Tăng Tế Bào Máu Trắng /Thiếu Máu Đỏ Bnhân 82 tuổi, đàn bà, caucasian, do BS điều trị, một cardiologist gửi đến hỏi ý kiến bạn tháng 5, 2008 vì thiếu máu đỏ : Hct 31%, Hgb 10 g/dL, Thể tích trung bình tb đỏ (Mean corpuscular volume - MCV ) : 81 fL, Tbào máu trắng bình thường, đếm phiến huyết nhỏ bình thường. Khám cơ thể bình thuờng: không khám thấy hạch ở ngoai biên (no peripheral lymphadenopathy), lá lách (spleen) không sưng lớn (no splenomegaly). Các thử nghiệm lấy từ máu ngoại biên (peripheral blood) không thể giải thích hoàn toàn được nguyên nhân thiếu máu đỏ, ngoại trừ lượng Ferritin hơi thấp: bạn quyết định lấy tủy xuơng: thấy dị sinh tủy myelodysplasia và flow cytometry cũng cho thấy bắt đầu thấy hơi tăng tb mẹ cuả máu (blasts) (tủy xương lấy lần đầu tháng 6, 2008). Vì bnhân thiếu máu thuộc loại microcytic (tb máu đỏ nhỏ) cho nên dù bnhân đã làm colonoscopy - soi ruột già - cách đây 5 năm, bạn vẫn đề nghị làm lại colonoscopy và làm cả EGD - EsophagoGastroDuodenoscopy . Colonoscopy phát hiện bnhân có ung thư ruột già, nhưng chỉ mới ở giai đoạn I của ung thư này (chưa chuyển di đến hạch - lymph nodes negative). Vì vậy, về phía ung thư ruột già, bạn đề nghị chỉ theo dõi, mà không cần cho adjuvant chemotherapy. Đến giai đọan này định bệnh về Hematology Oncology cuả bnhân là: (1) ung thư ruột già, nhưng ở giai đoạn rất sớm, chỉ cần cắt ra mà không cần chưã chạy gì thêm. (2) Dĩ nhiên ung thư ruột già đã có thể giải thích được microcytic anemia, nhưng không thể giải thích được myelodysplasia và tăng blasts trong tủy xuơng. Trong khi Bnhân ở nhà thương để mổ ruột già, và dù với một vụ mổ rất nhanh chóng, thông thường (routine), chảy máu rất ít, Hematocrit cuả bnhân vẫn xuống rất nhanh, và cần phải truyền cho bnhân cả thảy 4 đơn vị máu đỏ ngay sau khi mổ. Thêm vào đó, vết mổ ở bụng lành rất chậm, và sau này nhiễm trùng, phải mổ lại. Sau 4 tuần ở nhà thương, bnhân được gửi sang khu hồi sức. Sau đó, tại Hematology clinic, bnhân có khi cần phải cho truyền máu đỏ (khoảng 4-5 tuần một lần). Vì vẫn tiếp tục thiếu máu, bạn gửi b.nhân trở lại BS giải phẫu và Gastroenterology: yêu cầu lại làm lại tất cả endoscopies. Các endoscopies này được làm lại theo lời yêu cầu, nhưng không thể nào chứng minh được là bnhân vẫn còn đang mất máu theo đường tiêu hóa. Ở thời điểm ấy, vì không có cách nào khác tốt hơn, bạn chỉ theo dõi và truyền máu khi cần (observe and to have red cell transfusions on a prn basis). Cách đây 5 tuần, tế bào máu trắng bắt đầu tăng lên 15 nghìn/mm3, và nhìn phết máu ngoại biên, bạn bắt đầu thấy blasts. Cách đây 2 tuần, tb máu trắng tăng lên 32 nghìn /mm3. Nghi ngờ là bệnh máu đang thay đổi, và có thể chuyển sang ung thư máu cấp tính, bạn làm lại tủy xuơng cách đây 4 ngày. Tủy xương và flow cytometry cuả tủy lần này (tháng 3/2009) xác nhận sự lo ngại cuả bạn: bnhân bị ung thư máu cấp tính loại myelogenous (Acute Myelogenous Leukemia) Nay bạn sẽ đề nghị chưã trị ra sao ? NTM Note: bài này cho thấy không thể "cho tất cả các trứng vào một rổ" (put all eggs in one basket) được. Dù rằng ung thư ruột già đã có thể giải thích ngay đươc. tại sao bnhân thiếu máu , nhưng vẫn có cái gì ngờ ngợ : (1) tại sao thấy tăng blasts trong tủy (ở tủy xương lấy lần thứ nhất) (2) tại sao cứ thế thiếu máu, sau khi đã cắt ung thư ruột ra rồi? (3) tại sao lại tăng cao tb máu trắng ở ngoại biên (leukocytosis)? Những yếu tố đó khiến phải lấy tủy lần thứ nhì cách đây 4 ngày, và tủy lần thứ nhì này đã xác nhận sự nghi ngờ cuả bạn: thiếu máu dai dẳng (persistent anemia) không phải do chảy máu từ đuờng tiêu hoá, mà do một nguyên nhân khác: myelodysplasia bây giờ đã chuyển sang ung thư máu cấp tính và thiếu máu dai dẳng vì tủy đang bị ung thư máu xâm nhập (bone marrow infiltration by leukemic cells). Tăng Tế Bào Máu Trắng/Thiếu Máu Đỏ (Tiếp theo) Trường hợp này thì hematology diagnosis cuối cùng là Acute myelogenous Leukemia (AML) ở một bnhân 82 tuổi, và về medical oncology thì cũng vừa tìm ra ung thư ruột già, dù rằng đây chỉ là giai đoạn mới bắt đầu, và không cần phải chưã gì cho ung thư này nưã (về ung thư ruột già trong bnhân này: nếu không chưã trị gì nưã, để nguyên, xác suất sống quá 5 năm trong trường hợp này khoảng 80%). 80% sống được đến 82+5 = 87 tuổi thì chưã làm gì. Cái khó hiện nay là sẽ phải chữa ung thư máu acute myelogenous leukemia ở bnhân này ra sao? Nếu không chữa, sẽ phải cứ thế truyền máu đỏ để kéo dài đời sống của bnhân (transfusion dependent). Nếu không chữa, có lẽ bnhân này sẽ không sống qúa được 3 - 6 tháng. Nếu chữa , thì sẽ chữa bằng cách nào? Tiêu chuẩn hiện nay để chữa AML sẽ phải là ghép tủy xương, sau khi đã phá hủy toàn diện tủy xương cuả bnhân đang bị ung thư máu tràn ngập (gọi là ablation induction chemotherapy và TBI - TBI: total body irradiation). Sau khi đã phá hủy toàn diện tủy xương rồi, thì sẽ cứu bnhân trở lại: bằng cách ghép tủy. Vì trong vòng 21 ngày -30 ngày đầu tiên khi ghép tủy: bnhân không chế tạo ra đưọc máu nữa, cho nên sẽ hoàn toàn sống nhờ máu truyền vào: red cells, platelet transfusions trong suố thời gian đó. Và trong khoảng thời gian này, cơ thể không có tb máu trắng, cho nên mở rộng cửa cho tất cả các nhiễm trùng đang chờ đợi xâm nhập cơ thể (oportunistic infections). Vì thế tử vong ngay sau khi ghép tủy hiện nay vẫn còn ở 15% số bnhân đươc ghép. Đó là nói đến các biến chứng cấp tính ngay sau khi ghép, còn chưa kể đến các biến chứng kinh niên ở những bnah^n này: chẳng hạn GVH (graft versus host) complications: tủy xương ghép vào sẽ phá bnhân và những bnhân này thường cần Prednisone dài hạn ngoài các immunosuppressants khác. Bnhân này đã 82 tuổi, vừa mổ xong, và có những bnhân khác, như đái đường và suy tim, vì thế sẽ không thể là candidate cho việc ghép tủy được (ghép tủy ở trường hợp này, xác suất tử vong phải ít nhất 50% ngay sau khi ghép). Vì thế chọn lưạ (option) ghép tủy ở bnah^n này không còn nữa, và chỉ còn cách tìm cách kéo dài đời sống cuả bnhân dùng các chemotherapy agents khác "nhẹ" hơn. (Trong trường hợp này, tôi chọn Hydroxyurea, thuốc uống, và bắt đầu cho 1000 mg /ngày - sẽ gia giảm còn tùy, liều tối đa 2000 mg /ngày) . Lối này không còn tìm cách để trị tuyêt. hẳn (curative intention), mà chỉ tìm cách kéo dài đời sống (palliative approach). NTM Note: khu ghép tủy rất cực, vì bnhân bị nhiễm trùng và tất cả các biến chứng khác về medicine: diabetes, congestive heart failure, respiratory failure, ngay cả surgical complications cho nên fellows, residents ở khu này còn cực hơn cả những khu nặng nhất cuả teaching hospitals như Cardiac care units hay intensive care units. Một khu ghép tủy 12 giuờng tại teaching hospital có 1 senior physician (professor), 1 fellow, 2 residents, 2 interns (5 y sĩ), và mỗi y tá lo cho 2 bnhân. Toán 5 y sĩ này chịu trách nhiệm giảng dạy về clinical practice cho 4 medical students năm cuối (Med Student , 4th year, ngay trước khi họ thành M.D.) khi họ đi qua khu của mình. (Ở Mỹ cho đến 1985, có 135 trường đại học y khoa, và các trường nhỏ không có khu ghép tủy; toàn HKỳ cho đến 1985 chỉ có 30 khu ghép tủy dính vào các đại học y khoa/ teaching hospital lớn - khu ghép tủy lúc đó ở HKỳ trung bình có 6-12 giường). Các khu chuyên môn tại các teaching hospitals lớn ở xứ này cũng có các y sĩ ngoại quốc đến học (họ đeo thẻ tên: "visiting physicians"). Họ là y sĩ từ các nước ngoại quốc đến, không có bằng hành nghề ở Mỹ (và không có malpractice insurance !!!) cho nên chỉ đứng dòm, mà không được hỏi bệnh sử, khám bnhân hay chưã trị gì cả (và họ chỉ sang đây có 1-2 năm, và không được nhúng tay vào việc, cho nên có lẽ không học được nhiều training cho các subspecialists ở HKỳ kéo dài trung bình 6 năm nữa sau M.D.). (Nói chuyện riêng thôi: Hồi đó có nói chuyện với vài ngài "visiting physicians": có ngài sáng theo đuôi đi rounds, chiều đánh tennis tại khu thể thao cuả nhà thương Bọn fellows, residents interns "cơ hữu" thì làm việc trối chết , không biết mưa nắng là gì cả Hồi nội trú, làm việc hơn 80 giờ / tuần - đến fellows thì đỡ khổ, chỉ phải làm việc có 60 giờ / tuần). . Tăng Tế Bào Máu Trắng /Thiếu Máu Đỏ Bnhân 82 tuổi, đàn bà, caucasian, do BS điều trị, một cardiologist gửi đến hỏi ý kiến bạn tháng 5, 2008 vì thiếu máu đỏ : Hct 31%, Hgb. 5 tuần, tế bào máu trắng bắt đầu tăng lên 15 nghìn/mm3, và nhìn phết máu ngoại biên, bạn bắt đầu thấy blasts. Cách đây 2 tuần, tb máu trắng tăng lên 32 nghìn /mm3. Nghi ngờ là bệnh máu đang. tủy đang bị ung thư máu xâm nhập (bone marrow infiltration by leukemic cells). Tăng Tế Bào Máu Trắng/ Thiếu Máu Đỏ (Tiếp theo) Trường hợp này thì hematology diagnosis cuối cùng là Acute myelogenous