Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀSuy thận mạn là một bệnh mạn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng”. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì vậy nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số lượng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận . thì khi thận suy đều gây triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng. Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh, làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân 16. Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn.Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS ước tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã được điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40%. Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và các nước kém phát triển như ở châu á, châu Phi. Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu và bệnh suy tim. Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim. Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những ưu tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế 45.
Mục lục ĐặT VấN Đề 1 CHƯƠNG 1: TổNG QUAN 3 1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn tính. 3 1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng. 3 1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn tính. 4 1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn. 5 1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn. 5 1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính. 6 1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu. 6 1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn. 7 1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn. 8 1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu. 10 1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. 16 CHƯƠNG 2: Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu 18 2.1. Đối t-ợng nghiên cứu. 18 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán. 18 2.1.2. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu. 19 2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. 20 2.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm. 20 2.2.2. Ph-ơng pháp xử lý số liệu. 22 CHƯƠNG 3: Kết quả nghiên cứu 23 3.1. Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu. 23 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM. 23 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây STM. 24 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới. 25 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 26 3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng. 27 3.2. Kết quả xét nghiệm. 28 3.2.1. Kết quả xét nghiệm huyết học. 28 3.2.2. Các chỉ số huyết học khác. 31 3.2.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu. 33 3.3. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn STM. 36 CHƯƠNG 4: Bàn luận 40 4.1. Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu. 40 4.1.1. Các giai đoạn suy thận mạn. 40 4.1.2. Đặc điểm về giới và tuổi. 41 4.1.3. Một số đặc điểm của STM của đối t-ợng nghiên cứu. 42 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong STM. 45 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu trong STM. 45 4.2.2. Mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM. 45 4.2.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu trong STM 47 4.3. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận. 50 4.3.1. Mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận 50 4.3.2. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân suy thận mạn 52 KếT LUậN 54 KIếN NGHị 56 Tài liệu tham khảo Phụ lục LờI CảM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận đ-ợc sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này, tôi tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học- Truyền máu Tr-ờng Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Thạc sỹ- Bác sỹ Nguyễn Quang Tùng - Tr-ởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ng-ời thầy luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành thực hiện đề tài này. Thạc sỹ-Bác sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó tr-ởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thu thập số liệu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành đề tài này. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ tại khoa Xét nghiệm, tập thể cán bộ khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ng-ời thân yêu trong gia đình và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong mọi mặt trong cuộc sống cũng nh- trên con đ-ờng học tập- nghiên cứu. Hà Nội, tháng 5 năm 2011 Nguyễn Thị Lết LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc. Các số liệu của luận văn đ-ợc lấy trung thực, chính xác và kết quả ch-a đ-ợc công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn đều đ-ợc lấy từ các tài liệu đã đ-ợc công nhận. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, tháng 5 năm 2011 Nguyễn Thị Lết Mẫu thu thập số liệu 1.Hành chính: Họ tên: _______________ Tuổi: ________ Giới: Nam/Nữ Nơi ở: _______________ Ngày vv: ________ Chẩn đoán: _______ 2.Biểu hiện lâm sàng 3.Kết quả xét nghiệm Biểu hiện có Xét nghiệm huyết học Phù Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả Da-NM nhợt RBC (T/L) GR% THA HGB(g/l) LY% Suy tim HCT(l/l) MO% Ngứa MCV(fL) EO% Xuất huyết MCH(pg) BASO% Chuột rút MCHC(g/l) GR(G/L) VTK ngoại vi RDW-SD(fL) LY(G/L) Hôn mê RDW-CV(%) MO(G/L) Mệt mỏi RET(%) EO(G/L) Chán ăn WBC(G/L) BASO(G/L) Buồn nôn-nôn PLT(G/L) PDW(fL) Khó thở Tiêu bản máu đàn (hình thái HC) MPV(fL) Đau ngực Hình dạng TC lớn(%) Đau đầu Màu sắc V KTC(%) Đau thắt l-ng Kích th-ớc Xét nghiệm hóa sinh-miễn dịch máu Urê (mmol/l) Creatinin (mol/l) Acid uric ((mol/l) Sắt huyết thanh ((mol/l) Ferritin (pmol/l) Số thứ tự Mã bệnh án Ch÷ viÕt t¾t BFU-E Burst forming Units- Erythroid BT B×nh th-êng CFU-E Colony forming Units- Erythroid CFU-GEMM Colony forming Units – Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte CKD Chronic kidney disease CRE Creatinin m¸u CRNN Ch-a râ nguyªn nh©n EPO Erythropoietin HC Hång cÇu HCT Hematocrit HGB Hemoglobin ITG International Treatment Guidelines IU International Units MCH Mean Corpuscular Hemoglobin MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration MCV Mean Corpuscular Volume MLCT Mức lọc cầu thận NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NM Niêm mạc RBC Red blood cell RDW-CV Red cell Distribution Width- Coefficient of Variation RDW-SD Red cell Distribution Width- Standard Deviation RET Reticulocyte rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin STM Suy thận mạn TĐN Thận đa nang TM Thiếu máu USRDS United States Renal Data System VCT-ĐTĐ Viêm cầu thận - đái tháo đ-ờng VCTM Viêm cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn 1 ĐặT VấN Đề Suy thận mạn l một bệnh mạn tính, đợc ví nh kẻ giết ngời thầm lặng. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì vậy nó có ảnh h-ởng lớn đến sức khỏe và chất l-ợng cuộc sống của ng-ời bệnh. Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số l-ợng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận thì khi thận suy đều gây triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng. Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh h-ởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh, làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16]. Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn. Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS -ớc tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã đ-ợc điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40%. Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các n-ớc đang phát triển và các n-ớc kém phát triển nh- ở châu á, châu Phi. Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu 2 và bệnh suy tim. Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim. Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những -u tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế [45]. Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn. Một trong những thành tựu nổi bật nhất đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn. ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn. Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn. 2. Tìm hiểu mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và các giai đoạn suy thận của bệnh nhân suy thận mạn. 3 CHƯƠNG 1 TổNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn. 1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng. Bình th-ờng, cơ thể mỗi ng-ời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống. ở ng-ời tr-ởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng l-ợng cơ thể nh-ng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết t-ơng và sử dụng 8-10 % l-ợng O 2 của cơ thể. Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]: Duy trì sự hẳng định của nội môi. Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể. Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu. Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon. Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa và phân giải một số chất nh-: insulin, glucagon, calcitonin [...]... lại ở những bệnh nhân suy thận mức độ nặng [16], [17] 1.2.3 Cơ chế g y thiếu máu trong suy thận mạn Ng-ời ta đã chứng minh đ-ợc rằng thiếu máu trong STM do nhiều nguyên nhân g y nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và g y ức chế hoạt động của t y x-ơng [31], [32], [33] 9 Các cơ chế chính g y thiếu máu trong STM: Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết... nguyên nhân chính g y STM [16]: Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nh-: lupus, đái tháo đ-ờng) Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài) Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng ) Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa) Không rõ nguyên nhân. .. bệnh nhân Chính vì v y, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những năm 1950 Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu-EPO) đã ra 17 đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân STM Từ đó, việc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến bộ v-ợt bậc, với những -u điểm: ... dòng t y; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HGB là hemoglobin 16 1.3 Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút Do số l-ợng hồng cầu giảm, l-ợng huyết sắc tố giảm dẫn đến l-ợng O2 đ-ợc vận chuyển đến... là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính 8 STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu th-ờng nhẹ: mệt mỏi, chán ăn, da xanh nhẹ Kết quả xét nghiệm cho th y số l-ợng hồng cầu và l-ợng huyết sắc tố giảm nhẹ Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó thở, tim... Khái niệm chung về suy thận mạn Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, g y giảm sút từ từ số l-ợng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) [5], [6] Suy thận là sự giảm MLCT d-ới mức bình th-ờng t-ơng xứng với tuổi và giới Suy thận đ-ợc gọi là mạn tính khi MLCT giảm th-ờng xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính g y nên [16] Marcel Legrain... ra máu ngoại vi [6], [7], [14] Do bệnh nhân STM có tổn th-ơng nhu mô thận không hồi phục nên thận không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nh- ng-ời bình th-ờng (2-3 IU/kg/ng y) , dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở t y x-ơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu Do đó nguyên nhân chính g y nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO Có thể nói rằng, thiếu máu. .. g y ức chế t y x-ơng[7], [20], [25], [33] Một y u tố đ-ợc đề cập đến nh- là một trong những nguyên nhân hoặc cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh d-ỡng ở bệnh nhân STM do thiếu các y u tố nh-: acid amin thiết y u, sắt, acid folic, vitamin B12, B6, C, E[6] Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã đ-ợc nêu ra và có một số ý kiến khác nhau Esbach và cộng sự (1970) đã chứng. .. định ở bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33] Năm 1836, Richard Bright là ng-ời đầu tiên mô tả mối liên quan giữa thiếu máu và STM [19], [32], [33] Thiếu máu và STM có mối t-ơng quan lẫn nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng Thiếu máu g y ảnh h-ởng nhiều đến chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân STM, nhiều... nhân đ-ợc chẩn đoán là suy thận mạn và đ-ợc điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán STM: bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Tiền sử bệnh thận - tiết niệu Biểu hiện thiếu máu Phù hoặc không Tăng huyết áp hoặc không Urê, . thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn. 2. Tìm. của thiếu máu trong suy thận mạn. Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: Đặc điểm hội chứng thiếu máu. suy thận mạn. 5 1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính. 6 1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu. 6 1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn. 7 1.2.3. Cơ chế g y thiếu