Bệnh án Bệnh án I.Hành chính I.Hành chính • Họ và tên: TRẦN VĂN TRỌNG • Nghề nghiệp: Học sinh • Đ/c: Thôn 4 – Hán Đà – Yên Bình – Yên Bái • Đ/c liên lạc: Mẹ Phạm Thị Liên cùng đ/c • Vào viện ngày: 19/10/2007 II.Lý do vào viện II.Lý do vào viện • Sốt cao, đau ngực • BV tỉnh Yên Bái chuuyển đến với chẩn đoán Viêm phúc mạc/ Viêm phổi nặng III. Bệnh sử III. Bệnh sử • Trước khi vào viện 1 tuần thấy xuất hiện 1 mụn mủ kích thước 0.5cm ở đầu gối P với các đặc điểm sưng, nóng, đỏ, đau. • Trẻ tự lấy gai bưởi chọc vào mụn, nặn ra thấy mủ trắng. • 3 ngày sau thấy xuất hiện sốt cao từng cơn, rét run, Tmax = 40 0 C kèm theo tức ngực khó thở, bụng chướng dần vào viện Yên Bái • Bệnh viện Yên Bái chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc/ viêm phổi nặng Điều trị Trizol, corticoid, truyền dịch không đỡ chuyển viện Nhi TW. Tiền sử Tiền sử • Trẻ con thứ 2/3 • Đẻ non 32 tuần cân nặg 1800g • Phát triển tâm thần vận động bình thường • Tiêm chủng đày đủ • Chưa phát hiện bệnh gì đặc biệt • Tiền sử gia đình khỏe mạnh Khám lúc vào viện Khám lúc vào viện • Trẻ tỉnh kích thích vật vã • Mạch 160l/p HA 100/60 mmHg refill 2s • Sốt 39.5 C • Da xanh tái, môi khô lưỡi bẩn • Khó thở, tức ngực thở 56l/p • Suy hô hấp độ II sPo2 80% Thở oxy qua mask • Rales ẩm to nhỏ hạt 2 bên, HC 3 giảm 2 đáy phổi • Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng (+) Diễn biến điều trị Diễn biến điều trị • trẻ được điều trị tại khoa lây trong 11 ngày bằng chọc dịch màng phổi, truyền máu, dùng kháng sinh, truyền dịch hạ sốt. KHÁM HIỆN TẠI KHÁM HIỆN TẠI • Toàn thân: trẻ tỉnh • Bộ mặt hiễm trùng da xanh tái niêm mạc nhợt • Sốt 38 0 5 • Mạch HA • Không phù không xuất huyết dưới da • Khám bộ phận: • Hô hấp: Lồng ngực cân đối Thỏ oxy qua gọng nhịp thở nhanh: 50l/p Phổi nghe rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi [...]... có hình ảnh dông đặc nhu mô phổi phải • Màng phổi tái có nhiều vách ngăn • Chọc dịch màng phổi: màu hồng, ri • Rivalta(+) protein 41g/l tế bào nhiều hồng cầu, bạch cầu TT 52% Lym 18% • Cấy vi khuẩn DmF âm tính • Cấy máu: Tụ cầu vàng (+) Chẩn đoán xác định • Viêm phổi màng phổi do tụ cầu vàng – BC:dày dính màng phổi. TD NKH Hướng xử trí • Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh phối hợp • Điều trị hỗ trợ: ... HCMN (-) Các cơ quan bộ phận khác không có gì đặc biệt Chẩn đoán sơ bộ • Nhiễm khuẩn huyết Cận lâm sàng • CTM: • BC 3.5G/L TT 85.8% Lym 11.5 • HC 3.85 T/L HB 7.2 Hct 26.7 • TC 49 G/L • CRP 148.8 mg/L • XQ phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên Nốt mờ rải rác 2 phổi XQ bụng: các quai ruột giãn không có mứec nước hơi Cận lâm sàng • SA màng phổi: màng phỏi 2 bên có dịch, có hình ảnh dông đặc nhu mô phổi. .. Không có tiếng bệnh lý • Các bộ phận khác không có gì đăc biệt Tóm tắt bệnh án • • • • • • • • • • • • trẻ nam 9 tuổi Vào viện ví sốt cao, đau đầu, đau ngực khó thở Bẹnh diễn biến 15 ngày nay Qua thăm khám hỏi bệnh thấy: Có đường vào: mụn mủ ở đầu gối phải tự chọc bằng gai bưởi Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc Hội chứng suy hô hấp độ II Hội chứng 3 giảm 2 đáy phổi, rales ẩm rải rác 2 bên phổi Hội chúng... x 2 lần/ngày +Rifampicin 150mg x 2v chia 2 lần uống • Perfalgan x 1 lọ chia 3 lần /ngày • Seduxen 5mg x 1 viên /ngày • Chống suy hô hấp: + Thở Oxy liên tục 3L/P + Chọc hút dịch màng phổi • Đièu trị thiéu máu: truyền máu toàn phần • Dinh dưỡng Bệnh án . máu: Tụ cầu vàng (+) Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định • Viêm phổi màng phổi do tụ cầu vàng – BC:dày dính màng phổi. TD NKH Hướng xử trí Hướng xử trí • Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh. ngày: 19/10/2007 II.Lý do vào viện II.Lý do vào viện • Sốt cao, đau ngực • BV tỉnh Yên Bái chuuyển đến với chẩn đoán Viêm phúc mạc/ Viêm phổi nặng III. Bệnh sử III. Bệnh sử • Trước khi vào. 148.8 mg/L • XQ phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên. Nốt mờ rải rác 2 phổi XQ bụng: các quai ruột giãn không có mứec nước hơi Cận lâm sàng Cận lâm sàng • SA màng phổi: màng phỏi 2 bên có