BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 1/ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ? Bệnh tim thiếu máu cục ổn định mãn tính Các hợp chứng động mạch vành cấp tính (Acute coronary syndromes) a Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) b Nhồi máu tim cấp tính không nâng cao đoạn ST (Acute non-ST segment elevation myocardial infarction) c Nhồi máu tim cấp tính nâng cao đoạn ST (Acute ST segment elevation MI) 2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Hội chứng động mạch vành cấp tính hội chứng lâm sàng với đặc điểm đau ngực tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với biến đổi đoạn ST sóng T, khơng nhồi máu tim cổ điển, hội chứng khơng có nâng cao cấp tính đoạn ST điện tâm đồ Do gọi hội chứng động mạch vành cấp tính khơng có nâng cao đoạn ST ( acute non-ST elevation coronary syndrome) Hội chứng bao gồm hai bệnh : đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) nhồi máu tim khơng có sóng Q ( non-Q wave MI ) Hai bệnh gián biệt sở diện hay vắng mặt tăng cao nồng độ CK-MB hay troponin I T 3/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ? Hội chứng động mạch vành cấp tính ( đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không nâng cao đoạn ST ) một tình trạng bệnh lý thuờng gặp với khả đe dọa đến tính mạng Năm 2003, hội chứng chịu trách nhiệm 750.000 nhập viện Hoa Kỳ 4/ MÔ TẢ CƠ CHẾ SINH BỆNH LÝ CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Cơ chế sinh bệnh lý hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST tắc động mạch vành đoạn hồi và/hoặc khơng hồn tồn huyết khối “ trắng” nhiều tiểu cầu xảy ( platelet–rich white recent thrombus), gây nên kết tụ tiểu cầu nơi mặt bị tổn hại động mạch vành.Yếu tố khơi mào kết tụ huyết quản thường vỡ mảng xơ mỡ Loại huyết khối này, trái hẳn với huyết khối trưởng thành hay “ đỏ ” có nhiều sợi huyết (fibrin-rich red or mature thrombus) hồng cầu trưởng thành.Loại huyết khối dấu hiệu bệnh lý nơi bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp tính với nâng cao đoạn ST Không huyết khối trắng giàu tiểu cầu, huyết khối đỏ trưởng thành đưa đến tắc động mạch vành hoàn toàn kéo dài, dẫn đến thiếu máu cục xuyên thành nghiêm trọng mà đặc điểm nâng cao đoạn ST Một tắc đoạn hồi khơng hồn tồn động mạch vành thường gây nên thiếu máu cục cấp tính nội tâm mạc ( subendocardial ), biểu hạ xuống đoạn ST thay đổi sóng T có tính chất tạm thời di động 5/ BỆNH NHÂN VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH CĨ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ? Triệu chứng thông thường đau vùng ngực (central chest comfort) Cơn đau cảm thấy ( theo thứ tự hay gặp giảm dần ) ngực phải trái, vai cánh tay phải trái, họng hàm, vùng thượng vị hơn, tai Bệnh nhân có khó thở thường xảy hơn, Vài bệnh nhân có thiếu máu cục nhồi máu tim khơng có triệu chứng 6/ ĐỂ XÁC ĐỊNH TỐT HƠN CƠN ĐAU NGỰC, CẦN CĨ NHỮNG THƠNG TIN NÀO ? - thứ tự thời - mức độ thường xuyên gian - định vị - yếu tố phát khởi - hướng lan - yếu tố làm giảm - thời gian - tính chất - cường độ - triệu chứng liên kết 7/ MƠ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỂN HÌNH CỦA ĐAU NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân với đau thắt ngực ổn định (stable angina) có đợt đau ngực gắng sức, giảm vòng vài phút lúc nghỉ ngơi.Mức độ gắng sức gây nên đau ngực thay đổi Đau thường mơ hồ, thường mô tả cảm giác thắt lại (tighness) nặng nề (heaviness), định vị xương ức (substernal), lan tỏa lên hàm, vai chi Bệnh nhân với đau thắt ngực khơng ổn định (unstable angina) thường có đau tương tự, xảy lúc nghỉ ngơi với mức độ gắng sức ngày (crescendo angina) Những bệnh nhân với đau thắt ngực khơng ổn định có đau lúc nghỉ ngơi đồng thời có đau lúc gắng sức Prinzmetal’s angina gây nên co thắt động mạch vành, ngoại lệ cho quy luật Bệnh nhân với Prinzmetal’s angina có đau lúc nghỉ ngơi, thường vào sáng sớm, thường khơng có đau lúc gắng sức Cơn đau thắt ngực co mạch (vasospastic angina) thật không thường xảy Cơn đau nhồi máu tim nghiêm trọng đau thắt ngực khác.Cơn đau mơ tả đè ép (crushing) thường đau xé (ripping ) trường hợp phẫu tích động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection).Với diện việc mồ hôi đau lan tỏa lên hàm cánh tay phải nghi ngờ nhồi máu tim 8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC LIÊN KẾT VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Khó thở thường kèm đau thắt ngực.Nhiều tình trạng bệnh lý khác với đau thắt ngực gây đau ngực bệnh phổi, rối loạn lo âu kèm với khó thở.Tốt mồ thường xảy với đau thắt ngực nên nghi ngờ đau thắt ngực trước diện việc mồ triệu chứng thường không xảy với rối loạn gây đau ngực khác 9/ CĨ GÌ KHÁC KHI ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NƠI NGƯỜI GIÀ ? Các triệu chứng liên kết với bệnh tim thiếu máu cục bệnh nhân 75 tuổi khơng điển hình Bệnh nhân già triệu chứng trở nên khơng điển hình 10/ LIỆT KÊ CÁC NHÂN TỐ CHỦ YẾU TRONG ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI HỢP CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH - nên làm điện tâm đồ sớm tốt, tốt vòng 15 phút sau nhập viện - dấu hiệu sinh tồn quan trọng Sự diện cao huyết áp, hạ huyết áp hay tim đập nhanh phải xử lý sớm - thực bệnh sử hướng triệu chứng chủ yếu sau tiến hành thăm khám tim mạch.Việc thăm khám hữu ích để loại bỏ chẩn đốn khác viêm màng ngồi tim (pericarditis) phẫu tích động mạch chủ (aortic dissection) - Trong bệnh sử thăm khám vật lý tiến hành , nên bắt đầu đặt đường tĩnh mạch, cho oxy cannula mũi, monitoring tim bệnh nhân cho aspirin 11/ Ý NGHĨA CỦA NHƯNG THAY ĐỐI BẤT THƯỜNG CỦA ĐOẠN ST TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ? Những thay đổi bất thường đoạn ST khơng biểu thương tổn tim thiếu máu cục ( ischemic cardiac injury) Dòng điện thương tổn (current of injury) kèm nhồi máu tim với nâng cao đoạn ST điển hình nâng cao lồi lên hướng xuống (a convex- downward elevation) đoạn ST Có thể lầm lẩn với viêm màng tim (pericarditis) giai đoạn tái phân cực sớm Sự nâng cao đoạn ST phì đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy ) , viêm màng ngồi tim cấp tính (acute pericarditis), tim phổi cấp tính (acute cor pulmonale), tăng kali-huyết (hyperkalemia) , hạ nhiệt (hypothermia) , u tim phình mạch ( aneurysm) Sự hạ đoạn ST ( ST depression ) gây nên thiếu máu tim cục mà cịn ngun nhân khác phì đại tâm thất, thuốc (ví dụ digoxin), nhịp nối nhĩ thất (atrioventricular junctional rythm) với sóng P ngược (retrograde wave), rối loạn điện giải 12/ DIỄN BiẾN ĐIỂN HÌNH THEO THỜI GIAN CỦA NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THƯƠNG TỔN TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Những thay đổi khởi đầu kéo dài gia tăng biên độ sóng T, thẳng đứng (upright) lộn ngược (inverted).Tiếp đến đoạn ST nâng lên (elevation) hạ xuống (depression) Một sóng Q thấy điện tâm đồ khởi đầu khơng xuất nhiều đến nhiều ngày Khi đoạn ST trở lại đường (baseline), sóng T đảo ngược đối xứng xuất Tiến triển cổ điển nhận thấy nơi 65% bệnh nhân bị nhồi máu tim 13/ ĐIỆN TÂM ĐỒ CĨ THỂ BÌNH THƯỜNG TRONG KHI BỆNH NHÂN ĐANG CÓ THIẾU MÁU TIM CỤC BỘ HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH HAY KHƠNG ? Mặc dầu điện tâm đồ thực liên tiếp chứng tỏ thay đổi tiến triển, có tính chất chẩn đốn nhồi máu tim 90% bệnh nhân, 20 đến 50% điện tâm đồ thực lúc ban đầu bình thường cho thấy bất thường không đặc hiệu Điện tâm đồ ban đầu có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim ½ số bệnh nhân.Một điện tâm đồ lập lại sớm thực hữu ích cho chẩn đốn 14/ CÁC CHỈ DẤU TIM (CARDIAC MARQUERS) CĨ HỮU ÍCH Ở PHỊNG CẤP CỨU KHƠNG ? Khơng thật hữu ích Nồng độ myoglobin bắt đầu tăng cao vòng đến sau khởi đầu đau thắt ngực gia tăng protein không đặc hiệu Nồng độ troponin creatine phosphokinase bắt đầu gia tăng sau đến xét nghiệm riêng lẽ thường không đủ đặc hiệu để xác định chẩn đoán Ngược lại, bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định (unstable angina) cần nhập viện phòng hồi sức nồng độ enzyme tim mức bình thường 15/ SIÊU ÂM TÂM KÝ CĨ HỮU ÍCH NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU NGHI HỘi CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÂP TÍNH KHƠNG ? Siêu âm tâm ký (echocardiography) đặc biệt hữu ích với điện tâm đồ khơng chẩn đốn được, có bloc nhánh trái ( left bundle-branch block) đoạn ST nâng cao với biên độ tối thiểu Sự diện bất thường vận động thành tim (wall motion abnormality) chứng cớ rõ ràng để hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cục (ischemia) Siêu âm tâm ký cung cấp thơng tin biến chứng, phản ngược van hai (mitral regurgitation) tràn dịch màng tim (pericardial effusion) Một siêu âm tâm ký âm tính với bệnh sử điện tâm đồ điển hình khơng loại bỏ chẩn đốn hội chứng động mạch vành cấp tính (acute coronay syndrome) 16/ NHỮNG CHẤN ĐOÁN KHÁC CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC ? Bệnh sử bệnh nhân quan trọng : - đau ngực phế mạc gây nên viêm phế mạc, viêm màng ngồi tim, tràn khí màng phổi, nghẽn mạch phổi - đau đau thắt ngực ( nonanginal pain ) nhận thấy vào lúc khởi đầu bệnh herpès zoster đè ép rễ thần kinh cổ ngực - viêm thực quản, co thắt thực quản vỡ thực quản bắt chước đau có nguồn gốc tim - bệnh nhân lo lắng trầm uất thường kêu đau ngực - bệnh lý đe dọa đến mạng sống, phình động mạch chủ phẫu tích ( dissecting aortic aneurysm ) gây nên đau ngực kéo dài đau thắt ngực điển hình 17/ ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Định nghĩa đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) dùng tùy thuộc vào diện yếu tố sau : - crescendo angina ( nặng hơn, kéo dài thường xuyên ) xảy đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) - đau thắt ngực phát (new-onset angina) : - vòng tháng - gây nên gắng sức tối thiểu - đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angina at rest) với gắng sức tối thiểu Printzmetal’s angina có đặc điểm đau thắt ngực xảy lúc nghỉ ngơi xem dạng đau thắt ngực không ổn định với chế sinh bệnh lý khác Cơn đau thắc ngực sau nhồi máu tim (postmyocardial infarction) xem dạng đau thắt ngực khơng ổn định thứ phát q trình huyết khối hoạt động 18/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH VÀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH + CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH (chronic stable angina) - định nghĩa đau ngực xảy lúc gắng sức, gây nên gia tăng nhu cầu oxy với dự trữ lưu lượng động mạch vành bị giới hạn - ln ln có tắc nghẽn cố định động mạch vành làm giới hạn cung cấp oxy vào lúc gia tăng nhu cầu chuyển hóa Một động mạch vành bình thường giãn đến 4-5 lần lúc gắng sức động mạch vành bị xơ mỡ giãn lúc nhu cầu sinh lý gia tăng + CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (unstable angina hay acute coronay syndrome) - gây nên giảm cung cấp oxy tim, co thắt động mạch vành và/hoặc tạo huyết khối động mạch vành sau mảng xơ mỡ bị vỡ 19/ CĂN CỨ TRÊN BỆNH SỬ LÂM SÀNG, KHÁM VẬT LÝ, VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN, NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ( CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM KHƠNG NÂNG CAO ĐOẠN ST) CĨ NGUY CƠ CAO NHẤT TỬ VONG HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM TÁI PHÁT ? Nguy tử vong hay nhồi máu tim tái phát cao nơi bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính bị biến chứng đặc điểm sau : - đau ngực kéo dài tiếp tục ( thời gian 20 phút ) - phù phổi cấp ( khám vật lý chụp hình phổi ) - tiếng thổi hở van hai ( mitral regurgitation ) nặng thêm - đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi với thay đổi động đoạn ST > 1mm - S3 gallop rales phổi - hạ huyết áp - dấu enzyme (enzymatic marquers) nhồi máu tim dương tính CKMB Troponin I T Những bệnh nhân có nhiều dấu nguy cao ( high-risk indicators ) thường nên đưa vào đơn vị điều trị mạch vành (coronary care unit) để theo dõi điện tâm đồ điều trị nội khoa tích cực với nitrates đường tĩnh mạch, heparin, aspirin beta blockers 20 / NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH NÀO NÊN ĐƯỢC THƠNG TIM ? Thơng tim (cardiac catheterization) nên thực bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định có đặc điểm sau : - đau thắt ngực không ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa - có tiền sử tái tạo mạch (revascularization), bao gồm phẫu thuật tạo hình mạch (percutaneous angioplasty), đặt stent động mạch vành (coronary stenting) phẫu thuật bypass - chức tâm thất trái bị suy giảm (ejection fraction tâm thất trái < 50%) - loạn nhịp tâm thất ác tính nguy hiểm tính mạng - đau thắt ngực/thiếu máu cục kéo dài tái phát - thiếu máu cục tim gây nên (gây nên thể dục, dobutamine, adenosine dipyridamole) mức gắng sức thấp  ... triển cổ điển nhận thấy nơi 65% bệnh nhân bị nhồi máu tim 13 / ĐIỆN TÂM ĐỒ CĨ THỂ BÌNH THƯỜNG TRONG KHI BỆNH NHÂN ĐANG CĨ THIẾU MÁU TIM CỤC BỘ HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH HAY KHƠNG ? Mặc dầu... phải nghi ngờ nhồi máu tim 8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC LIÊN KẾT VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Khó thở thường kèm đau thắt ngực.Nhiều tình trạng bệnh lý khác với đau... liên kết với bệnh tim thiếu máu cục bệnh nhân 75 tuổi khơng điển hình Bệnh nhân già triệu chứng trở nên khơng điển hình 10 / LIỆT KÊ CÁC NHÂN TỐ CHỦ YẾU TRONG ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU MỘT BỆNH NHÂN BỊ