VIÊM CẦU THÂN CẤP TÍNH – Phần 2 5.3. Tăng huyết áp (THA): Tăng huyết áp là một triệu chứng lâm sàng thường gặp. Tăng huyết áp là dấu hiệu gián tiếp về tình trạng viêm, phù nề, xuất tiết, tăng sinh tế bào trong cầu thân gây tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống co mạch dẫn đến tăng huyết áp. Tăng huyết áp giao động: ở trẻ em 140/90 mmHg, ở người lớn 160/90 mmHg. Một số trường hợp THA kịch phát và tương đối hằng định kéo dài trong nhiều ngày với huyết áp »180/100 mmHg, bệnh nhân cảm giác đau đầu dữ dội, choáng váng, co giật, hôn mê do phù não dẫn đến tử vong. 5.4. Suy tim: Suy tim thường kèm với THA kịch phát, mặt khác do tăng khối lượng tuần hoàn đột ngột và cũng có thể do bệnh lý cơ tim trong viêm cầu thân cấp tính. Suy tim cấp tính với biểu hiện khó thở, không nằm được và có thể dẫn đến phù phổi: bệnh nhân khó thở dữ dội, toát mồi hôi, thở nhanh và nông; co rút hố trên ức, hố trên đòn, co rút khoang gian sườn; ho và khạc ra bọt màu hồng; nghe phổi có nhiều ran ẩm, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm. Nếu không được cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong. Hiện nay, tình trạng THA dẫn đến co giật, hôn mê, suy tim cấp tính, phù phổi ngày một ít dần do điều kiện phục vụ y tế tốt hơn và dân trí đã được nâng cao. 5.5. Đái ít (thiểu niệu, vô niệu): Tình trạng thiểu niệu bao giờ cũng có, khối lượng nước tiểu dưới 500ml/ngày, thường gặp trong tuần đầu của bệnh và kéo dài 3-4 ngày; không có tăng urê và creatinin máu hoặc là tăng không đáng kể. Tình trạng thiểu niệu có thể tái phát trở lại trong 2-3 tuần đầu. Một số trường hợp xuất hiện suy thân cấp tính: thiểu niệu, vô niệu kéo dài, tăng urê máu, tăng creatinin máu. Nếu suy thân cấp tái diễn nhiều đợt là một dấu hiệu xấu, nguy cơ có thể dẫn đến viêm cầu thân tiến triển nhanh, viêm cầu thân tăng sinh ngoài mao mạch. 5.6. Một số triệu chứng khác: - Sốt nhẹ 37,5oC - 38,5oC. - Đau tức vùng thân, có thể có cơn đau quặn thân. - Đau bụng, bụng chướng nhẹ, buồn nôn, đi lỏng; không ít trường hợp viêm cầu thân cấp mở đầu bằng cơn đau bụng cấp tính. 5.7. Biến đổi ở nước tiểu: - Nước tiểu màu vàng, số lượng ít. - Protein niệu 0,5-2g/ngày. Lượng protein không nhiều và có thể thải cách hồi nên phải làm protein niệu 24h hoặc xét nghiệm protein niệu vào buổi sáng sau khi ngủ dậy. Thời gian tồn tại của protein có ý nghĩa về tiên lượng của bệnh và là một yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả điều trị. Bệnh được phục hồi khi và chỉ khi protein niệu (-). - Hồng cầu niệu vi thể bao giờ cũng có, có thể kéo dài vài tháng. Trụ hồng cầu là một dấu hiệu đái máu ở nhu mô thân. - Ngoài ra, có thể gặp một số trụ niệu khác như: trụ trong, trụ sáp là dấu hiệu protein niệu. Trụ trong cấu tạo bởi protein chưa thoái hoá hoàn toàn, hoặc được cấu tạo bởi mucoprotein. Trụ sáp được cấu tạo bởi protein đã thoái hoá, kết tủa dưới tác dụng của môi trường toan trong ống thân. 6. Tiến triển và tiên lượng (sơ đồ 3). 6.1. Tiên lượng gần: 6.1.1. Hồi phục hoàn toàn: Tuy lâm sàng biểu hiện trầm trọng nhưng đại bộ phận bệnh nhân hồi phục hoàn toàn: hết các triệu chứng lâm sàng, protein niệu (-); tỷ lệ hồi phục đạt tới 95%. 6.1.2. Tử vong: Hiếm gặp, nguyên nhân tử vong do: - Tăng huyết áp dẫn đến co giật, hôn mê rồi tử vong. - Suy tim cấp tính. - Phù phổi cấp. - Suy thân cấp tính không được cấp cứu kịp thời, tử vong do nhiễm toan chuyển hoá. - Tăng kali máu, ngừng tim đột ngột. 6.1.3. Tiến triển mạn tính: Protein niệu kéo dài trên 6 tháng, bệnh không còn khả năng tự hồi phục, viêm cầu thân cấp tính trở thành viêm cầu thân mạn tính với các hình thái lâm sàng sau: - Viêm cầu thân mạn tính tiềm tàng: protein niệu và hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng. - Viêm cầu thân mạn với biểu hiện: phù, protein niệu, hồng cầu niệu. Tiến triển thành từng đợt kéo dài trong nhiều năm. - Hội chứng thân hư: phù to, protein niệu, giảm protein máu và giảm albumin máu, tăng lipit máu. Hội chứng thân hư không đơn thuần thường kèm theo hồng cầu niệu, thể bệnh thường gặp là viêm cầu thân màng tăng sinh. - Viêm thân tiến triển nhanh hay còn gọi là viêm cầu thân tăng sinh ngoài mao mạch, viêm cầu thân bán cấp, viêm cầu thân ác tính. Bệnh tiến triển liên tục với những đợt suy thân cấp tính, dần dần xuất hiện suy thân mạn tính không hồi phục: tăng urê máu, tăng creatinin máu tuần tiễn, tăng huyết áp, thiếu máu; bệnh nhân tử vong trong vòng 2 năm. 6.2. Tiên lượng xa: Một số VCTC hồi phục hoàn toàn nhưng sau từ 15-30 năm lại xuất hiện suy thân mạn giai đoạn cuối và mở đầu bằng cơn THA kịch phát với biểu hiện đau đầu dữ dội, choáng váng, tai ù, nẩy đom đóm, buồn nôn và nôn. Sau một vài tháng xuất hiện suy thân giai đoạn mất bù, đòi hỏi phải chạy thân nhân tạo. 7. Các thể bệnh. 7.1. Thể tiềm tàng: Triệu chứng duy nhất là protein niệu và hồng cầu niệu. Hầu như không có triệu chứng lâm sàng, không phù, không đái máu, không tăng huyết áp. Bệnh chỉ tình cờ phát hiện được khi kiểm tra sức khoẻ. Thể tiềm tàng rất dễ bỏ qua và có thể là cội nguồn của những suy thân giai đoạn cuối ở lứa tuổi 20-30 mà trong tiền sử không có bệnh cảnh lâm sàng của viêm cầu thân. 7.2. Thể đái ra máu: Đái ra máu đại thể chiếm ưu thế, mỗi ngày đái ra máu đại thể 1- 2 lần và có thể kéo dài trong 7-10 ngày. Phù nhẹ hoặc không phù, không tăng huyết áp hoặc chi tăng giao động không liên tục, protein niệu không nhiều. 7.3. Thể tăng huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng chủ yếu, tăng hằng định kéo dài gây tình trạng đau đầu ở hai bên thái dương và vùng chẩm; huyết áp xấp xỉ trong khoảng 160/90 mmHg; các triệu chứng biểu hiện kín đáo. Những trường hợp tăng huyết áp có tính chất nhất thời ở trẻ em và người trẻ phải nghĩ đến tăng huyết áp do viêm cầu thân cấp tính và cần phải xét nghiệm nước tiểu một cách cẩn thân để tìm protein niệu và hồng cầu niệu vi thể. 7.4. Thể suy thân cấp tính: Biểu hiện bằng đái ra ít, số lượng nước tiểu 200-500 ml/ngày, kéo dài 6 -7 ngày kèm theo tăng urê máu, tăng creatinin máu (urê máu 20 mmol/l, creatinin 250- 500 mmol/l). Nhìn chung thể này khi điều trị dễ hồi phục; hiếm gặp suy thân cấp trầm trọng. 8. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 8.1. Chẩn đoán: Dựa vào tiêu chuẩn sau: - Phù. - Đái ra máu đại thể hoặc vi thể. - Protein niệu (++). - Tăng huyết áp. - Xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn vùng họng hoặc ngoài da, ASLO (+) (ASLO (+) khi >200đv); xảy ra ở trẻ em . Tiêu chuẩn bắt buộc là protein niệu và hồng cầu niệu, kết hợp với dấu hiệu nhiễm liên cầu khuẩn. 8.2. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm cầu thân do IgA: bệnh Berger do Berger mô tả 1968; biểu hiện lâm sàng là viêm cầu thân mạn tính, đái ra máu đại thể có tính chất chu kỳ. - Đợt bột phát của viêm cầu thân mạn tính tiên phát, cũng có thể bột phát sau nhiễm khuẩn nhưng không có mối liên quan chặt chẽ với nhiễm khuẩn, chỉ cần sốt một vài ngày đã xuất hiện bệnh cảnh của viêm cầu thân. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, không tự hồi phục trong vòng 6 tháng. 9. Điều trị. 9.1. Chế độ nghỉ ngơi: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại phòng trong thời gian bệnh tiến triển cho đến lúc protein niệu âm tính. Không làm việc nặng, tránh nhiễm lạnh và tránh bị nhiễm khuẩn thêm (bệnh tái phát với bất kỳ một nhiễm khuẩn nào kể cả nhiễm virut) và không nên tiếp xúc với người nhiễm khuẩn cấp tính có tính lây truyền. Nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, lao động nặng là những yếu tố nguy cơ gây tái phát. 9.2. Kháng sinh: Kháng sinh chống liên cầu khuẩn nhằm mục đích loại nguồn cung cấp kháng nguyên cho sự hình thành phức hợp miễn dịch. Kháng sinh thường dùng là: Penicillin 2.000.000 đv/ngày, tiêm bắp thịt làm 2 lần (thử phản ứng trước khi tiêm). Penixilin vẫn có hiệu quả với liên cầu khuẩn, vừa kinh tế và hiệu quả. Nếu có phản ứng với penicillin thì có thể dùng: Rovamycin 3.000.000 đv/ngày (với trẻ em) và 6.000.000 đv/ngày (với người lớn). Hoặc erythromycin 1g/ngày (đối với trẻ em) và 2g/ngày (đối với người lớn). 9.3. Điều trị phù: Phù nhẹ và thường đáp ứng tốt với lợi tiểu furosemid với liều 40 mg ´ 2-3 viên/ngày, chia làm 2 lần, uống để duy trì lượng nước tiểu trên 1000ml/ngày. Nếu đáp ứng kém hoặc kèm theo tăng huyết áp kịch phát, kèm theo suy tim cấp tính thì nên cho furosemid tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch 1-2 ống/ngày. 9.4. Điều trị tăng huyết áp: - Chỉ cần dùng lợi tiểu furosemid, khi bệnh nhân đa niệu thì có thể tự điều chỉnh huyết áp trở về bình thường 110/70 - 120/80 mmHg. - Nếu huyết áp vẫn tăng, có thể cho kết hợp với các thuốc ức chế bêta hoặc ức chế canxi. Có thể lựa chọn một trong các thuốc sau: . Tenormin 50-100 mg/ngày. . Concor 5 mg/ngày. . Adalat (nifedipin) 10 mg ´ 1-2 v/ngày. . Plendil 5mg ´ 1 v/ngày. . Amlor 5mg ´ 1 v/ngày. Đối với trẻ em, nên dùng 1/2 liều trên hoặc điều chỉnh theo cân nặng. 9.5. Điều trị suy thân cấp: - Lasix 20 mg ´ 1-2 ống, tiêm tĩnh mạch, tăng liều dần cho đến lúc đáp ứng, duy trì nước tiểu trên 1000 ml. -Truyền dung dịch glucose 30% ´ 300-500 ml + 15 đơn vị insulin nhanh, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. - Dung dịch Nabica 1,25% ´ 250 ml, truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. Trong điều trị suy thân cấp, cần phải cân bằng lượng nước ra và lượng nước vào để tránh ngộ độc nước. Nếu bệnh nhân không đi lỏng, không nôn thì số lượng dịch cần truyền bằng số lượng nước tiểu + 500-700 ml. 9.6. Điều trị dự phòng: - Giải quyết các ổ nhiễm khuẩn mạn tính, đặc biệt là những nhiễm khuẩn mạn tính ở vùng họng; cắt Amydal hốc mủ, điều trị viêm tai giữa , giải quyết tình trạng chốc đầu, những nốt nhiễm khuẩn sưng tấy làm mủ ngoài da. [...]...- Dùng kháng sinh: penicillin chậm 1 ,2 triệu đv/ngày Mỗi tháng tiêm bắp thịt một lần, tiêm trong vòng 6 tháng - Không lao động quá mức, tránh nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh; đặc biệt là trong 6 tháng đầu . mạn tính: Protein niệu kéo dài trên 6 tháng, bệnh không còn khả năng tự hồi phục, viêm cầu thân cấp tính trở thành viêm cầu thân mạn tính với các hình thái lâm sàng sau: - Viêm cầu thân mạn tính. tăng sinh ngoài mao mạch, viêm cầu thân bán cấp, viêm cầu thân ác tính. Bệnh tiến triển liên tục với những đợt suy thân cấp tính, dần dần xuất hiện suy thân mạn tính không hồi phục: tăng urê. máu. Hội chứng thân hư không đơn thuần thường kèm theo hồng cầu niệu, thể bệnh thường gặp là viêm cầu thân màng tăng sinh. - Viêm thân tiến triển nhanh hay còn gọi là viêm cầu thân tăng sinh