-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến bệnh lý tim mạch nguyên nhân gây tử vong lứa tuổi trung niên đó, bệnh hẹp mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nam nữ giới Mỹ theo cập nhật năm 2010 Hội Tim mạch Mỹ Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch vành 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi trường hợp tử vong ước tính có trường hợp bệnh hẹp mạch vành nhồi máu tim [140] Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) phương pháp tái tưới máu hiệu cho bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV có hẹp thân chung kèm theo Phẫu thuật phát triển mạnh mẽ thập niên 1970 hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể Mục tiêu phẫu thuật thay mạch vành bị hẹp nặng tắc mạch máu tự thân Ban đầu, tónh mạch hiển chọn mạch ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu Favarolo năm 1967 Tuy nhiên dài hạn, tónh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối thông thấp đặc biệt mạch vành đích ĐMV phải, ĐM chéo Nghiên cứu Loop cộng năm 1986 chứng minh ĐM ngực trái mạch ghép lý tưởng có tỷ lệ hoạt động tốt sau 10 năm cao ( 92-94% so với 4550% tónh mạch hiển) Cầu nối ĐM ngực trái nối xuống ĐM xuống trước trái làm giảm có ý nghóa biến cố tim mạch liên quan đau ngực tái phát, nhồi máu tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trái xuống ĐM xuống trước trái xem tiêu chuẩn vàng phẫu thuật bắc cầu ĐMV [79] Ở vị trí mạch vành bị hẹp cần bắc cầu lại, việc chọn cầu nối TM hiển hay ĐM khác thay đổi nhiều tùy theo trung tâm phẫu thuật giai đoạn phẫu thuật Rất nhiều nghiên cứu -2- nhiều quốc gia khác cho cầu nối ĐM tốt cầu nối TM hiển dài hạn nhiên quan điểm sử dụng toàn cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành chưa thống Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân PTBCĐMV 745 bệnh viện Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( sở liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng hai ĐMNT làm cầu nối thấp thay đổi tùy theo bệnh viện, 4% so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật bệnh viện [125] Một nghiên cứu khác Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN 27 trung tâm phẫu thuật tim Anh cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM 10% tỷ lệ dùng toàn cầu nối ĐM 7,5% [23] Thống kê 9.827 trường hợp PTBCĐMV Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM gần 70% ĐMNT hai bên, ĐM vị mạc nối ĐM quay ĐM sử dụng nhiều theo thứ tự Như thấy nguyên tắc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nhiên tùy quốc gia, tùy trung tâm phẫu thuật tim có phương thức phẫu thuật khác đặc biệt cách chọn sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành Bệnh lý hẹp mạch vành Việt Nam có đặc điểm giống hay khác so sánh với bệnh nhân quốc gia khác ? Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV phù hợp cho BN Việt Nam ? Các biến chứng đặc điểm trước mổ ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối tónh mạch hay cầu nối động mạch thích hợp cho BN Việt -3- Nam ? Các vấn đề chưa nghiên cứu đánh giá cách hệ thống Chính điều này, tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn cầu nối động mạch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nhóm bệnh nhân Việt Nam Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác định tính khả thi đánh giá kết trung hạn phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành Việt Nam Cũng từ nghiên cứu kết hợp với phân tích nghiên cứu khác xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành -4- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • 1- Đánh giá kết trung hạn phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn mạch ghép động mạch ( có so sánh với nhóm dùng mạch ghép động mạch ngực tónh mạch hiển lớn ) • 2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành • -5- CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành (ĐMV) ĐM động mạch chủ lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái phải nằm xoang Valsalsa Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm động mạch : [11], [12], [73], [148] Động mạch vành trái Động mạch vành phải 1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch vành trái xoang vành trái cho thân chung, thân sau thân động mạch phổi chia làm hai nhánh ĐM xuống trước trái ( hay gọi ĐM liên thất trước) ĐM mũ trái - Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ đến 40mm), đường kính trung bình 3-6mm Khoảng 1% dân số thân chung [73] Trong trường hợp thân chung ĐM xuống trước trái ĐM mũ trái xuất phát trực tiếp từ xoang vành trái - ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất trước (interventriculaire antérieure) có hướng xuất phát trục với thân chung, rãnh liên thất trước tới đỉnh tim vòng phía sau để nối với nhánh liên thất sau (hay nhánh sau xuống ) ĐMV phải ĐM xuống trước trái có đường kính trung bình đoạn đầu đoạn khoảng 23mm sau nhỏ dần đoạn xa Khoảng 3-4% trường hợp có ĐM xuống trước trái có kích thước song song với xuống tới vùng đỉnh [73] Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái chia làm đoạn : -6- Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống ĐMV “Nguồn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73] Ghi :1,2,3.động mạch vành phải đoạn I, đoạn II đoạn III; 4.nhánh liên thất sau ; 5.nhánh sau-bên phải thân chính; 6,7,8 nhánh sau bên phải; 9.các nhánh vách dưới; 10.các nhánh bờ phải; 11.thân chung; 12,13,14.ĐM xuống trước trái đoạn gần, đoạn đoạn xa; 15,16 nhánh chéo thứ thứ hai; 17.nhánh vách đầu tiên; 18,19.ĐM mũ trái đoạn gần xa; 20,21,22.các nhánh bờ tù; 23.phần nối dài nhánh mũ hay gọi thân nhó thất trái; 24,25,26.các nhánh sau-bên trái; 27.nhánh sau xuống trái ° Đoạn gần thường chìm tim Tổn thương gây hẹp thường gặp đoạn ° Đoạn thường thấy rõ bề mặt tim thường bắc cầu nối đoạn Đoạn thường có nhiều nhánh chéo nhánh vách -7- ° Đoạn xa đoạn tận đến mỏm tim Do có kích thước tương đối nhỏ nên bắc cầu nối đoạn Hình 1.2 : ĐMV trái nhìn chếch trước trái “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người”[12] ĐM xuống trước trái cho nhánh bên sau : nhánh ĐM chéo (diagonal branches), nhánh ĐM vách (septal branches) nhánh nhỏ tưới máu cho thành tự tim phải Thường có từ đến nhánh ĐM chéo, đến nhánh ĐM vách Nhánh ĐM chéo thứ thứ hai có kích thước trung bình khoảng 1,5-2,5mm đoạn đầu, phần bắc cầu nối Nhánh thứ ba thứ tư thường có kích thước nhỏ ≤ 1,5mm nên khó bắc cầu Các nhánh ĐM vách chìm tim phát xuất gần vuông góc với ĐM xuống trước trái, đặc điểm quan trọng để nhận biết ĐM xuống trước trái phim chụp cản quang ĐMV đặc biệt trường hợp nhánh bị tắc bán tắc Giữa ĐM xuống trước trái ĐMV phải có vòng nối quan trọng vùng đỉnh tim vòng nối -8- Vieussens tạo nên nhánh nhỏ từ đoạn cuối ĐM nối với nhánh phễu từ đoạn đầu ĐMV phải Hình 1.3 : ĐMV trái nhìn chếch trước phải “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người” [12] - ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng xuất phát vuông góc với trục thân chung, vòng sang trái rãnh nhó thất trái xuống mặt hoành sau kết nối không với nhánh ĐMV phải ĐM có phân nhánh : nhánh động mạch Kugel, nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ trái ( artère marginale gauche), nhánh nhó-thất ( left AV artery), nhánh ĐM sau-bên trái (left postero-lateral branches) có nhánh ĐM nút xoang Thường có từ đến nhánh bờ tù với kích thước trung bình thay đổi từ 1,5 - 3mm - ÑM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) ĐM xuất phát trực tiếp từ thân chung có hướng song song với nhánh chéo ĐM xuống trước trái [148] ĐM thường có kích thước lớn 2- 3mm dài, thích hợp để bắc cầu ĐMV -9- 1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải xoang vành phải mặt trước tim vòng sang phải rãnh nhó thất phải sau xuống mặt hoành tim vào rãnh liên thất sau phân chia nhánh tận : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên thất sau (interventriculaire postérieure) ĐM bên sau phải (right posterolateral artery) hay ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure) [73] ĐMV phải có đường kính trung bình từ đến mm đoạn I đoạn II ĐMV phải có dạng thân lớn chia làm đoạn [148]: Đoạn I : ngắn, hướng trước lên cao Đoạn tiểu nhó phải phần phễu thất phải Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, rãnh nhó thất phải, nằm sâu lớp mỡ Thương tổn gây hẹp hay gặp đoạn Đoạn III : đoạn cuối từ mức xoang vành đến chỗ bắt chéo rãnh liên thất rãnh nhó thất Đa số cầu nối thực Hình 1.4 : ĐMV phải nhìn chếch trước phải “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người ”[12] -10- ĐMV phải có phân nhánh sau : nhánh phễu (conus artery) hay nhánh nón (nhánh phễu xuất phát trực tiếp từ xoang ĐMV phải ĐMC 10% trường hợp), nhánh nút xoang (sinoatrial node artery), nhánh nút nhó thất (AV artery), nhánh bờ nhọn (acute marginal artery), nhánh liên thất sau nhánh quặt ngược thất sau Trên phương diện giải phẫulâm sàng, ĐMV phải có nhiều dạng: 10% trường hợp có hai thân, 5% trường hợp nhánh nón xuất phát trực tiếp từ ĐMC, 35% trường hợp nhánh nút xoang xuất phát từ ĐM mũ trái ĐMXTT ĐM Kugel, nhánh cung cấp máu quan trọng cho nút nhó thất phát xuất từ đoạn đầu ĐMV phải … 1.1.3 Phân vùng tưới máu hệ ĐMV [70], [140]: ° Hệ ĐMV trái : tưới máu cho nhó trái, gần toàn vách liên thất, thất trái (toàn vùng trước bên), phần thành tự thất phải phần mặt tim Hình 1.5 : ĐMV phải nhìn chếch trước trái “Nguồn:Netter, 1999, Atlas giải phẫu người” [12] -94- Sau qua khảo sát số nghiên cứu so sánh cầu nối động mạch tónh mạch ( có chụp cầu nối kiểm tra ) từ ngắn hạn đến dài hạn, kết trình bày bảng 4.17 Phân tích bảng cho thấy tỷ lệ thông cầu nối động mạch cao có ý nghóa so với tỷ lệ thông cầu nối tónh mạch theo dõi ngắn hạn lẫn trung hạn dài hạn 4.3 CHỌN LỰA CÁC CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH KHÁC NGOÀI ĐMNT TRÁI Ngoài cầu nối ĐMNT trái xuống ĐM xuống trước trái xem tiêu chuẩn vàng cần phải thực đại đa số trường hợp ( có hẹp nặng ĐMTTX) lại có nhiều loại ĐM tự thân khác lấy để làm cầu nối Ngoại trừ ĐM thượng vị ngày bác só phẫu thuật tim sử dụng, việc chọn ĐMNT phải, ĐM quay hay ĐM vị mạc nối tùy thuộc nhiều vào thói quen, kinh nghiệm, lợi điểm bất lợi sử dụng loại mạch ghép Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu chức tác giả He chia động mạch làm loại sau [63]: - ĐM thuộc loại thể xác co thắt ( somatic arteries less spastic) : ĐMNT, ĐM thượng vị - ĐM thuộc loại tạng dễ co thắt (splanchnic arteries spastic) : ĐM vị mạc nối, ĐM lách, ĐM mạc treo tràng - ĐM thuộc loại chi dễ co thắt ( limb arteries spastic) : ĐM quay, ĐM trụ 4.3.1 ĐMNT phải : chọn lựa tốt tính tương thích cao độ thông nối lâu dài cao Nghiên cứu gần Navia, Hayward Izumoto cho thấy với ĐMNT hai bên động mạch -95- hóa toàn cầu nối với tỷ lệ thông tốt sau mổ gần tương đương với ĐMNT trái Tùy vào vị trí mạch vành đích, số miệng nối cần thiết độ dài tự nhiên ĐMNT phải sử dụng mạch ghép có cuống mạch ghép tự để tạo thành phức hợp cầu nối Chính tính uyển chuyển mà ĐMNT phải tự giống ĐM quay nối vào vị trí mạch vành đích Hơn nữa, phức hợp mạch ghép với hai ĐMNT ĐM quay làm giảm đáng kể biến chứng tai biến mạch máu não sau mổ nối đầu gần ĐMC lên Trong nghiên cứu chúng tôi, ĐMNT phải sử dụng 53% số trường hợp (47) trường hợp sử dụng nguyên cuống ( trường hợp nối vào ĐMV phải trường hợp nối vào ĐM trung gian) 40 trường hợp lại, ĐMNT phải cắt rời nối đầu gần với ĐM quay (30) ĐMNT trái (10 trường hợp) để tạo thành phức hợp mạch ghép Lý hạn chế sử dụng ĐMNT phải nguyên cuống BN Việt Nam không đủ chiều dài nên nối đến ĐM bờ tù phía sau tim Một nghiên cứu năm 2011 Lê Văn Cường cộng nghiên cứu kết phẫu tích 46 ĐMNT xác ướp formol ghi nhận ĐMNT người VN có độ dài trung bình 22 ± 2,3cm có đường kính TB cách 15cm so với nguyên uỷ 1,9 ± 0,41mm [3] So sánh số liệu với nghiên cứu Âu- Mỹ khác cho thấy ĐMNT người VN nhỏ ngắn [35] Đặc điểm làm hạn chế kỹ thuật nối mạch vành Cụ thể, với BN châu Âu châu Úc người ta sử dụng ĐMNT phải nguyên cuống, luồn sau ĐMC lên nối tới ĐM bờ trái nối tới ĐMV phải nhánh Kỹ thuật gần thực cho BN Việt Nam chiều dài ĐMNT phải không đủ, đặc biệt với BN nữ có chiều dài xương ức ngắn -96- Chúng cải tiến kỹ thuật cách cắt rời ĐMNT phải sau nối tận bên vào ĐM quay (30 trường hợp) 10 trường hợp lại nối vào ĐMNT trái để tạo thành phức hợp cầu nối kiểu chữ T chữ Y tác giả khác ( hình 4.20) Với kiểu nối dài không bị hạn chế độ dài mạch ghép nhờ ĐMNT phải nối xuống đến ĐM bờ trái nhánh ĐMV phải phía sau tim Hình 4.23 : cầu nối kiểu chữ Y : ĐMNT trái nối xuống ĐMXTT, ĐMNT phải nối xuống nhánh bờ trái nhánh sau xuống “ Nguồn: Pevni, 2001”[100] Khác với tác giả khác, ưu tiên nối đầu gần ĐMNT phải vào ĐM quay lý : (1) ĐM quay có đường kính lớn ĐMNT trái nên nối nhanh hơn, bị hẹp miệng nối ; (2) nối với ĐM quay có nguồn cung cấp máu riêng biệt cho toàn hệ thống ĐMV bệnh nhân Trong tỷ lệ sử dụng ĐMNT phải nguyên cuống tác giả nước cao Caputo : 94%, Formica: 90%, Veeger : 77% Khi -97- thực phức hợp cầu nối tác giả nước thích nối ĐMNT phải vào thân ĐMNT trái phức hợp mạch ghép cung cấp máu cho toàn gần toàn vùng tim bị thiếu máu Phương pháp có ưu điểm đơn giản không cần nối đầu gần ĐMC lên nhiên có số trường hợp bị co thắt ĐM giai đoạn hậu phẫu gần gây NMCT nặng toàn vùng tim bị thiếu máu phụ thuộc vào nguồn cung cấp (hội chứng suy giảm tưới máu : hypoperfusion syndrome) Vì vậy, số tác giả khác phải thực từ cầu nối ĐMV trở lên chọn kiểu ghép mạch khác với cuống mạch cung cấp máu cho tim ( double inlet system).Với kiểu ghép mạch ĐMNT phải giữ nguyên cuống nối tận tận với đoạn ĐM quay sau nối xuống mạch vành đích ĐMNT phải cắt rời nối với thân ĐM quay để tạo thành phức hợp mạch ghép chữ I Còn lại, ĐMNT trái nối xuống ĐM chéo ĐMXTT Irmukhamedov so sánh lưu lượng dòng máu hai phương pháp dùng cuống mạch ( single inlet system) hai cuống mạch cho thấy ngừng THNCT, lưu lượng dòng máu nhóm cuống mạch cao có ý nghóa : 98 ± 8,1ml/phút so với 74,7 ± 3,7ml/phút ( p = 0,0018) [69] Dù chưa gặp trường hợp bị co thắt ĐMNT giai đoạn hậu phẫu sớm ưu tiên chọn phương pháp phức hợp cầu nối dùng cuống mạch Cuống mạch thứ hai đầu gần ĐM quay nối vào ĐMC lên ĐMNT bên phải nối đầu gần vào thân ĐM quay tạo thành phức hợp mạch ghép Vì ĐM quay có kích thước lớn ĐMNT trái việc nối tận- bên ĐMNT phải ĐM quay dễ dàng, tốn thời gian bị hẹp Miệng nối thường thực trước chạy THNCT nên không làm kéo dài -98- thời gian phẫu thuật Trong 23 trường hợp thực phức hợp mạch ghép kiểu chụp kiểm tra cầu nối cho thấy cầu nối bị tắc hẹp đáng kể Sự cải tiến cho thấy phức hợp ĐMNT- ĐM quay chọn lựa tốt cho BN trẻ, BN chống định lấy hai ĐM Phân tích kỹ biến chứng liên quan BN lấy ĐMNT phải sau (bảng 4.18): -1 BN bị viêm xương ức sau mổ, BN 66 tuổi,vừa bị đái tháo đường, vừa có cấu trúc xương ức xốp - BN bị hẹp nặng cầu nối ĐMNT phải xuống ĐM trung gian, BN 65 tuổi bị đái tháo đường Bảng 4.18 : ĐMNT phải biến chứng liên quan Đặc điểm BN nhóm Số TH Biến chứng liên quan Viêm xương ức - TT Hẹp, tắc cầu nối Đái tháo đường 20/35 1 Béo phì BMI> 28 0/35 0 Tuổi > 65 10/35 1 3/35 Cấu trúc xương ức xốp Nhiều tác giả khuyến cáo không nên sử dụng thêm ĐM BN béo phì, đái tháo đường nặng khó kiểm soát tuổi cao > 75 nguy viêm xương ức sau mổ cao [34], [53], [66], [76], [111] Một bất lợi khác việc phẫu tích trần ĐMNT bên phải thường thêm nhiều thời gian làm kéo dài thời gian phẫu thuật đáng kể Cũng lý nên lấy thêm ĐMNT phải trường hợp mổ cấp cứu -99- BN nặng Trong nghiên cứu tuân thủ khuyến cáo cách chặt chẽ lấy ĐMNT phải làm cầu nối Riêng BN Việt Nam nhận thấy yếu tố khác làm hạn chế việc lấy hai ĐMNT cấu trúc xương ức BN Với BN có xương ức xốp, lấy ĐMNT trái Với BN lấy hai ĐMNT kết hợp xương ức với kỹ thuật Robiscek đặt dẫn lưu kín kiểu Redon da thành ngực sau mổ nhằm hạn chế tình trạng viêm xương ức sau mổ 4.3.2 ĐM quay : ĐM quay bên tay không thuận lấy hai bên dễ lấy, không nhiều thời gian, biến chứng liên quan thấp , tính tương thích cao nên chọn lựa ưu tiên nhiều tác giả [19], [20], [21], [38], [40], [41], [54], [61], [84], [85], [118] Tùy vào thói quen, ĐM quay phẫu tích trần lấy nguyên khối với hai tónh mạch tùy hành Thông thường lấy ĐM quay bên tay không thuận BN với đường rạch da kéo dài suốt chiều dài ĐM sử dụng kỹ thuật nhiều đường rạch da ngắn phối hợp Gần đây, số tác giả nước dùng kỹ thuật nội soi để phẫu tích trần ĐM quay Với kỹ thuật cần đường mổ nhỏ, sẹo mổ khó thấy hay nói khác tính thẩm mỹ nâng cao nhiều Nhược điểm lớn ĐM quay tượng co thắt mạch sau mổ gây thiếu máu vùng chi phối, yếu điểm khắc phục dễ dàng kỹ thuật “no touch” phối hợp với gạc tẩm Papaverine Đồng thời cần bảo quản ĐM tự thân dung dịch máu có pha chất chống co thắt Papaverine, Phenoxybenzamine, thuốc ức chế Canxi… sau mổ tiếp tục dùng sớm thuốc kháng đông thuốc ức -100- chế Canxi 6-12 tháng Chúng gặp trường hợp có tượng co mạch sau mổ chụp kiểm tra cầu nối Và nhờ qui trình sàng lọc bước (trước mổ : siêu âm Doppler mạch máu Allen test cải biên, mổ kiểm tra độ bão hòa oxy đầu ngón tay làm nghiệm pháp Lexer-KenenHenler ) để chắn ĐM trụ cung gan tay nông bảo đảm cung cấp đủ máu cho vùng bàn tay nên không gặp trường hợp bị thiếu máu bàn tay sau mổ Các biến chứng thần kinh liên quan đến lấy ĐM quay sau mổ thường nhẹ tạm thời nhiên cần tuân thủ mốc giải phẫu để tránh làm tổn thương mạng thần kinh chi phối mô lân cận biến chứng ảnh hưởng đáng kể đến chức bàn tay sau mổ đặc biệt tổn thương thần kinh [42] Meharwal tổng kết 3977 trường hợp lấy ĐM quay làm mạch ghép ghi nhận biến chứng chủ yếu sau lấy ĐM quay dị cảm tê bì (6,5%) không ghi nhận trường hợp bị thiếu máu vùng bàn tay Nghiên cứu Caputo, Collins, Tatoulis cho thấy ĐM quay lấy cách an toàn dễ dàng với biến chứng liên quan thấp với thử nghiệm sàng lọc test Allen cải biên siêu âm Doppler mạch máu trước mổ [38], [41], [129] Về thời gian cần thiết để lấy hoàn chỉnh ĐM quay nguyên khối khoảng 25-30 phút , thời gian gần tương đương với thời gian cần thiết để lấy ĐMNT bên trái Và lấy đồng thời vừa ĐMNT vừa ĐM quay nên thời gian mổ không dài so với nhóm lấy TM Một nghiên cứu Vũ Trí Thanh [15] năm 2007 cho thấy việc sử dụng ĐM quay làm cầu nối ĐMV khả thi có kết ngắn hạn tốt Trong nghiên cứu 95,5% số trường hợp nhóm có sử -101- dụng ĐM quay làm cầu nối với biến chứng liên quan sau mổ thấp tỷ lệ cầu nối ĐM quay hoạt động tốt sau năm cao : 93,5% Hình 4.24 : ĐM quay bên trái bóc tách xong BN Trần văn N, SHS 081092 Nhóm có tuổi trung bình lấy ĐM quay 58,3 ± 8,6 năm ( nhỏ 30 tuổi lớn 70 tuổi ) Ở nhóm tuổi ngoại trừ số trường hợp chống định BN có bệnh mạch máu ngoại biên hẹp nặng ĐM đòn bên, BN có giải phẫu ĐM quay, ĐM trụ bất thường, BN có tiền sử gãy xương nặng vùng cẳng tay … lại sau thực bước kiểm tra trình bày phần trước BN sau lấy ĐM quay không sử dụng làm cầu nối có nhiều mảng xơ vữa vôi hóa thành mạch ( chưa gây hẹp lòng ĐM quay ) Chỉ trường hợp cầu nối ĐM quay bị tắc sau mổ 18 tháng trường hợp hẹp nặng miệng nối ĐM quay- nhánh bờ tù sau mổ 16 tháng Cả hai BN bị đái tháo đường loại 60 tuổi Các tác giả Modine, Iaco Muneretto cho ngoại trừ chống định bất thường giải phẫu bệnh viêm-thoái hóa mạch máu -102- ngoại vi lại lấy ĐM quay làm mạch ghép cách an toàn BN lớn tuổi từ 70-75 tuổi Nghiên cứu Onorati, so sánh nhóm BN 70 tuổi 60 tuổi không phân biệt kiểu nối, mạch vành đích, có bị đái tháo đường hay không để chứng minh ĐM quay sử dụng an toàn, hiệu đối tượng BN 70 tuổi Tác giả khảo sát tốc độ dòng máu qua mạch ghép ĐM quay hai nhóm ( đo máy transit-time flowmeter HT 313 ) kết lưu lượng dòng máu qua ĐM quay sau mổ không khác biệt có ý nghóa hai nhóm nghiên cứu Tác giả đưa kết luận ĐM quay dường không bị ảnh hưởng tuổi tác BN [99] Một số tác giả khác Tatoulis, Collins, Modine lấy hai ĐM quay hai bên để làm cầu nối cần nhiều cầu nối ĐMV lấy ĐMNT Với BN mổ chương trình chống định lấy ĐM quay, chọn ĐM quay làm mạch ghép ưu tiên thứ hai qua nghiên cứu cho thấy tính an toàn lợi điểm rõ rệt sử dụng ĐM quay BN Việt Nam 4.3.3 ĐM vị mạc nối : tác giả Nhật, Hàn quốc ưa thích có độ thông nối lâu dài cao ( 62% - 86% sau năm) nhiên có nhiều bất lợi lấy mạch ghép phải mở phúc mạc ( làm tăng nguy nhiễm trùng sau mổ, tăng nguy biến chứng dày), thời gian lấy lâu dễ chảy máu , độ dài tương đối hạn chế dễ gập góc xuyên hoành nên mạch ghép nối tốt cho ĐMV phải nhánh [25], [50], [114], [119] Santos nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên hai nhóm ĐM vị mạc nối phải ĐM quay nối Y với ĐMNT trái -103- sau nối xuống ĐM bờ trái Tử vong phẫu thuật NMCT chu phẫu hai nhóm Tuy nhiên chụp cầu nối sau mổ tuần, tác giả ghi nhận tỷ lệ thông cầu nối ĐM quay cao có ý nghóa so với cầu nối ĐM vị mạc nối : 89,6% so với 67% , p = 0,025 Sau thời gian theo dõi TB 26,5 ± 7,5 tháng, tỷ lệ đau ngực tái phát nhóm có cầu nối ĐM vị mạc nối lên đến 10% nhóm có cầu nối ĐM quay 0% Tác giả kết luận không khuyến khích sử dụng ĐM vị mạc nối vai trò mạch ghép tự [117] Các nghiên cứu gần cho thấy lấy ĐM vị mạc nối phương pháp phẫu tích trần tỷ lệ thông sau mổ trung hạn có tăng lên tác giả đưa kết luận vai trò ĐM vị mạc nối dài hạn tương đương với tónh mạch hiển thấp động mạch quay [64], [72] ĐM vị mạc nối lấy trường hợp BN có tiền sử phẫu thuật tạng ổ bụng Ưu lớn ĐM vị mạc nối có đường kính lớn mạch ghép có cuống nên tái tưới máu sau thực miệng nối mạch vành đích Chính vậy, ưu phát huy triệt để phẫu thuật bắc cầu ĐMV không dùng tuần hoàn thể [69] Trong nghiên cứu chưa sử dụng ĐM vị mạc nối làm cầu nối hạn chế thời gian nhiên tương lai gần tiếp tục nghiên cứu sử dụng ĐM chọn lựa cầu nối ĐM tự thân khác Cuối cùng, để so sánh mức độ hoạt động cầu nối ĐM liệt kê kết số nghiên cứu tương đồng bảng 4.20 Phân tích bảng cho thấy sau ĐMNT trái, ĐM quay ĐMNT phải chọn lựa mạch ghép động mạch thứ hai nhiều tác giả -104- Bảng 4.19 : So sánh tỷ lệ thông tốt ĐM làm mạch ghép Tác giả (năm NC) Tỷ lệ thông tốt (%) sau 1- năm ĐM vị mạc nối ĐM ngực P ÑM quay 92,9 93,6 95,2 100 96,7 Santos (2002) 68,9 89,6 Suma (2007) 88 90 93,4 Hayward (2010) 87 94 Chúng (2012) 93,75 93,5 Hirose (2002) Muneretto (2003) Nhö vậy, qua phân tích nêu trên, nhận thấy phương pháp “ sử dụng toàn cầu nối động mạch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” thực an toàn, có hiệu cao áp dụng bệnh nhân Việt Nam Với tỷ lệ tử vong thấp, biến chứng nặng không nhiều, kết trung hạn tốt đặc biệt giá thành mổ thấp so với nhóm BN tương đương tái tưới máu thông tim can thiệp Tất yếu tố chứng minh khả thích ứng tốt bệnh nhân Việt Nam phương pháp mổ -105- KẾT LUẬN Qua nghiên cứu sử dụng toàn mạch ghép động mạch phẫu thuật bắc cầu ĐMV rút kết luận sau : Với thời gian theo dõi trung vị 23 tháng , tổng số biến chứng xa sau mổ nhóm thấp có ý nghóa : 11,1% so với 37,5% Tỷ lệ tử vong muộn nhóm thấp rõ rệt so với nhóm : 1,1% so với 3,6% Tỷ lệ thông tốt cầu nối động mạch sau năm theo dõi tốt , tỷ lệ cao với ĐMNT trái 98,4% , tiếp đến ĐMNT phải ĐM quay với 93,5% số cầu nối hoạt động tốt Với cầu nối TM hiển lớn tỷ lệ thông thấp đáng kể : 85% Không có khác biệt có ý nghóa tỷ lệ hoạt động tốt cầu nối ĐM quay ĐMNT phải Các kết cho thấy phương pháp động mạch hóa toàn cầu nối ĐMV thực an toàn, mang lại hiệu cao kết phẫu thuật kết trung hạn cho nhóm bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV Cầu nối ĐMNT trái ĐM xuống trước trái luôn chọn lựa tiêu chuẩn phẫu thuật bắc cầu ĐMV Mạch ghép ĐM thứ hai thứ ba chọn phụ thuộc vào tuổi, bệnh lý kèm, số cầu nối cần thực tình trạng BN trước mổ Trên sở nghiên cứu ĐMNT trái , đề xuất chọn mạch ghép động mạch tự thân sau : - Tuổi ≤ 70 : chọn ĐM quay ; tuổi ≤ 65 : chọn ĐMNT phải -106- - Không bị đái tháo đường đái tháo đường kiểm soát tốt : ưu tiên chọn ĐMNT phải lấy thêm ĐM quay cần - BN béo phì với số khối thể BMI > 28 đái tháo đường khó kiểm soát , BN có cấu trúc xương ức xốp : chọn ĐM quay - BN nặng chưa phải mổ cấp cứu : chọn ĐM quay - BN có tiền sử chấn thương nặng vùng cẳng tay có bệnh mạch máu ngoại biên, BN suy thận mạn giai đoạn trễ : lấy ĐMNT phải -107- KIẾN NGHỊ - Với BN trẻ < 60-65 tuổi, nên mạnh dạn sử dụng phương pháp sử dụng toàn cầu nối động mạch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nhằm nâng cao chất lượng sống trung hạn dài hạn cho bệnh nhân - Cầu nối ĐM ĐM quay ĐMNT bên phải cần ưu tiên chọn lựa Việc chọn lựa cần phù hợp với tuổi , bệnh , số cầu nối cần thiết tính chất mổ bệnh nhân - Đề xuất xây dựng phác đồ chụp mạch vành MSCT 64 kiểm tra sau mổ lâu dài nhóm BN không bị đau ngực tái phát để đánh giá xác tỷ lệ thông mạch ghép theo thời gian từ làm sở liệu để chọn lựa loại mạch ghép phù hợp với nhóm đối tượng BN khác phát sớm trường hợp bị hẹp cầu nối động mạch vành để can thiệp kịp thời - Nghiên cứu thêm phương thức lấy sử dụng ĐM vị mạc nối cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành để có thêm nhiều chọn lựa mạch ghép động mạch -108- DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ Văn hùng Dũng (2008), “ Hở van hai phẫu thuật bắc cầu chủvành”, Y học Việt Nam, tập 352, số 2/2008, trang 12-19 Văn hùng Dũng (2010), “ Kết phẫu thuật bắc cầu chủ-vành Viện Tim TP HCM ”, Y học TP Hồ chí Minh, phụ tập 14, số 1, trang 150-155 Văn hùng Dũng (2010), “ Bắc cầu chủ-vành sử dụng toàn cầu nối động mạch : kết bước đầu ” ,Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 11/2010, tập 375, trang 161-167 Văn hùng Dũng (2010),“ Vai trò động mạch quay động mạch hóa toàn cầu nối chủ-vành” , Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 11/2010, taäp 375, trang 261-266 ... 2.2 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : đoàn hệ tiến cứu, cắt dọc có so sánh hai nhóm không ngẫu nhiên 2.2.2 Địa điểm thời gian thực nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành trung... cho kết lâu dài tốt Trong 15 năm qua, nhiều công trình nghiên cứu nhiều tác giả khác giới khẳng định ưu việt lợi ích lâu dài cầu nối động mạch so với cầu nối tónh mạch Một số nghiên cứu khác báo... vi phạm vấn đề y đức nghiên cứu khoa học Sau cùng, mổ bán cấp cứu hay cấp cứu xem yếu tố gây nhiễu làm tăng tỷ lệ tử vong ý muốn nhóm BN bị loại khỏi nghiên cứu Hai nhóm BN nghiên cứu so sánh với