BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN LỆ THỦY HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH- 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN LỆ THỦY HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62.72.13.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS. NGUYỄN THỊ TỪ VÂN NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: GS. TS. TRẦN THỊ LI TP. HỒ CHÍ MINH- 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kì công trình nào khác Trần Lệ Thủy MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng danh mục các từ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh Mục lục các bảng Mục lục các biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. Đònh nghóa- phân loại mãn kinh 5 1.2. Sự sản xuất nội tiết sau mãn kinh 6 1.3. Tổng quan về mãn kinh do phẫu thuật cắt hai buồng trứng 13 1.4. Thang điểm đánh giá rối loạn mãn kinh MRS 15 1.5. Điều trò nội tiết mãn kinh 17 1.5.1. Một số nguyên tắc của điều trò nội tiết mãn kinh 17 1.5.2. Lợi ích của điều trò nội tiết mãn kinh 21 1.5.3. Nguy cơ…………………………………………………………………………………………………… 24 1.5.4. Nhu cầu của liệu pháp nội tiết thay thế trên phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật 26 1.5.5. Các phác đồ điều trò nội tiết mãn kinh 28 1.5.6. Biệt dược premarin 35 1.5.7. Tình hình sử dụng nội tiết ở phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật 35 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. Thiết kế nghiên cứu 37 2.2. Đối tượng nghiên cứu 37 2.3. Tiêu chuẩn nhận và loại trừ 38 2.4. Biến số nghiên cứu 40 2.5. Phương pháp tiến hành 45 2.6. Phân tích số liệu 50 2.8. Y đức 52 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 53 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 55 3.2. Hiệu quả của điều trò nội tiết ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật 63 3.3. Tác dụng không mong muốn 76 3.4. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò 78 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 83 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 83 4.2. Hiệu quả của điều trò nội tiết ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật 86 4.2.1. Đối với triệu chứng vận mạch 86 4.2.2. Đối với triệu chứng tâm lí 91 4.2.3. Nhu cầu điều trò lpnttt mãn kinh đối với phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật 95 4.3. Tác dụng không mong muốn 97 4.4. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò 99 4.5. Đánh giá độ tin cậy của phương pháp nghiên cứu 103 4.5.1. Đánh giá phương pháp nghiên cứu 103 4.5.2. Đánh giá qui trình chọn mẫu 105 4.5.3. Đánh giá phương pháp thu thập và xử lí số liệu 106 KẾT LUẬN 107 KIẾN NGHỊ 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists BMI Body Mass Index CEE Conjugated Equine Estrogen DHA Dihydroepiandrostenedione DHAS Dihydroepiandrostenedione Sulfate ERT Estrogen Replacement Therapy ET Estrogen therapy FDA Food and Drug Administration-Cơ Quan Thuốc Và Thực Phẩm Của Mỹ HT Hormon therapy IMS International Menopause Society MK Mãn kinh MPA Medroxyprogesteron acetate MRS Menopause rating scale NAMS North American Menopause Society - Tổ Chức Mãn Kinh Bắc Mỹ NHS Nurse Health Study LPNT Liệu pháp nội tiết SHBG Sex hormone- binding globulin TAH-BSO Total Abdominal Hysterectomy bilateral Salp oocphorectomy USPSTF US Preventive Services Task Force WHI World Health Initiative BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH -Mãn kinh Menopause -Tiền mãn kinh/ giai đoạn chuyển tiếp Perimenopause/ menopause transition -Sau mãn kinh, hậu mãn kinh Postmenopause -Mãn kinh sớm Premature menopause -Mãn kinh nhân tạo Induced menopause -Mãn kinh do phẫu thuật Surgical menopause -Bốc hỏa Hot flush, hot flash -Rối loạn vận mạch Vasomotor symptoms -Phác đồ điều trò ngắn hạn Short-term therapy -Phác đồ điều trò lâu dài Long-term therapy -Phác đồ liệu pháp nội tiết phối hợp Combined cyclical (sequential) Estrogen và Progesteron theo chu kì hormone therapy -Phác đồ liệu pháp nội tiết phối hợp Continuous combined hormone Estrogen và Progesteron liên tục therapy -Phác đồ liệu pháp nội tiết Estrogen Unopposed estrogen therapy/ đơn độc Estrogen therapy -Liệu pháp nội tiết Hormon therapy -Phác đồ điều trò phối hợp Estrogen Combined estrogen-progesteron và Progesteron therapy -Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm, Before-and-after study design so sánh trước và sau điều trò MỤC LỤC CÁC BẢNG Số thứ tự Tên bảng Trang 1. Bảng 1.1. Nồng độ nội tiết trong máu 12 2. Bảng 1.2. Các khuyến cáo về chỉ đònh điều trò LPNT mãn kinh 19 3. Bảng 1.3. Ung thư vú và điều trò nội tiết mãn kinh 25 4. Bảng 3.1. Các đặc điểm nhân khẩu- xã hội 55 5. Bảng 3. 2. Các đặc điểm trình độ thu nhập 56 6. Bảng 3.3. Các đặc điểm hôn nhân- gia đình 58 7. Bảng 3.4. Các đặc điểm về số con 58 8. Bảng 3.5. Lí do mổ phụ khoa 59 9. Bảng 3.6 Tỉ lệ mức độ rối loạn vận mạch của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm trước điều trò 61 10. Bảng 3.7. Tỉ lệ mức độ rối loạn tâm lí của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm trước điều trò 62 11. Bảng 3.8. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 65 12. Bảng 3.9. Mức độ rối loạn vận mạch tại thời điểm trước và sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 68 13. Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 72 14. Bảng 3.11. Mức độ rối loạn tâm lí tại thời điểm trước và sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 74 15. Bảng 3.12. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn 77 16. Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng bốc hoả 79 17. Bảng 3.14. Yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng mệt mỏi 81 MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH Số thứ tự Tên bảng Trang 1. Hình 1.1. Sinh lí mãn kinh 7 2. Hình 1.2. Sự thay đổi nội tiết thời kì mãn kinh 9 3. Hình 1.3. Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy và độ chuyên của thang đo MRS với các giá trò ngưỡng khác nhau để đánh giá hiệu quả điều trò đối với phụ nữ mãn kinh 16 4. Hình 1.4. Phác đồ phối hợp Estrogen, Progesterone theo chu kì 29 5. Hình 1.5. Phác đồ dùng Estrogen liên tục phối hợp Progesterone theo chu kì 29 6. Hình 1.6. Phác đồ phối hợp Estrogen và Progestin dùng liên tục. 30 7. Hình 1.7. Phác đồ Estrogen đơn độc liên tục. 31 8. Hình 1.8. Phác đồ Estrogen liên tục phối hợp Progesterone theo chu kì dài 32 9. Hình 1.9. Công thức hóa học của các chất thành phần Premarin 35 10. Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn tiếp cận điều trò phụ nữ mãn kinh 33 11. Sơ đồ 2.1. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 47 12. Sơ đồ 3.1. Quá trình tuyển chọn và theo dõi các đối tượng nghiên cứu 54 13. Biểu đồ 3.1. Tần suất tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu 57 14. Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ triệu chứng rối loạn vận mạch mức độ trung bình nặng ở thời điểm trước và sau điều trò 64 15. Biểu đồ 3.3. Biểu đồ biểu diễn đáp ứng theo thời gian của rối loạn vận mạch với điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 66 16. Biểu đồ 3.4. Biểu đồ box plot biểu diễn giá trò của điểm số khác biệt mức độ triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật. (N=250) 69 17. Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ triệu chứng tâm lí mức độ trung bình nặng ở thời điểm trước và sau điều trị (P<0,05). 71 18. Biểu đồ 3.6. Biểu đồ biểu diễn đáp ứng theo thời gian của rối loạn tâm lí với điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật (N=250) 73 19. Biểu đồ 3.7. Biểu đồ box plot biểu diễn sự khác biệt triệu chứng tâm lí giữa trước và sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật 76 [...]... chuyển tiếp: kinh nguyệt không đều, có các rối loạn: bốc hỏa, đổ mồ hôi… là giai đoạn chuyển tiếp sang mãn kinh, kéo dài khoảng vài năm trước khi mãn kinh cho đến một năm sau khi ngưng kinh Một số tài liệu qui đònh thời gian tiền mãn kinh là khoảng 5-6 năm[15] 6 Mãn kinh: tắt kinh trên một năm kể từ kì kinh lần cuối Mãn kinh sớm: mãn kinh xuất hiện ở độ tuổi nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn dưới tuổi mãn kinh trung... TRÊN PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm đối tượng có đặc điểm khác mà không thể dùng các dữ liệu nghiên cứu chung trên phụ nữ mãn kinh tự nhiên để áp dụng[49] Các rối loạn mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh do cắt buồng trứng thường xuất hiện sớm hơn, nặng nề hơn và kéo dài hơn Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm gặp nhiều vấn đề sức khỏe hơn nhóm phụ nữ mãn kinh tự nhiên... nước đang phát triển, tuổi mãn kinh sớm là dưới 40 tuổi 2 Mãn kinh nhân tạo: mãn kinh do phẫu thuật hoặc hóa chất, tia xạ (thường do điều trò ung thư) Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung) Không bao gồm các phụ nữ đã mãn kinh trước khi phẫu thuật cắt hai buồng trứng[15] Ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật không có giai... tiết mãn kinh cho các phụ nữ mãn kinh có triệu chứng than phiền rối loạn mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh do phẫu thuật và việc quyết đònh có dùng hay không phụ thuộc 19 vào các yếu tố nguy cơ, các lợi ích và nguy cơ và sự ưa thích của bệnh nhân Nhiều phụ nữ ngừng điều trò nội tiết mãn kinh khi nghe công bố nghiên cứu của WHI đã bắt đầu dùng trở lại, bởi vì không thể chòu được triệu chứng do mãn kinh gây... số bệnh nhân bò các chứng như: các cơn migraine hoặc động kinh liên quan chu kì kinh nguyệt, hội chứng tiền kinh nguyệt…[53] Bất lợi của phẫu thuật cắt hai buồng trứng nh hưởng nội tiết do cắt hai buồng trứng thay đổi khác nhau phụ thuộc vào tình trạng còn kinh hay mãn kinh Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Hoa Kì là 51 tuổi[49] và tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là 48 tuổi[2, 7] Khi... 25% sau mãn kinh, nhưng buồng trứng sau mãn kinh trong hầu hết trường hợp (không phải tất cả) tiết nhiều testosterone hơn buồng trứng trước mãn kinh, ít nhất trong những năm đầu khi mới mãn kinh Sự ức chế gonadotropins bằng điều trò nội tiết với đồng vận hoặc đối vận GnRH ở phụ nữ sau mãn kinh gây ra giảm đáng kể nồng độ testosterone Tuy nhiên, tổng lượng testosterone sản xuất sau mãn kinh giảm bởi... 1/3 cuộc đời trong tuổi mãn kinh Từ năm 1999, thế giới đã chọn ngày 18/10 hàng năm là Ngày quốc tế người mãn kinh Sự kiện này chứng tỏ tất cả mọi người hiện nay ngày càng quan tâm đến chất lượng cuộc sống phụ nữ mãn kinh dù do bất kì nguyên nhân gì Trên thế giới và ở nước ta đã có khá nhiều nghiên cứu về tuổi mãn kinh tự nhiên Tuy nhiên còn một vấn đề quan trọng là mãn kinh do phẫu thuật cắt hai buồng... hậu quả lâu dài của mãn kinh, tiền sử cá nhân và gia đình, cũng như những mong đợi của người phụ nữ LPNTTT mãn kinh khởi đầu sớm trong giai đoạn mới mãn kinh ở phụ nữ khỏe mạnh là an toàn[38] Giống như tất cả các thuốc khác, nội tiết mãn kinh phải nên dùng phù hợp Các phụ nữ có triệu chứng mãn kinh nên được khởi đầu dùng nội tiết mãn kinh sớm Khuyến cáo điều trò nội tiết sau mãn kinh tháng 2 năm 2011... tiếp tục do sự rụng trứng và thoái triển Số lượng nang noãn trưởng thành và rụng trứng chỉ khoảng 400-500, số còn lại mất đi là do thoái triển Thời kì mãn kinh còn một số ít nang noãn nhưng không đáp ứng với FSH dẫn đến không rụng trứng Mãn kinh tự nhiên là quá trình mãn kinh diễn tiến tự nhiên không có sự can thiệp của bất kì tác nhân nào khác Mãn kinh tự nhiên bao gồm giai đoạn Tiền mãn kinh/ giai... Sau phẫu thuật, nội tiết đột ngột giảm dẫn đến tình trạng mãn kinh đột ngột và triệu chứng thường nặng nề do bệnh nhân không có giai đoạn thích nghi dần dần 1.2 SỰ SẢN XUẤT NỘI TIẾT SAU MÃN KINH 1.2.1 Mãn kinh tự nhiên Bình thường trong độ tuổi sanh đẻ khi chưa mãn kinh, FSH . là dưới 40 tuổi. 2. Mãn kinh nhân tạo: mãn kinh do phẫu thuật hoặc hóa chất, tia xạ (thường do điều trò ung thư). Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi phẫu thuật. sang mãn kinh, kéo dài khoảng vài năm trước khi mãn kinh cho đến một năm sau khi ngưng kinh. Một số tài liệu qui đònh thời gian tiền mãn kinh là khoảng 5-6 năm[15]. 6 Mãn kinh: tắt kinh trên. Perimenopause/ menopause transition -Sau mãn kinh, hậu mãn kinh Postmenopause -Mãn kinh sớm Premature menopause -Mãn kinh nhân tạo Induced menopause -Mãn kinh do phẫu thuật Surgical menopause -Bốc