Đang tải... (xem toàn văn)
Hội chứng trầm cảm là loại rối loạn khí sắc thường gặp trong tâm thần học. Có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 1845 tuổi. Mời bạn đọc cùng tham khảo Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu để tìm hiểu về những câu hỏi cơ bản và dịch tế học về trầm cảm.
Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu Gerald W Smetana, M.D Khoa Nội Đa khoa Trung tâm y khoa Beth Israel Deaconess Phó Giáo sư Y khoa Trường Đại học Y Harvard Những câu hỏi bản • Sàng lọc về trầm cảm có ý nghĩa không? • Điều trị bao lâu? • Các thuốc chống trầm cảm mới có hiệu quả SSRI khơng? • Tác dụng phụ của các thuốc khác thế nào? • Điều gì tốt hơn: đổi thuốc hay tăng thêm? Dịch tễ học về trầm cảm • Phụ nữ thường gặp nam giới gấp lần • Nguy tăng gấp 2-3 lần nếu có tiền sử gia đình ở bớ mẹ hay anh chị em sinh đơi • Tăng 2-5% tần suất mới các ca tự sát sớ bệnh nhân trầm cảm • Sớ ngày nghỉ ớm tăng gấp lần • Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở người độ tuổi 18-44 CMAJ 2002;167:1253 Câu hỏi #1 • Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì khơng? • Tơi theo dõi mợt trường hợp có điều tra sàng lọc dương tính thế nào? Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì khơng? • Lực lượng cung cấp dịch vụ y tế dự phòng Mỹ • Cập nhật tháng 12 năm 2009 • Khuyến cáo sàng lọc trầm cảm (khuyến cáo mức B – bằng chứng vừa) có nguồn lực điều trị và theo dõi • Bằng chứng rõ ràng là sàng lọc cải thiện việc xác định chính xác trầm cảm mơi trường chăm sóc ban đầu và • Điều trị môi trường chăm sóc ban đầu làm giảm biến chứng lâm sàng Ann Intern Med 2009;151:784 Sàng lọc trầm cảm nếu • B̀n bã, cảm giác thiếu lượng, vơ cảm, kích thích hay lo lắng • Than phiền về tình dục • Các triệu chứng thể lực không giải thích được hoặc dùng dịch vụ y tế thường xun mợt cách khơng mong đợi • Hay có các triệu chứng thăm khám không phát hiện gì bất thường • Có mợt tình trạng bệnh lý nào đó phới hợp • Mới có biến cớ gây stress cuộc sống xảy và không có trợ giúp xã hội Nên sử dụng công cụ sàng lọc nào? • Hiện có nhiều bợ câu hỏi • Thời gian thực hiện khoảng 1-5 phút • Trong việc rà soát một cách hệ thống các công cụ sàng lọc: • Tỷ lệ khả dương tính (LR+) – 3.3 (trong khoảng 2.3-12.2) • Tỷ lệ khả âm tính (LR-) – 0.19 (trong khoảng 0.14-0.35) • Đợ nhạy cao (80-90%) độ đặc hiệu chỉ trung bình (57-85%) The Rational Clinical Examination Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287:1160 Công cụ sàng lọc đơn giản: Hỏi câu hỏi ‘Trong tháng trước bạn có thường bị cảm giác buồn bã, chán chường hay thất vọng không?’ ‘Trong tháng trước bạn có thường cảm thấy không còn quan tâm hay hứng thú làm các công việc khơng?’ • • 96% nhạy cảm chỉ 57% đặc hiệu có ít nhất câu trả lời dương tính Được USPSTF khuyến cáo J Gen Intern Med 1997;12:439 Phân đợ tâm thần của Việt nam theo Phan • Các câu hỏi về sức khỏe tâm thần nhạy cảm về văn hóa của các cá thể người Việt • Bốn lĩnh vực – – – – Trầm cảm - tình cảm Trầm cảm - Tâm thần-thực vật Lo lắng Các triệu chứng thân thể Tuong Phan et al Transcultural Psych 2004;41:200 Phân độ theo Phan: các câu hỏi mẫu Tình cảm • Bạn có cảm thấy đơn hay trớng rỡng khơng? • Bạn có trở nên xanh xao hay có q̀ng thâm quanh mắt khơng? • Bạn có cảm thấy cuộc sống của bạn trở nên vô nghĩa khơng? • Bạn có cảm thấy tự ghét bản thân hay xấu hổ không lý không? Tâm thần-thực vật • Bạn có cảm thấy bị lú lẫn hay mụ mẫm khơng? • Bạn có khóc chẳng vì lý gì khơng? • Bạn có cảm giác bực bợi khó chịu không? 10 Tác dụng lên cân nặng là mợt mới quan tâm Tăng cân Ởn định Sụt cân ̣ Mirtazapine Citalopram Fluoxetine Amitriptyline Duloxetine Bupropion Doxepin Escitalopram Trazodone Sertraline Venlafaxine Tác dụng phụ về tình dục dao động Xuất hiện RL tình dục Thuốc < 10% Bupropion Mirtazapine 10-30% Citalopram Duloxetine Venlafaxine > 30% Fluoxetine Paroxetine Sertraline J Affect Disorders 2009;117:S6 Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị khác Yếu tố Lựa chọn thuốc Tiền sử gia đình có đáp ứng Chon cùng loại thuốc BN cao tuổi SSRI Các biểu hiện bắ́t buộc ám ảnh Trầm cảm kích thích SSRI Trì trệ tâm thần vận động Đau mạn tính SSRI không an thần hoặc NRI Duloxetine, venlafaxine Tụt HA tư thế SSNRI RL tình dục Tránh dùng SSRI Chống trầm cảm an thần N Engl J Med 2005;353:1819 Bí quyết kê đơn • Mirtazapine – – – – Rất an thần Có ích nếu mất ngủ Táo bón Tăng cân • Bupropion – Kích hoạt – Có thể gây mất ngủ – Ít tác dụng nhất lên tình dục – Có thể gây sụt cân • Venlafaxine – Tác dụng phụ giớng SSRIs – Gây mệt – Biến chứng cao SSRI ở OD • Nefazodone – Đã có thơng báo các ca suy gan – Không khuyến cáo sử dụng chăm sóc ban đầu Câu hỏi #5 • Xử trí thế nào nếu khơng đáp ứng SSRI? • Chủn sang th́c khác cùng nhóm? • Chuyển sang nhóm khác? • Tăng thuốc và thêm thuốc khác? Trước thay đổi phác đờ điều trị: • Tìm hiểu tác dụng phụ (nhất là về tình dục) có thể cản trở sự tuân thủ • Xem xét bở sung tâm thần trị liệu cùng với th́c • Tìm hiểu việc ́ng rượu và dùng ma túy (chẩn đoán kép) • Xem xét lại chẩn đoán trầm cảm đã đúng chưa, loại trừ bệnh lưỡng cực hay bị stress sau chấn thương Thất bại điều trị: Đổi thuốc hay thêm thuốc? Nếu không đáp ứng với SSRI đầu tiên, các lựa chọn gồm có: Thay SSRI khác Đổi sang nhóm khác Tăng thuốc bằng cách thêm loại nữa STAR*D: Thất bại với điều trị bằng Citalopram: Không khác biệt chuyển sang Bupropion, Sertraline, hay Venlafaxine Mean Remission Rates: 25% N Engl J Med 2006;354:1231 Thời gian đến lui bệnh nếu thêm thuốc: thuốc hiệu quả và nhanh Thêm thuốc STAR*D: Không khác biệt giữa Bupropion và Buspirone N Engl J Med 2006;354:1243 Vai trò của các thuốc chống RL tâm thần bở trợ? • Bở sung các th́c chớng RL tâm thần không điển hình làm tăng tỷ lệ đáp ứng • Tăng tỷ lệ đáp ứng lên ~ 15% • Dữ liệu tớt nhất là với aripiprazole và quetiapine • Đắt tiền – Risperidone tương đương giá 150 USD/tháng – Aripiprazole 550USD/tháng – Quetiapine 450USD/tháng • Đề nghị sử dụng chỉ có khám chuyên khoa tâm thần Medical Letter Sept 19, 2011 Nguyên nhân cần phải khám Tâm thần • Khơng đáp ứng với điều trị thử bằng th́c khác • Bệnh nhân có chủ ý tự sát • Gợi ý có bệnh lưỡng cực • Có biểu hiện RL tâm thần • Theo yêu cầu của bệnh nhân • Có kèm theo bệnh lý nợi khoa, tâm thần, hoặc sử dụng ma túy • Trầm cảm kháng điều trị và trì trệ tâm thần vận động có thể cần phải tiến hành ECT Tóm tắt • • • • • Sàng lọc bằng cơng cụ đơn giản câu hỏi Loại trừ khả tự sát Thuốc điều trị pha cấp, kéo dài và trì SSRIs: 50% đáp ứng, 30% lui bệnh Tỷ lệ đáp ứng của tất cả các SSRIs là tương đương • Nguy tái phát nếu điều trị < 6-9 tháng • Các th́c mới cho tỷ lệ đáp ứng khơng khác biệt so với SSRIs Tóm tắt • Sử dụng SSRI làm thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết BN • Tác dụng phụ là quan trọng việc lựa chọn thuốc – Giảm cân hoặc tăng cân – An thần – Các tác dụng phụ về tình dục • Chủn th́c hoặc thêm th́c có lẽ • Th́c tác dụng nhanh so với điều trị tiếp nhận “Nếu bạn nhìn vào tim mình, và bạn không thấy có vấn đề gì ở đó, vậy có gì phải lo lắng? Có gì đáng sợ? “ Khổng Tử (551 – 479 TCN) 46 ... định chính xác trầm cảm môi trường chăm sóc ban đầu và • Điều trị mơi trường chăm sóc ban đầu làm giảm biến chứng lâm sàng Ann Intern Med 2009;151:784 Sàng lọc trầm cảm nếu... phòng tái diễn • Prevents Recurrence Xử trí tái phát sau điều trị ban đầu • Điều trị ban đầu có thể quá ngắn – Tiếp tục kéo dài điều trị ít nhất 6-9 tháng • Tái phát sau... việc • Bạn ḿn dùng th́c chớng trầm cảm Câu hỏi #2 • Tỷ lệ đáp ứng với điều trị ban đầu là bao nhiêu? • Cần kéo dài thời gian dùng th́c ức chế trầm cảm bao lâu? Thử nghiệm