Thông tin tài liệu
SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I.HÀNH CHÁNH Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. Chu kz kinh 28 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng 5.Sản khoa: Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010 Lấy chồng năm 22 tuổi Tiền thai: con so IV.BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k z . Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai k z . Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện. V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010 1.Khám toàn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 o C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p Niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết ưới da Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p Không có tiếng thổi bệnh lý 3.Khám phổi: Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa: Tử cung hình trứng, trục dọc BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g Leopold: o 1-Mông ở đáy tử cung o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng o 3-Đầu ở hạ vị o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00 Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường 6.Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm Tần sinh môn chắc 7.Khám âm đạo Âm đạo trơn láng Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm Ối còn, đầu ối phồng Ngôi đầu, cao Độ lọt -2 Chỉ số Bishop 6 điểm 8.Khám tiểu khung Eo trên o Sờ không chạm mỏm nhô o Sờ không quá ½ gờ vô danh Eo giữa:2 gai hông tù Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng 8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý. VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN: Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới. Qua khám lâm sàng thấy: Tổng trạng khá Sinh hiệu ổn định Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Ước lượng trọng lượng thai 2900g 2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00’ Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng Độ lọt -2 Bishop 6đ Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ VII.CHẨ N ĐOÁN: Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn. VIII.TIÊN LƯỢ NG: Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi). Mẹ: Thể trạng khá Không mắc bệnh mạn tính Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ Cổ tử cung mềm, ngả trước. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời Thai: Trọng lượng không to Tim thai bình thường Ối chưa vỡ Ngôi đầu IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ: 1/Xét nghiệm thường qui: CTM, Nhóm máu. HbsAg, HIV,HCV,VDRL TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin TPTNT Monitoring. 2/Theo dõi Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ Cơn co, tim thai, cổ tử cung T h eo d õ i G iai đ o ạ n t i ề m th ờ i G iai đ o ạ n h o ạ t đ ộ ng C ơ n c o t ử c u ng 1 giờ/ lần 15 - 3 0 ph u ú t / l ầ n T i m t h a i 30phút/lần 1 5 ph ú t/ l ầ n X ó a m ở c ổ t ử c u ng 4 g i ờ /l ầ n Tùy t h u ộ c c ơ n co Tình trạng ối Ngôi thai Kiểu thế Độ lọt. . SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I.HÀNH CHÁNH Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng. nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3 .Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. Chu kz kinh 28 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh. 10 /04/2 010 1. Khám toàn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 o C Huyết áp: 11 0/60mmHg
Ngày đăng: 13/07/2014, 21:20
Xem thêm: SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA part 1 pptx, SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA part 1 pptx