Đang tải... (xem toàn văn)
Tác giả trình bày kết quả nghiên cứu điều trị 43 khớp giả (39 xương chày, 4 xương đùi) bằng kết hợp xương bên trong, ghép hỗn hợp xương Mastergraft và dịch tủy xương tự thân lấy từ mào chậu, tại bệnh viện Việt Đức, trong thời gian từ 032010 đến 052013. Sau khi đạt liền xương, 16 bệnh nhân khi tháo phương tiện kết xương đã được sinh thiết xương tại hai vị trí để so sánh cấu trúc với nhau (vị trí ổ khớp giả cũ đã liền xương sau ghép và vị trí ngoài ổ khớp giả)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y 0O0 VŨ VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG XƯƠNG NHÂN TẠO, MÁU TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI- 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 1 HỌC VIỆN QUÂN Y 0O0 VŨ VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG XƯƠNG NHÂN TẠO, MÁU TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình Mã số: 62.72.01.29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : 1. PGS.TS ĐÀO XUÂN TÍCH 2. PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN 2 HÀ NỘI- 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là khách quan, trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Vũ Văn Khoa 3 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 13 Chương 1 16 TỔNG QUAN 16 1.1. Mô học của xương 16 1.1.1. Cấu tạo mô học của xương 16 1.1.2. Quá trình cốt hóa. 18 1.2. Sinh lý quá trình liền xương 20 1.2.1. Liền xương sinh lý: 20 1.2.2. Liền xương sau ghép xương tự thân 24 1.2.3. Liền xương sau ghép xương nhân tạo 25 1.3. Các phương pháp điều trị khớp giả xương dài chi dưới 27 1.3.1. Điều trị bảo tồn 28 1.3.2. Điều trị khớp giả xương dài chi dưới bằng ghép xương 28 1.3.3. Phương tiện kết xương thường sử dụng trong điều trị khớp giả 31 1.3.4. Phương pháp kết xương phối hợp với ghép xương 33 1.4. Máu tuỷ xương và ứng dụng trong điều trị khớp giả xương dài 33 1.4.1. Cấu trúc, chức năng và thành phần tế bào của máu tuỷ xương 33 1.4.2. Ứng dụng máu tủy xương điều trị khớp giả xương dài 36 1.5. Xương nhân tạo và ứng dụng trong Chấn thương Chỉnh hình 38 1.5.1 Các vật liệu sinh học có tính dẫn xương (osteoconduction) 39 1.5.2. Các vật liệu sinh học có tính cảm ứng xương (osteoinduction) 42 1.5.3. Xương nhân tạo MASTERGRAFT [90] 45 4 1.6. Tình hình ứng dụng ghép hỗn hợp xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài 48 Chương 2 52 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52 2.1. Nghiên cứu ứng dụng xương nhân tạo, máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới 52 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 52 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 53 Nghiên cứu mô tả tiến cứu, cắt ngang kết hợp với theo dõi dọc; thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không đối chứng 53 2.2. Mô tả cấu trúc khối can xương sau ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới 61 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 61 2.2.2. Phương pháp Nghiên cứu 62 2.3. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu 68 2.4. Đạo đức nghiên cứu 69 Chương 3 70 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70 3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 70 3.1.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương ban đầu 70 3.1.2. Các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu 71 3.1.3. Đặc điểm ổ KG 72 3.1.4. Tình trạng đau ổ khớp giả và khả năng đi lại của bệnh nhân trước điều trị 73 3.1.5. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả (theo chiều dài thân xương) 74 3.2. Phương pháp điều trị 74 3.3. Kết quả điều trị 75 3.3.1. Kết quả gần 75 3.3.2. Kết quả xa 75 Chúng tôi đánh giá kết quả xa ở các bệnh nhân dựa theo tiêu chuẩn về thời gian là từ khi xuất viện đến sau mổ ≥ 12 tháng 76 3.4. Cấu trúc mô học các mẫu xương 82 3.4.1. Cấu trúc vi thể các mẫu xương 83 3.4.2. Cấu trúc siêu vi thể các mẫu xương 86 Chương 4 98 BÀN LUẬN 99 5 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 99 4.2. Kết quả điều trị 102 4.2.1. Kết quả gần 102 4.2.2. Kết quả xa 104 4.3. Thất bại - Biến chứng 110 4.4. Vai trò của máu tủy xương và tế bào gốc tủy xương 112 4.5. Vai trò của xương nhân tạo với liền xương ổ khớp giả 116 4.6. Vai trò của phương tiện kết xương với liền xương ổ khớp giả. 119 4.7. Cấu trúc mô xương ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân 121 4.8. Kỹ thuật ghép phối hợp xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân 129 4.8.1. Lấy dịch tuỷ xương 129 4.8.2. Kỹ thuật ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân 131 4.9. Sự dung nạp và đồng hóa tổ chức xương sau ghép 135 KẾT LUẬN 136 KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Phân bố vị trí ổ KG (n=43) 70 Bảng 3.2. Phân bố loại gãy xương ban đầu (n=43) 71 6 Bảng 3.3. Phân bố các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu (n=43) 71 Bảng 3.4. Phân bố BN theo thời gian từ khi gãy đến khi điều trị lần này (n=43) 72 Bảng 3.5. Phương pháp xử trí kỳ đầu ở BN có tiền sử nhiễm khuẩn (n=12) 73 Bảng 3.6. Tình trạng phần mềm tại chi thể (n=43) 73 Bảng 3.7. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả (n=43) 74 Bảng 3.8. Phân bố BN theo phương tiện kết hợp xương (n=43) 74 Bảng 3.9. Phân bố BN theo thể tích máu tủy xương ghép (n=43) 74 Bảng 3.10. Phân bố BN theo khối lượng xương nhân tạo ghép (n=43) 75 Bảng 3.11. Liên quan KQ liền xương với KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn đã ổn định (n=43) 76 Bảng 3.12. Liên quan kết quả liền xương với loại KG phần mềm tốt, xấu (n=43) 76 Bảng 3.13. Liên quan kết quả liền xương với KG phì đại và xơ teo (n=43) 77 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình với vị trí ổ KG (n=40) 77 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và loại KG phì đại hay xơ teo (n=40) 77 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và tiền sử viêm rò (n=40) 79 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và dẫn lưu sau mổ (n=40) 79 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và phương tiện cố định xương (n=40) 79 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và mức độ khuyết xương ổ KG (n=40) 80 7 Bảng 3.20. Kết quả chung (n=43) 80 Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm máu một số bệnh nhân sau mổ > 14 tháng (n=18) 82 Bảng 3.22. So sánh kích thước ống havers và hệ thống havers của “mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng” 85 Bảng 3.23. Số tế bào xương TB trên 1 vi trường của mỗi bệnh nhân( n=16) 85 Bảng 3.24. So sánh mật độ xương trung bình của mẫu can xương và mẫu xương chứng trên mỗi bệnh nhân 86 Bảng 3.25. So sánh độ dày lá xương sáng và lá xương tối của hai mẫu xương 96 Bảng 3.26 So sánh đường kính ngang sợi collagen của hai mẫu xương 98 8 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Can xương mềm 21 Hình 1.2. Can xương cứng 23 Hình 1.3. Quá trình tạo mô mới từ tế bào gốc của tuỷ xương 34 Hình 1.4. Quá trình tái tạo mô xương mới từ tế bào gốc 36 Hình 1.5. Cấu trúc hạt xương nhân tạo MasterGaft 45 Hình 1.6. Quy trình sản xuất xương nhân tạo MasterGraft- granules 46 Hình 1.7. Kích thước lỗ rỗng và lỗ liên kết trong hạt xương MasterGraft 47 Hình 1.8. Ghép xương mastergraf điều trị mất đoạn xương trụ 51 Hình 2.1. Dụng cụ để lấy máu tuỷ xương chậu 54 Hình 2.2. Xương nhân tạo MasterGraft 54 Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên 55 Hình 2.4. Lấy xơ ổ khớp giả và làm thông ống tủy 55 Hình 2.5. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt 56 Hình 2.6. Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau khi KHX 56 Hình 2.7. Vị trí lấy máu tuỷ xương tại gai chậu trước trên 57 Hình 2.8. Lấy máu tuỷ xương chậu 58 Hình 2.9. Ghép máu tủy xương, tạo cục máu đông vào ổ khớp giả sau khi đã KHX và ghép xương nhân tạo 58 Ảnh 2.10. Lấy mẫu bệnh phẩm nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương sau ghép 62 Hình 2.11. Phần mềm đo, đếm số lượng, kich thước Image Pro- Plus đi kèm kính hiển vi quang học của hãng Nikon nhật bản 64 9 Hình 2.12. Cách đo kích thước các lá xương và đường kính ngang sợi collagen 68 Hình 3.1. Cấu trúc can xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đạt liền xương trên lâm sàng và XQ. BN M3-VD12-17495. A, B: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau trên các lát cắt dọc thân xương (H&E X 50); C, D: Hệ thống xương havers với các lát cắt ngang qua thân xương (H&E X 100). (1) Hệ havers hoàn chỉnh, (2) Hệ thống havers chưa hoàn thiện 83 Hình 3.2. Hình ảnh tổ chức xương chưa đồng hóa hoàn toàn- HVQH. BN M5. VD12 16585-2 (H&E X50) Toàn bộ vi trường lấp đầy bởi tổ chức xương tân tạo, các lá xương chưa phát triển theo hướng nhất định. (1): Tổ chức xương nhân tạo ghép vào còn sót lại 84 Hình 3.3. Cấu trúc xương bình thường của bệnh nhân, lấy ngoài ổ khớp giả 84 BN M5. VD16585-1 A: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau với khoảng tủy chứa mỡ khi cắt dọc thân xương (H&E X50);B: Các hệ thống havers của tổ chức xương đặc khi cắt ngang thân xương (H&E X100) 84 Hình 3.4. Cấu trúc của tổ chức can xương tại ổ khớp giả, sau ghép xương nhân tạo và tủy xương đạt liền xương 87 1- Các hệ thống havers xen kẽ nhau (BN M10-HVĐT.Q x 350); 2- Hệ thống havers hoàn chỉnh: a. lòng ống havers, b. các lá xương đồng tâm xếp quanh ống havers (BN M10-HVĐT.Q x 1000); 3,4: Hệ thống xương havers đang hoàn thiện cấu trúc – xương lưới (BN M4-HVĐT.Q x 150).87 Hình 3.5. Các ổ tế bào xương tìm thấy trong tổ chức xương tại ổ khớp giả sau khi ghép đã liền xương trên lâm sàng và XQ 88 10 [...]... ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân vào ổ khớp giả, nhằm đánh giá sự đồng hóa của tổ chức sau ghép Xuất phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng xương nhân tạo, máu tuỷ xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới nhằm hai mục đích: 1 Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương dài chi dưới, bằng kết hợp xương bên trong, ghép xương. .. thay thế xương tự thân khi điều trị khớp giả xương dài, được sử dụng như: Xương đồng loại, xương dị loại, xương nhân tạo, gần đây là máu tủy xương tự thân và tế bào gốc tủy xương tự thân, mỗi loại đều có ưu nhược điểm và có chi định riêng Khi ghép hỗn hợp máu tủy xương tự thân và xương nhân tạo sẽ cho một chất liệu ghép có đủ các tính chất của một xương xốp tự thân: ... gãy xương chưa liền, hai đầu gãy chưa có can xương liên kết KG là một trong những biến chứng muộn của gãy xương, trong đó hai đầu gãy không gắn lại với nhau bằng một khối can xương mà lại gắn với nhau bằng tổ chức xơ sợi Điều trị khớp giả xương dài chi dưới Mặc dù điều trị khớp giả xương dài chi dưới rất khó khăn, nhưng ổ KG vẫn là một tổ chức sống có khả năng liền xương nếu được đặt trong những điều. .. dụng nhất là xương xốp tự thân Do có đầy đủ các đặc tính sinh xương, cảm ứng xương và dẫn xương, không có nguy cơ lây bệnh, ít nguy cơ nhiễm khuẩn nên mặc dù có thể gặp một số biến chứng tại nơi lấy xương , nhưng ghép xương xốp tự thân vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phương pháp ghép xương hoặc vật liệu thay thế xương khác Tỷ lệ liền xương sau ghép xương xốp tự thân điều trị KG xương dài từ 87-100%... chi dưới, bằng kết hợp xương bên trong, ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân 2 Mô tả cấu trúc mô học khối can xương, sau ghép hỗn hợp xương nhân tạo mastergraft và máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới đạt liền xương 16 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Mô học của xương 1.1.1 Cấu tạo mô học của xương Mô xương là loại mô liên kết đặc biệt, có nguồn... KG mất đoạn xương lớn hơn 1 cm, KG thưa xương nặng, đầu xương teo nhọn, thành xương cứng teo mỏng, ống tuỷ rộng [2],[3] Tại việt nam một vài tác giả điều trị thành công các ổ khớp giả bằng phương pháp này, gần đây nhất Nguyễn Lâm Bình [3] điều trị cho 91 khớp giả xương đùi và xương chày không nhiễm khuẩn cho kết quả liền xương 96,7% - Ghép xương có cuống mạch: Ghép xương có cuống mạch tự do rất hiệu... ghép xương xốp tự thân Gần đây, ứng dụng ghép tủy xương tự thân hoặc tế bào gốc tủy xương tự thân, được áp dụng trong điều trị khớp giả xương dài, cho kết quả khả quan; tuy nhiên cũng chi áp dụng được với KG xơ chặt, với các khuyết xương lớn phải phối hợp với các chất liệu khac như xương tự thân, xương đồng loại, xương nhân tạo… 1.3.3 Phương tiện kết xương. .. 1.3.2 Điều trị khớp giả xương dài chi dưới bằng ghép xương Ghép xương điều trị khớp giả đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi Nhờ có những mảnh ghép, một quá trình liền xương sinh lý được khởi động lại, khối xương ghép liền vào với xương nhận Nguồn xương ghép có thể là xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại hay xương nhân tạo Đối với xương dị loại, do các đặc điểm về miễn dịch nên hiện nay không... (xương nano) và máu tủy xương tự thân cho các khuyết hổng xương quay ở thỏ sau 4 tuần trên các tiêu bản mô học đã thấy tổ chức xương phát triển, 12 tuần xương liền hoàn toàn Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào ứng dụng ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân, điều trị khớp giả xương dài, cũng như chưa có báo cáo nào nghiên cứu cấu trúc khối can xương, ... trong những điều kiện thuận lợi [127] Để điều trị hiệu quả KG xương dài chi dưới theo nhiều tác giả nên đảm bảo một số nguyên tắc như [33],[100],[107], [137]: - Cố định ổ gãy vững chắc để tạo thuận lợi cho quá trình liền xương - Kích thích được liền xương ổ khớp giả, ghép xương tự thân là phương pháp tốt nhất tạo điều kiện để làm liền xương ổ KG - Chỉ can thiệp vào xương nếu phần mềm ở xung quanh ổ KG . bệnh nhân( n=16) 85 Bảng 3.24. So sánh mật độ xương trung bình của mẫu can xương và mẫu xương chứng trên mỗi bệnh nhân 86 Bảng 3.25. So sánh độ dày lá xương sáng và lá xương. NỘI- 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 1 HỌC VIỆN QUÂN Y 0O0 VŨ VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG XƯƠNG NHÂN TẠO, MÁU TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Chuyên. tuỷ xương 33 1.4.2. Ứng dụng máu tủy xương điều trị khớp giả xương dài 36 1.5. Xương nhân tạo và ứng dụng trong Chấn thương Chỉnh hình 38 1.5.1 Các vật liệu sinh học có tính dẫn xương