Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀViêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lý xương khớp với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch của các khớp. VKDT là một bệnh tự miễn dịch 3, diễn biến mạn tính xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp tính. Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, hạn chế vận động dẫn tới hậu quả là dính và biến dạng khớp 2. Việc xác định giai đoạn tiến triển hay mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa rất quan trọng giúp cho thầy thuốc có kế hoạch điều trị chỉ định phương pháp điều trị nhằm kiểm soát kịp thời giai đoạn tiến triển tránh để lại hậu quả tổn thương xương khớp và tàn phế cho người bệnh 1.Từ năm 1983 thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh (Disease Acivity Score DAS) đã được biết đến trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel 9. Đến năm 1990 đã có nhiều nghiên cứu xây dựng công thức toán học để xác định mức độ hoạt động bệnh DAS dựa trên các biến số: thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale VAS) 34.Năm 1995, Hội thấp khớp học Châu Âu (EULAR) và Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đã thành lập và áp dụng công thức xác định mức DAS 28 trong đó sử dụng 28 khớp, thang điểm VAS và tốc độ lắng máu giờ đầu. Tuy nhiên tốc độ lắng máu giờ đầu mặc dù là một chỉ số phản ứng mức độ viêm của bệnh nhưng chỉ số này còn bị ảnh hưởng bởi các yêú tố khác như tuổi, giới, tình trạng thiếu máu hoặc nồng độ protein huyết tương, và thay đổi giá trị của tốc độ máu lắng giờ đầu (TĐLM) thường chậm hơn so với tiến triến lâm sàng của bệnh VKDT 56.Năm 2008 nhiều tác giả trên thế giới đã dần áp dụng nồng độ protein C phản ứng (C reactive protein CRP) trong huyết thanh bệnh nhân VKDT làm biến số thay thế tốc độ lắng máu giờ đầu và đã được ACR công nhận vì CRPlà một trong những yếu tố của pha viêm cấp tính, hơn nữa xác định nồng độ CRP là một trong những xét nghiệm thường xuyên được sử dụng trong thực hành lâm sàng và được làm cấp, cho kết quả nhanh trong khi xét nghiệm TĐLM thì không có ưu điểm này. Mặt khác nồng độ CRP huyết thanh nhạy cảm hơn với những thay đổi ngắn hạn trong giai đoạn tiến triển của bệnh hơn là tốc độ lắng máu 9. Từ đó DAS 28 CRP không những được áp dụng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT mà còn được áp dụng để đánh giá mức độ cải thiện của hoạt đông bệnh trước và sau điều trị VKDT. Rất nhiều kết quả nghiên cứu lâm sàng đặc biệt là các thử nghiệm sử dụng các thuốc sinh học các tác giả đều thấy rằng chỉ số DAS 28 CRP có giá trị và tiện lợi trên thực hành lâm sàng hơn so với DAS 28 TĐLM 36.Tại Việt Nam, một số tác giả như Lê Thị Hải Hà (2006), Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Lê Thị Liễu (2008), Bùi Việt Quý (2009) đã áp dụng DAS 28 TĐLM để xác định mức độ hoạt động bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu nào áp dụng chỉ số DAS 28 CRP vào xác định mức độ hoạt động cũng như theo dõi đáp ứng điều trị bệnh VKDT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng DAS 28 CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu:1. Áp dụng chỉ số DAS 28 CRP vào xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp.2. Bước đầu xác định giá trị chỉ số DAS 28 CRP so với DAS 28 TĐLM và một số chỉ số đánh giá khác theo tiêu chuẩn EULAR 2000.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG DAS 28 - CRP TRONG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG DAS 28 - CRP TRONG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN THỊ MINH HOA HÀ NỘI - 2011 3 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp, khoa Y học cổ truyền - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Thị Minh Hoa phó trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS. Nguyễn Văn Hùng - khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi thực hành lâm sàng hằng ngày trong suốt thời gian học tập và góp ý cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy, cô trong Hội đồng bảo vệ luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. 4 Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin vô cùng biết ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt thành, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2011 BS. Hoàng Trung Dũng 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hoàng Trung Dũng 6 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp Mỹ) BN Bệnh nhân CRP Protein C phản ứng DAS 28 Disease activity score DAS 28-TĐLM DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu DAS 28 - CRP DAS 28 sử dụng protein C phản ứng DMARD'S Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs (Thuốc chống thấp làm thay đổi tình trạng bệnh) Hb Hemoglobin HĐ Hoạt động HT Huyết thanh EULAR European League Agains Rheumatism (Hội thấp khớp học châu âu) TB Trung bình TĐLM Tốc độ lắng máu TGCKBS Thời gian cứng khớp buổi sáng VKDT Viêm khớp dạng thấp 7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 15 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 15 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu 15 1.1.2. Dịch tễ học 15 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 16 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 17 1.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng 20 1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 24 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 24 1.2.1. Nguyên tắc điều trị 24 1.2.2. Chống viêm 25 1.2.3 Giảm đau 26 1.2.4 Nhóm thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm - DMARD’s 26 1.3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH 28 1.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng 28 1.3.2. Số khớp sưng, số khớp đau 28 1.3.3. Xác định mức độ đau theo VAS 28 1.3.4. Chỉ số Ritchie 29 1.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH 30 1.4.1. Vài nét lịch sử chỉ số hoạt động bệnh (DAS) cổ điển 30 1.4.2. Công thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 30 1.4.3. Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 33 1.4.4. Tiêu chí đánh giá chỉ số DAS 28 trong điều trị 36 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DAS 28 - CRP 37 1.5.1. Trên thế giới 37 1.5.2. Tại Việt Nam 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42 U 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 U 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 42 8 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2.3. Số lượng bệnh nhân 43 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 U 2.3.1. Loại hình nghiên cứu 43 2.3.2. Các biến số trong nghiên cứu 43 2.3.3. Phương pháp thu thập biến số 43 2.3.4. Các tiêu chuẩn dung trong nghiên cứu 48 2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 U Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 U 3.1.1. Đặc điểm chung 50 3.1.1.1. Tuổi 50 3.1.1.3. Thời gian mắc bệnh 51 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 52 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 56 3.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 57 3.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 57 3.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 58 3.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO EULAR DỰA VÀO DAS 28 - CRP VÀ DAS 28 - TĐLM 60 3.3.1. Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60 3.3.2. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 61 3.3.3. Mối liên quan CRP và TĐLM 62 3.3.4. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 64 3.4. GIÁ TRỊ DAS 28 - CRP SO SÁNH VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 66 3.4.1. Mối liên quan DAS 28-CRP và DAS 28 - TĐLM với các chỉ số 66 9 3.4.2 Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS và Ritchie 67 Chương 4: BÀN LUẬN 71 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 71 U 4.1.1. Đặc điểm chung 71 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng theo chỉ số đánh giá hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 73 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm theo chỉ số đánh giá hoạt động bệnh ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 77 4.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 78 4.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 78 4.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 79 4.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO EULAR DỰA VÀO DAS 28 - CRP VÀ DAS 28 - TĐLM 80 4.3.1. Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 80 4.3.2. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 81 4.3.3. Mối liên quan CRP và TĐLM 82 4.3.4. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 83 4.4. GIÁ TRỊ CỦA DAS 28 - CRP SO SÁNH VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 83 U 4.4.1. Mối liên quan DAS 28 - TĐLM và DAS 28 - CRP với các chỉ số 83 4.4.2. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS và Ritchie 85 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 51 Bảng 3.2: Thời gian CKBS trung bình 52 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo TGCKBS 53 Bảng 3.4: Số khớp sưng, số khớp đau trung bình 53 Bảng 3.5: Chỉ số Ritchie trung bình 55 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo điểm Ritchie 55 Bảng 3.7: Điểm VAS trung bình 55 Bảng 3.8: Xét nghiệm tốc độ lắng máu 56 Bảng 3.9: Xét nghiệm CRP 57 Bảng 3.10: Chỉ số DAS 28 - CRP trung bình 57 Bảng 3.11: Chỉ số DAS 28 - TĐLM trung bình 58 Bảng 3.12: Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60 Bảng 3.13: Mối liên quan DAS 28 - CRP với tuổi, giới, hemoglobin, protein huyết thanh 66 Bảng 3.14: Mối liên quan DAS 28 - TĐLM với tuổi, giới, hemoglobin, protein huyết thanh 66 [...]... DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động cũng như theo dõi áp ứng điều trị bệnh VKDT Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu áp dụng DAS 28 - CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm 2 mục tiêu: 1 Áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp 2 Bước đầu xác định giá trị chỉ số DAS 28 - CRP so với DAS 28 TĐLM và một số chỉ số đánh... thuốc trên thang nhìn 100 mm CRP protein C phản ứng Gần đây trên thế giới nhiều tác giả cũng đã sử dụng DAS 28 - CRP để đánh giá mức độ hoạt động bệnh của BN VKDT 1.4.4 Tiêu chí đánh giá chỉ số DAS 28 trong điều trị DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 >5,1 Bệnh hoạt động mạnh : ... CRP trong huyết thanh BN VKDT [31] Trong nghiên cứu của ông cho thấy DAS 28 sử dụng CRP đánh giá tốt hơn DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu Năm 2009 Elizabeth và cộng sự cũng chứng minh DAS 28 sử dụng CRP nhạy hơn DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu Công thức DAS 28 có sử dụng CRP ( DAS 28 - CRP) tính như sau: DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0 .28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln (CRP+ 1) + 0.96 Trong. .. DAS 28 sử dụng prootein C phản ứng 36 Mặc dù CRP được biết đến từ rất sớm nhưng đến năm 2008 George Wells và các đồng nghiệp thuộc trường Đaị học Ottawa, Canada mới xây dựng và áp dụng DAS 28 sử dụng CRP để chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [31] Công thức DAS 28 sử dụng CRP được xây dựng dựa trên công thức DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu nhưng thay TĐLM bằng nồng độ CRP. .. đã sử dụng trước đó [53] Đây cũng là những khớp đã được chứng minh thường bị tổn thương trong VKDT 28 khớp trở thành số khớp chuẩn được sử dụng phổ biến trên thế giới để đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT (công thức DAS 28) Hình 1.3: Vị trí 28 khớp trong công thức DAS 28 Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về tính ưu việt của DAS 28 so với DAS cổ điển Smolen và cộng sự đã nghiên cứu trên 735 bệnh. .. giá mức độ hoạt động bệnh (Disease Acivity Score - DAS) đã được biết đến trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel [9] Đến năm 1990 đã có nhiều nghiên cứu xây dựng công thức toán học để xác định mức độ hoạt động bệnh DAS dựa trên các biến số: thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale - VAS) [34] Năm 1995, Hội thấp khớp. .. sử dụng các thuốc sinh học các tác giả đều thấy rằng chỉ số DAS 28 - CRP có giá trị và tiện lợi trên thực hành lâm sàng hơn so với DAS 28 - TĐLM [36] Tại Việt Nam, một số tác giả như Lê Thị Hải Hà (2006), Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Lê Thị Liễu (2008), Bùi Việt Quý (2009) đã áp dụng DAS 28 - TĐLM để xác định mức độ hoạt động bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu nào áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định. .. Biểu đồ 3.8 Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 61 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan CRP và TĐLM ngày đầu tiên 62 Biểu đồ 3.10 Mối liên quan CRP và TĐLM ngày thứ 10 63 Biểu đồ 3.11 Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 1 64 Biểu đồ 3.12 Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM ngày 10 65 Biểu đồ 3.13 Mối liên quan DAS 28 - CRP với TGCKBS... gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sáng trong giai đoạn tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút [65] 1.3.2 Số khớp sưng, số khớp đau Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng Trong giai đoạn tiến triển của bệnh có ít nhất 3 khớp sưng theo tiêu chuẩn EULAR [27], [65] 1.3.3 Xác định mức độ đau theo VAS (thang... nhanh trong khi xét nghiệm TĐLM thì không có ưu điểm này Mặt khác nồng độ CRP huyết thanh nhạy cảm hơn với những thay đổi ngắn hạn trong giai đoạn tiến triển của bệnh hơn là tốc độ lắng máu [9] Từ đó DAS 28 - CRP không những được áp dụng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT mà còn được áp dụng để đánh giá mức độ cải thiện của hoạt đông bệnh trước và sau điều trị VKDT Rất nhiều kết quả nghiên cứu . Nghiên cứu áp dụng DAS 28 - CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm 2 mục tiêu: 1. Áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng. (2009) đã áp dụng DAS 28 - TĐLM để xác định mức độ hoạt động bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu nào áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động cũng như theo dõi áp ứng điều trị bệnh. 3.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 57 3.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 57 3.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 58 3.3. MỨC ĐỘ CẢI