Nhồi máu cơ tim 1.chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 5 1.1. Triệu chứng lâm sàng 5 1.1. Triệu chứng lâm sàng 5 1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5 1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5 1.1.2. Triệu chứng thực thể 6 1.1.2. Triệu chứng thực thể 6 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6 1.2. Cận lâm sàng 7 1.2. Cận lâm sàng 7 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7 1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ 7 1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT 7 1.2.1.3. Lu ý 8 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) 9 1.2.2.2. Troponin 10 1.2.2.3. Myoglobin 10 1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) 10 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT 10 1.2.3. Siêu âm tim 11 1.2.3. Siêu âm tim 11 1.2.4. Chụp động mạch vành 11 1.2.4. Chụp động mạch vành 11 1.2.5. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12 1.2.5. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12 2.chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp 12 2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định 12 2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định 12 2.2. Viêm màng ngoài tim 12 2.2. Viêm màng ngoài tim 12 2.3. Viêm cơ tim cấp 12 2.3. Viêm cơ tim cấp 12 1 2.4. Tách thành động mạch chủ 13 2.4. Tách thành động mạch chủ 13 2.5. Nhồi máu phổi 13 2.5. Nhồi máu phổi 13 2.5.1. Lâm sàng 13 2.5.1. Lâm sàng 13 2.5.2. Cận lâm sàng 14 2.5.2. Cận lâm sàng 14 2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14 2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14 2.7. Các bệnh cấp cứu bụng 14 2.7. Các bệnh cấp cứu bụng 14 3.điều trị nmct cấp không có biến chứng 14 3.1. Điều trị ban đầu 15 3.1. Điều trị ban đầu 15 3.1.1. Đánh giá ban đầu 15 3.1.1. Đánh giá ban đầu 15 3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15 3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15 3.1.2.1. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng 15 3.1.2.2. Thở Oxy 15 3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ 15 3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) 16 3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu 16 3.1.2.6. Thuốc chống đông 16 3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm 17 3.2. Điều trị tái tới máu 17 3.2. Điều trị tái tới máu 17 3.2.1. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17 3.2.1. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17 3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định 17 3.2.1.2. Các loại thuốc 18 3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu 19 3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19 3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19 3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention) 20 3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại 20 3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận 20 2 3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc 20 3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21 3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21 3.3. Điều trị tiếp theo 21 3.3. Điều trị tiếp theo 21 3.3.1. Các biện pháp chung 21 3.3.1. Các biện pháp chung 21 3.3.1.1. Chế độ vận động 21 3.3.1.2. Chế độ dinh dỡng 21 3.3.1.3. An thần 21 3.3.2. Các thuốc 21 3.3.2. Các thuốc 21 4.các biến chứng thờng gặp của NMCT 22 4.1. Các rối loạn nhịp 22 4.1. Các rối loạn nhịp 22 4.1.1. Rối loạn nhịp thất 22 4.1.1. Rối loạn nhịp thất 22 4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất 23 4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất 23 4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm 23 4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm 23 4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim 23 4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim 23 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 23 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 23 4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng 23 4.2.1.2. Thực thể 23 4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23 4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23 4.2.3. Các thăm dò 24 4.2.3. Các thăm dò 24 4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải 24 4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải 24 4.3.1. Triệu chứng 24 4.3.1. Triệu chứng 24 4.3.2. Cận lâm sàng 25 4.3.2. Cận lâm sàng 25 4.4. Biến chứng cơ học 25 4.4. Biến chứng cơ học 25 3 4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất 26 4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất 26 4.4.1.1. Lâm sàng 26 4.4.1.2. Các thăm dò chẩn đoán 26 4.4.2. Hở van hai lá cấp 26 4.4.2. Hở van hai lá cấp 26 4.4.2.1. Biểu hiện lâm sàng 26 4.4.2.2. Các thăm dò 27 4.4.3. Vỡ thành tự do của tim 27 4.4.3. Vỡ thành tự do của tim 27 4.4.3.1. Biểu hiện lâm sàng 27 4.4.3.2. Các thăm dò chẩn đoán 27 4.4.4. Giả phình thành tim 28 4.4.4. Giả phình thành tim 28 4.4.4.1. Triệu chứng 28 4.4.4.2. Cận lâm sàng 28 4.4.5. Phình vách thất 28 4.4.5. Phình vách thất 28 4.4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 28 4.4.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng 29 4.5. Viêm màng ngoài tim cấp 29 4.5. Viêm màng ngoài tim cấp 29 4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 29 4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 29 4.5.2. Cận lâm sàng 30 4.5.2. Cận lâm sàng 30 4.6. Các biến chứng tắc mạch 30 4.6. Các biến chứng tắc mạch 30 4.7. Đột tử 30 4.7. Đột tử 30 4.8. Các biến chứng muộn 30 4.8. Các biến chứng muộn 30 4.8.1. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) 30 4.8.1. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) 30 4.8.2. Túi phình thành tim 30 4.8.2. Túi phình thành tim 30 4.8.3. Đau ngực tái phát sau NMCT 30 4.8.3. Đau ngực tái phát sau NMCT 30 4.8.3.1. Vùng tổn thơng lan rộng 31 4 4.8.3.2. Thiếu máu cơ tim tái phát 31 4.8.3.3. Nhồi máu cơ tim tái phát 31 4.8.4. Suy tim ứ huyết 31 4.8.4. Suy tim ứ huyết 31 4.8.5. Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31 4.8.5. Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31 Nhồi máu cơ tim 1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng. 4. Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp. Định nghĩa NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó. 1. chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng cơ năng - Cơn đau thắt ngực điển hình: + Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái. + Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út. + Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút. + Không đỡ khi dùng Nitroglycerin. - Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị. - Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già, bệnh nhân có tiểu đờng hoặc tăng huyết áp. - Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ. - Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: 5 + Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn + Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới. - Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. 1.1.2. Triệu chứng thực thể - Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để giúp: + Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. + Phát hiện các biến chứng. + Tiên lợng bệnh. + Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. - Những triệu chứng hay gặp là: + Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi. + Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT. + Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất. + Huyết áp có thể tăng hoặc tụt. + Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi + Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp: 1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu. 2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). 3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng. 4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút. 5. Vị trí của NMCT. Phân độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Không có triệu chứng của suy tim trái II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T 3 ngựa phi III Phù phổi cấp IV Sốc tim 6 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) - Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. - ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. - Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. 1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ - Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo: + D2, D3 và aVF. + V1 đến V6. + D1 và aVL. - Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc - Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. 1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT 7 B: Sóng T tăng về cả chiều cao và chiều rộng, có thể thấy đoạn ST chênh lên. C: Sóng ST chênh lên, T dơng (giai đoạn tối cấp) D: Sóng Q xuất hiện, ST hạ dần về đờng đẳng điện, Sóng T bắt đầu âm, uốn khum lên nh cái vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp) E: Sóng Q hoại tử và sóng T âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai đoạn bán cấp) F: Sóng Q tồn tại nh 1 dấu ấn của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về đ- - NMCT trớc vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL - NMCT trớc rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL - NMCT trớc bên: ST chênh lên đồng hớng ở V1 - V4 - NMCT sau dới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6 - NMCT sau dới nhỏ: + ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc + R>S ở V1, V2 hoặc + ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF - NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 - NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4 - NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R 1.2.1.3. Lu ý - Sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ. - Tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc). - Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. (Hình vẽ tham khảo) 8 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) - 3 iso-enzyme của men này là: + CK-MB: đại diện cho cơ tim. + CK-MM: đại diện cho cơ vân. + CK-BB: đại diện cho não. - Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37 0 C và CK-MB < 24 U/l). - Động học: + Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu. + Đỉnh cao khoảng 24 giờ. + Trở về bình thờng sau 48-72 giờ. - Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh: 9 + Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim. + Sau mổ tim, sau sốc điện. + Một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, suy thận mạn, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh 1.2.2.2. Troponin - Bao gồm Troponin I và T: + Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao. + Khá đặc hiệu cho cơ tim. + Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh. - Động học: + Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ). + Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ. + Tăng tơng đối dài (5 - 14 ngày). 1.2.2.3. Myoglobin - Men này đợc giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử. - Nồng độ đỉnh đạt đợc trong vòng 1-4 giờ. - Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp. - Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điều trị tiêu huyết khối can thiệp. 1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) - Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. - Động học: + Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu. + Đạt đỉnh ở 24-48 giờ. + Kéo dài 10-14 ngày. - Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT - Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim. - Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. - Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. 10 [...]... máu cơ tim tái phát Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài giờ đến 30 ngày với sự thay đổi trên điện tim chứng tỏ có thiếu máu cơ tim Thiếu máu cơ tim tái phát thờng xảy ra ở bệnh nhân NMCT không có sóng Q Đau ngực tái phát sau NMCT thờng có tiên lợng xấu và cơ chế bệnh sinh đợc coi nh là đau thắt ngực không ổn định Điều trị giống ĐTNKÔĐ 4.8.3.3 Nhồi máu cơ tim tái phát Bệnh nhân đau ngực lại... bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Siêu âm tim cho thấy có dịch màng ngoài tim 4.8.2 Túi phình thành tim 4.8.3 Đau ngực tái phát sau NMCT 30 4.8.3.1 Vùng tổn thơng lan rộng Bệnh nhân vẫn đau ngực liên tục hoặc tái phát Trên điện tâm đồ có thay đổi mới (chênh hơn và lan rộng) Men tim vẫn tăng kéo dài Thăm dò SÂ tim hoặc phóng xạ đồ giúp xác định đợc vùng cơ tim tổn thơng 4.8.3.2 Thiếu máu cơ tim tái... tim - Siêu âm tim còn giúp: + Đánh giá chức năng thất trái và tiên lợng + Tìm hiểu các biến chứng: Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng) Tràn dịch màng tim Huyết khối trong buồng tim + Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim 1.2.4 Chụp động mạch vành - Chỉ định: + BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim) ... dấu hiệu thay đổi điển hình: - Cơn đau thắt ngực điển hình - Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ - Thay đổi các men tim theo thời gian 2 chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp 2.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định - Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành - Khác: + Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý + Men tim không tăng 2.2 Viêm màng ngoài tim - Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực: +... Siêu âm tim: + Giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu + Chức năng thất + Tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim - Các thăm dò chảy máu giúp theo dõi về huyết động bằng ống thông Swan Ganz: + AL động mạch phổi + AL mao mạch phổi bít + Cung lợng tim 4.3 Nhồi máu cơ tim thất phải Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thờng gặp ở những bệnh nhân bị NMCT sau dới 4.3.1 Triệu chứng 24 - Bệnh. .. tim, giảm thể tích tuần hoàn - ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi - Giảm tới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi - Nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi 4.2.2 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23 - NMCT diện rộng - Nhồi máu thất phải diện rộng - Vỡ thành thất - Hở van hai lá cấp - ép tim cấp có thể kèm theo hoặc không vỡ thành tim 4.2.3 Các thăm dò - XN máu: ... Lactic trong máu + Tăng Creatinin + Thiếu O2 máu động mạch - XQ tim phổi thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ - Điện tâm đồ: + Thờng chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển đạo + Nếu điện tâm đồ không biến động đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây shock tim nh tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học trầm... biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim 2.7 Các bệnh cấp cứu bụng - Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp - Viêm tuỵ cấp - Viêm túi mật, giun chui ống mật phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dới Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim 3 điều trị nmct cấp không có biến chứng Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào... những bệnh nhân nằm bất động lâu, có thể có các biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới và tắc mạch phổi 4.7 Đột tử 4.8 Các biến chứng muộn 4.8.1 Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) Liên quan đến cơ chế tự miễn dịch của cơ thể Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân thờng có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim Có thể sốt, đau khớp, đau cơ Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim. .. lựa chọn phơng pháp điều trị tái tạo mạch tối u nhất 11 + Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành bằng nong, đặt stent 1.2.5 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim - Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT - Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế . vai, cánh tay 31 Nhồi máu cơ tim 1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có. sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23 4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23 4.2.3. Các thăm dò 24 4.2.3. Các thăm dò 24 4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải 24 4.3. Nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim 1.chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 5 1.1. Triệu chứng lâm sàng 5 1.1. Triệu chứng lâm sàng 5 1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5 1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5 1.1.2.