thường gặp trong các trường hợp - Dùng quá liều thuốc tê - Phản ứng nhậy cảm với thuốc tê - Tiêm thuốc vào mạch máu Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: - Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận... là gân Achille Nó phân bố cho bờ ngoài của bàn chân và ngón chân út - Tư thế bệnh nhân: tốt nhất là nằm sấp, nhưng trước tiên nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng về bên đối diện với bên mổ - Vật liệu: kim số 22G, dài 3-5cm - Kỹ thuật: chọc kim ở mức mắt cá ngoài Tiến hành tiêm dưới da cả vùng từ mắt cá ngoài tới bờ ngoài của gân Achille Cần 5ml là đủ (tránh dùng adrenalin) 15 Gây tê dây thần kinh chày... vào xương chày Dây thần kinh chày sau chia làm hai nhóm rễ: + Rễ gót (chú ý là nhánh này có thể tách ra ở trên rất cao) +Rễ gan chân ngoài - Tư thế bệnh nhân: nằm sấp hoặc nằm nghiêng sang bên mổ - Vật liệu: kim 22G dài 5cm - Kỹ thuật: chọc kim ở mắt cá trong giữa phía ngoài là gân Achille, phía trong là động mạch chày sau và hướng kim ra trước, vuông góc với mộng chày mác Hoặc là gây giật dị cảm thì... Tiêm thuốc vào mạch máu Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: - Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận - Không dùng quá liều thuốc tê - Khi gây tê dưới da cần vừa bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu ra mới tiêm thuốc tê Các biến chứng thường gặp: * Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, buồn bực chân tay có cảm giác kiến bò …thường các biến chứng này tự động hết . tả trong tê thân thần kinh của chi trên. Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi dưới nhiều hơn. - Thông thường để gây tê một vùng phải gây tê hai hoặc nhiều thân thần kinh. -. trong chi phối mặt sau của cẳng chân, mặt ngoài của gót chân, mặt mu của các ngón chân cũng như vùng sau của cẳng chân và vùng gan chân. 2. Nguyên tắc của gây tê thần kinh chi dưới Để gây tê chi. chi dưới, gây tê thân thần kinh của các vùng dây thần kinh khác nhau xuất phát từ đám rối thắt lưng và đám rối cùng, là một sự biến đổi của gây tê tuỷ sống và tê ngoài màng cứng. Nguyên tắc của