HỒI SỨC TIM - PHỔI SỐ Phần (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) 1/ HỒI SỨC TIM-PHỔI (CPR : CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) NGHĨA LÀ GÌ ? Đối với hầu hết người, hồi sức tim-phổi (CPR) để BLS (basic life support, hồi sức tim-phổi bản), bao gồm hô hấp cấp cứu (rescue breathing) xoa bóp lồng ngực kín (closed-chest compressions) Đối với nhân viên y tế, thuật ngữ rộng rãi bao gồm ACLS (advanced cardiac life support, hồi sức tim-phổi cao cấp), PALS (pediatric life support), ATLS (advanced trauma life support) 2/ KHI NÀO THÌ HỒI SỨC TIM-PHỔI (CPR) ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ? - Hồi sức tim-phổi nên thực cho muốn hồi sức, miễn có may đáng kể hồi phục có ý nghĩa Khi ước muốn bệnh nhân không rõ ràng, hồi sức tim-phổi cần phát khởi ; hổ trợ rút vào thời điểm sau - Dĩ nhiên khơng nên bắt đầu hồi sức tim-phổi nơi bệnh nhân NTBR (“ not to be resuscitated ”, hồi sức) hay DNR (“ not resuscitate ”, đừng hồi sức) - Điều chủ yếu bắt đầu CPR nhanh tốt, lẽ giây trơi qua quan trọng 3/ TỶ LỆ NGỪNG TIM-PHỔI DO ĐIỀU TRỊ (IATROGENIC CARDIOPULMONARY ARREST) ? Ngừng tim điều trị có lẽ xảy thường điều ta nghĩ Không nghi ngờ gì, sai lầm bỏ sót hay ủy thác góp phần vào tỷ lệ tiên lượng xấu ngừng tim-phổi bệnh viện (in-hospital cardiopulmonary arrests) Trong cơng trình nghiên cứu Bedell Fulton 562 trường hợp ngừng tim-hô hấp bệnh viện, chẩn đốn quan trọng khơng nghỉ ngờ diện (và không chứng tỏ giải phẫu tử thi) 14% trường hợp Hai chẩn đoán bỏ sót thơng thường nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus) nhồi máu ruột (bowel infarction), hai bệnh lý hợp lại chịu trách nhiệm 89% tất tình trạng bệnh lý bị bỏ sót Những xem xét lại cho thấy rằng, có lẽ có đến 15% trường hợp ngừng tim bệnh viện (in-hospital arrests) tránh Những trường hợp quy cho suy hô hấp xuất huyết, thường không phát hay chẩn đoán muộn ; khác thường dấu hiệu sinh tồn kêu ca bệnh nhân (đặc biệt khó thở) thường bị phớt lờ Hầu thủ thuật, bao gồm soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD : esophagogastroduodenoscopy), soi phế quản (bronchoscopy), thiết đặt đường tĩnh mạch trung ương, CT scan bụng với chất cản quang, liên kết với ngừng tim Sự sử dụng thiếu cân nhắc lidocaine, thuốc ngủ-an thần (sedative-hypnotics), chất nha phiến (opiates) chủ yếu chịu trách nhiệm ngừng tim-hô hấp khắp bệnh viện Monitoring huyết động cẩn thận, đặc biệt puse oxymetry, với người theo dõi tận tụy làm giảm xảy biến chứng dễ tránh 4/ ABC CỦA HỒI SINH Airway (đường dẫn khí), breathing (thơng khí), circulation (tuần hồn) 5/ HỒI SỨC TÌM-HƠ HẤP CƠ BẢN (BLS) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ? ABC hướng dẫn, streamline, tổ chức hồi sinh tất bệnh nhân bất tỉnh hay tình trạng tim-phổi : Airway (đường dẫn khí) Đường hơ hấp bệnh mở cách thực thủ thuật nghiêng đầu- nâng cằm (head tilt-chin lift) hay đẩy hàm (jaw thrust) Những thủ thuật làm xê dịch hàm phía trước, nâng lưỡi nắp quản khỏi lỗ thành môn (glottic opening) Để giúp cải thiện thông thương đường dẫn khí, miệng hầu hút (nếu có sẵn máy hút), tiếp đến đặt canun plastic vào hầu hay tỵ hầu (oropharyngeal or nasopharyngeal airway) Breathing (thơng khí) Một đường dẫn khí mở, thích đáng hơ hấp cần xác định Nếu cần thiết, hỗ trợ hô hấp cách thực thơng khí miệng-miệng (mouth-to-mouth), miệng-mặt nạ (mouthto-mask), hay túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask) Đối với bệnh nhân ngừng thở, cho hai thơng khí (rescue breathing) Kỹ thuật tùy thuộc bối cảnh lâm sàng, dụng cụ có sẵn, kỹ đào tạo người sơ cứu Ngoài ra, để tránh thổi vào dày, với hậu mửa hít dịch, ta nên cho thơng khí hơ hấp chậm, đều, cho phép khí thở hoàn toàn Hơn nữa, việc giữ mức thấp áp lực cao điểm lúc thở vào (peak inspiratory pressures) sử dụng thủ thuật Sellick (dùng ngón tay đè vào sụn nhẫn) làm giảm nguy bị rủi ro Circulation (tuần hoàn) Sau mở đường dẫn khí đánh giá hơ hấp, kiểm tra tuần hoàn tự phát (spontaneous circulation) cách ấn chẩn mạch cảnh (carotid pulse) Nếu bệnh nhân vô mạch, bắt đầu xoa bóp lồng ngực Đặt gót bàn tay, gót gót kia, nửa xương ức, khoảng hai khốt ngón tay mũi ức (xiphoid process) Cẩn thận tránh xương sườn mũi ức, gãy hai tai hại Đè ép lồng ngực nhịp nhàng mạnh, khoảng 100 lần phút Sức đè đủ để ấn ngực xuống 4-5 cm Nếu có người sơ cứu, chuỗi hồi sức khuyến nghị 32 bóp tim, theo sau hai thơng khí, lập lại liên tục cứu giúp đến Nếu có hai người sơ cứu, thơng khí cho sau xoa bóp ngực, lập lại liên tục có nhiều cứu giúp đến Một xác lập bệnh nhân trưởng thành tình trạng bất tỉnh, nên báo cho EMS (emergency medical service) trước tiếp tục với ABC có mơi trường ngồi bệnh viện Trong môi trường bệnh viện, nên gọi cứu giúp Cần ghi nhận CPR lý tưởng nên thực người có giấy chứng nhận AHA (American Heart Association) Để giấy chứng nhận phải tham gia hay buổi đào tạo huấn luyện viên lành nghề 6/ CÓ NHỮNG NGOẠI LỆ CHO QUY TẮC ABC KHƠNG ? Khơng Tùy theo tình lâm sàng, phương cách xử trí thận trọng hay phương pháp bị giới hạn hơn, ABC hồi sức tim-phổi (CPR) Thí dụ, bệnh nhân, monitoring, đột ngột bị tim nhịp nhanh thất vô mạch (pulseless ventricular tachycardia) hay rung thất (ventricular tachycardia), ưu tiên trước tiên khử rung (electrical defibrillation) Trong chờ đợi máy khử rung (defibrillator), thơng khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) (airway, breathing) xoa bóp ngực (tuần hoàn) phải khởi động thực Tuy nhiên khơng trì hỗn khử rung để thực nội thơng khí quản hay thiết đặt đường tĩnh mạch Ngay ATLS, airway breathing đánh giá đảm bảo kỹ thuật (khơng thiết nội thơng khí quản) trước vấn đề tuần hoàn xử lý Như thế, trường hợp ngừng tim chấn thương (traumatic cardiac arrest), hồi sức tim-phổi ngực đóng (closed-chest CPR) ACLS thực nguyên nhân ngừng tim nhanh chóng xác định điều trị 7/ MÁU CHẢY NHƯ THỂ NÀO TRONG ĐÈ ÉP NGỰC NGỰC KÍN (CLOSED-CHEST COMPRESSIONS) ? Hai mơ hình phát xuất từ nghiên cứu động vật giải thích chuyển động máu lúc xoa bóp ngực kín (close-chest compression) Trong mơ hình bơm tim (cardiac pump model), tim đè ép xương ức xương sống Kỳ thu tâm xảy tim bị đè ép ; van nhĩ-thất đóng lại van phổi động mạch chủ mở ra, đảm bảo phóng máu với luồng máu chảy theo chiều hướng phía trước (unidirectional, antegrade flow) Kỳ trương tâm xảy với thả trái tim bị đè ép, đưa đến sụt giảm áp lực tim ; van nhĩ-thất mở ra, van phổi động mạch chủ đóng lại Máu sau kéo vào tim từ tĩnh mạch chủ hai phổi Trong mơ hình bơm ngực (thoracic pump model), tim xem ống dẫn thụ động (a passive conduit) Xoa bóp tim ngực kín đưa đến gia tăng đồng áp suất toàn xoang ngực Luồng máu chảy phía trước xảy với đè ép tim ngực, hệ động mạch tương đối khơng có tính chất dẻo (compliant) (nghĩa động mạch khang lai không bị xẹp) van chiều (one-way valves) ngăn cản hồi lưu luồng máu vào hệ tĩnh mạch Có lẽ hai mơ hình góp phần giải thích luồng máu chảy lúc hồi sức tim-phổi (CPR) 8/ YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG CỦA MỘT HỒI SỨC THÀNH CƠNG ? - Hai yếu tố ảnh hưởng lớn lên tiên lượng hồi sức Yếu tố thứ khả tiếp cận với khử rung (access to defibrillation) Đối với hầu hết người trưởng thành, nguyên nhân nguyên phát ngừng tim đột ngột, không chấn thương tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) hay rung thất (ventricular fibrillation), mà điều trị khử rung điện (electrical defibrillation) Yếu tố thứ hai thời gian, hay xác hơn, thời gian bắt đầu khử rung Tỷ lệ sống sót sau ngừng tim rung thất giảm 710% phút bị trì hỗn Sự khử rung vào thời điểm sớm yếu tố quan trọng việc làm dễ hồi sức thành công Đáng lưu ý, 15% bệnh nhân bị ngừng tim ngồi bệnh viện sống sót đến lúc xuất viện ; tỷ lệ thấp nhiều bệnh nhân bị ngừng tim bệnh viện 9/ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP DƯỢC HỌC TRONG HỒI SỨC TIM-HƠ HẤP CAO CẤP (ACLS) ? Những mục đích tức thời liệu pháp dược lý cải thiện lưu lượng máu đến tim, gia tăng inotropy tâm thất, làm chấm dứt loạn nhịp đe dọa tính mạng, phục hồi hay trì tuần hồn tự nhiên Các chất chủ vận phối hợp alpha- beta-adrenergic, epinephrine, chất chủ vận V1 trơn, vasopressin, làm gia tăng gradient áp lực trung bình động mạch chủ-tâm thất (aortic-ventricular) cuối kỳ trương tâm (áp suất tưới máu động mạch vành) cách làm gia tăng trương lực mạch máu động mạch Mặc dầu chủ yếu chất chủ vận alpha-adrenergic, phenylephrine norepinphrine làm gia tăng áp suất động mạch lưu lượng máu tim, hai không cho thấy ưu việt epinephrine Điều đáng ghi nhận, kiện (cả động vật người) chứng tỏ vasopressin ưu epinephrine tỷ lệ sinh tồn lúc xuất viện di chứng bại liệt thần kinh so sánh Ngoài việc cải thiện hay trì lưu lượng máu tim, liệu pháp dược học ACLS nhằm vào việc làm chấm dứt hay ngăn ngừa loạn nhịp, làm thương tổn thêm trái tim vốn bị thiếu máu cục trầm trọng Tim nhịp nhanh thất (VT) rung thất (VF) làm gia tăng rõ rệt tiêu thụ oxy tim vào lúc mà cung cấp oxy trở nên tinh tế phân phát oxy bị Nhiễm toan tế bào khiến cho tim trở nên loạn dễ bị kích thích hơn, làm cho tim dễ bị loạn nhịp Amiodarone, thuốc chống loạn nhịp lớp III, trở nên thuốc chọn lựa để điều trị hầu hết loạn nhịp đe dọa tính mạng 10/ SODIUM BICARBONATE CĨ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG XỬ TRÍ THƯỜNG QUY NGỪNG TIM HƠ HẤP KHƠNG ? Không Điều trị chủ yếu nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) giảm thơng máu (hypoperfusion) giảm oxy (hypoxia) mơ ngừng tim thơng khí thích đáng hay tăng thơng khí (hyperventilation) Nhiễm toan chuyển hóa thường khơng quan trọng 15-18 phút đầu hồi sức Nếu thơng khí thích đáng trì, pH động mạch thường 7,2 Tuy nhiên, vài chuyên gia lý luận hồi sức tim-phổi (CPR), thơng khí tốt tối ưu (suboptimal), dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa hơ hấp kết hợp làm trụt pH xuống 7,2 Các cơng trình nghiên cứu cho thấy nhiễm toan nghiêm trọng dẫn đến suy giảm chức co tim, tâm thất dễ bị kích thích, dễ bị rung thất Ngoài ra, pH thấp rõ rệt ngăn cản đáp ứng huyết quản tim thuốc adrenergic catecholamine nội tại, làm giảm chonotropy inotropy tim Mặc dầu việc cho sodium bicarbonate dễ bị lôi bối cảnh này, nhà lâm sàng phải ghi nhớ ion bicarbonate, sau kết hợp với ion hydrogen, sinh CO2 Các màng tế bào thẩm thấu với CO2 (hơn nhiều so với bicarbonate) ; , việc cho sodium bicarbonate gây tình trạng nhiễm toan nghịch lý tế bào Sự tăng thán huyết (hypercapnia) tim dẫn đến giảm nghiêm trọng chức co bóp tim làm thất bại hồi sức CO2 sinh cần loại bỏ để ngăn ngừa trầm trọng tình trạng nhiễm toan hơ hấp vốn diện Xét lưu lượng tim hồi sức tim-phổi có lẽ thơng khí tối ưu, nên mục tiêu khó khăn Bởi tình trạng toan-kiềm tối ưu hồi sức khơng xác lập, khơng có liệu pháp chất đệm (buffer therapy) cần đến 15 phút đầu, nên việc cho thường quy sodium bicarbonate nhiễm toan thứ phát ngừng tim không khuyến nghị Chỉ có tái lập tuần hồn tự nhiên với thông máu mô (tissue perfusion) phân phát oxy (oxygen delivery) thích đáng đảo ngược trình tiếp tục 11/ NHỮNG LOẠN NHỊP TIM NÀO LIÊN KẾT VỚI HẦU HẾT CÁC NGỪNG TIM-PHỔI ? Hầu hết ngừng tim-phổi đột ngột, không chấn thương, nơi người trưởng thành, gây nên rung thất (ventricular fibrillation) hay tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia), thiếu máu cục hay nhồi máu tim, thứ phát bệnh động mạch vành Các rối loạn điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magnesium-huyết), giảm oxy-huyết kéo dài, ngộ độc thuốc yếu tố phát khởi quan trọng nơi bệnh nhân với nhiều vấn đề y khoa Những ngừng tim tim nhịp chậm-vô tâm thu (bradyasystolic arrests) (chiếm đến 50% ngừng tim bệnh viện), không thông thường Một nguyên nhân loạn nhịp tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) hay nhiễm axit-huyết (acidemia) khơng nhận biết Những ngun nhân khác gồm có trương lực phế vị (vagal tone), làm gia tăng thuốc, nhồi máu tim thành dưới-sau (Bezold- Jarish reflex), hay thủ thuật xâm nhập Một nhịp ngừng tim thứ ba thấy hoạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity) Một nguyên nhân thông thường loạn nhip ngừng tim kéo dài Trong trường hợp điển hình, sau bị rung thất kéo dài phút hơn, khử rung điện gây nên hoạt động điện vô mạch (PEA) chậm, phức hợp rộng Hoạt động điện vơ mạch (PEA) có khuynh hướng nhịp tận (a terminal rythm) gọi nhịp thất tự phát vô mạch (pulseless idioventricular rythm) (thuật ngữ rythme idioventriculaire thường dùng để mơ tả nhịp thốt, rythme d’échappement, phát xuất từ co tim tâm thất) Trong hầu hết trường hợp hồi sức khơng thành cơng, rung thất thối biến thành nhịp thất tự phát vô mạch (pulseless idioventricular rhythm) trước bệnh nhân trở thành vô tâm thu (asystolie) Nhịp hoạt động điện vơ mạch (PEA) hẹp nhanh Nhịp kèm tình trạng đe dọa mạng sống đảo ngược khác, biểu nhịp tận (a terminal rythm) Những thí dụ chèn ép tim (cardiac tamponade), giảm thể tích máu (hypovolemia), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus), hay tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax)  .. .2/ KHI NÀO THÌ HỒI SỨC TIM- PHỔI (CPR) ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ? - Hồi sức tim- phổi nên thực cho muốn hồi sức, miễn có may đáng kể hồi phục có ý nghĩa Khi ước muốn bệnh nhân không rõ ràng, hồi sức tim- phổi. .. rút vào thời điểm sau - Dĩ nhiên khơng nên bắt đầu hồi sức tim- phổi nơi bệnh nhân NTBR (“ not to be resuscitated ”, hồi sức) hay DNR (“ not resuscitate ”, đừng hồi sức) - Điều chủ yếu bắt đầu... chiều (one-way valves) ngăn cản hồi lưu luồng máu vào hệ tĩnh mạch Có lẽ hai mơ hình góp phần giải thích luồng máu chảy lúc hồi sức tim- phổi (CPR) 8/ YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG CỦA MỘT HỒI SỨC THÀNH