PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (O.A.P D’ORIGINE CARDIOGENIQUE) Đó tình trạng bệnh lý, đặc trưng tích tụ dịch đột ngột bất bình thường khu vực ngồi huyết quản phổi Tình trạng xảy áp lực mao mạch lớn 30 mm Hg, 30 phút gia tăng áp lực cuối trương tâm (pression télédiastolique) tâm thất trái, trở ngại việc tháo máu tĩnh mạch phổi Nó hậu loạn tâm thu hay tâm trương : - loạn tâm thu (dysfonction sytolique) : thiếu máu cục (ischémique) hay không thiếu máu cục (non ischémique) - loạn tâm trương (dysfonction diastolique) : - bệnh tim cao huyết áp (cardiopathie hypertensive) ; - bệnh tim hạn chế (cardiopathie restrictive) ; - bệnh tim phì đại (cardiopathie hypertrophique) ; - bệnh van tim (valvulopathie) ; - bệnh tim bẩm sinh ; - suy tim có lưu lượng cao (insuffisance cardiaque haut débit) (thiếu máu, béribéri, rò động mạch-tĩnh mạch) I/ CHẨN ĐỐN Chẩn đốn nhà bệnh nhân hay phòng cấp cứu dựa vào : - kiện khám lâm sàng : - tim nhịp nhanh, tiếng ngựa phi (galop), ran nổ, đờm màu hồng cam (expectoration saumonée) khơng thường có ; - khó thở cấp tính, khó thở ngồi (orthopnée), tiếng kêu lách tách quản (grésillement laryngé) ; - thể trạng : cao huyết áp, bệnh tim, gián đoạn điều trị - triệu chứng gây làm lẫn : hen tim (asthme cardiaque) ; - dấu hiệu tim phải thể diện suy tim trở nên toàn : phù chi dưới, cương máu tĩnh mạch cổ (turgescence jugulaire), phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire), tràn dịch màng bụng - chụp hình phổi : không đợi kết bắt dâu điều trị Phim ngực cho thấy opacités floconneuses, quanh rốn phổi, kết hợp lại (confluentes), đường Kerley, tràn dịch màng phổi To tim thiếu vài nguyên nhân : hoại tử xảy với biến chứng học, rối loạn nhịp II/ BILAN Bilan “ de débrouillage ”, bao gồm điện tâm đồ, oxymètre de pouls khí huyết động mạch (gazométrie), định lượng enzyme, BNP, siêu âm tim, có mục đích : - xác định mức độ nghiêm trọng : diện tụt huyết áp, chí trụy tim mạch, với tốt mồ hơi, đầu chi lạnh, biến đổi trạng thái tâm thần, xanh tía, giảm oxy-huyết (hypoxémie) tăng thán huyết (hypercapnie) lúc làm khí huyết động mạch, dấu hiệu tiên lượng xấu, giai đoạn cần đặt ống thơng nội khí quản Định lượng BNP (Brain Natriuretic Peptide) có giá trị chẩn đoán tiên lượng ; Nồng độ BNP cho phép phân biệt khó thở nguyên nhân tim với nguyên nhân khác : - BNP 400 pg/ml : khó thở nguồn gốc tim - BNP 100 pg/ml : khó thở khơng phải nguồn gốc tim ; - BNP 100 400 pg/ml : nồng độ khơng phân biệt - tìm kiếm nguyên nhân phát khởi : lầm lạc chế độ ăn uống, ngưng điều trị, dùng AINS, rối loạn nhịp, nghẽn mạch phổi, nhồi máu (điện tâm đồ +++), thiếu máu, thai nghén, tăng tuyến giáp, cho dịch mức đường tĩnh mạch - xác định bệnh tim nguyên nhân phù phổi : bệnh tim thiếu máu cục bộ, cao huyết áp, van tim hay bệnh tim không gây tắc : - điều biến trị liệu tùy theo chức thận và, là, kali-huyết bất thường điều trị trước đây, điều làm gia tăng nguy liệu pháp với furosémide glucosides Siêu âm tim thực sau bắt đầu điều trị (một tình trạng lâm sàng ổn định) hữu ích phát bệnh van tim không nhận biết, rối loạn động phân đoạn (cinétique segmentaire), chứng tỏ suy động mạch vành, phình tim (ectasie myocardique), dạng lưu lượng thấp qua van hai lá-động mạch chủ (aspect de bas débit mitro-aortique) với giãn xoang, dấu hiệu bệnh tim không gây tắc (CMNO : cardiomyopathie nonobstructive), phì đại thành tâm thất, thứ phát cao huyết áp hay hẹp van động mạch chủ vơi hóa (RAC, rétrécissement aortique calcifié) Siêu âm tim góp phần đánh giá tình trạng huyết động cách cung cấp đánh giá huyết áp động mạch phổi Những dấu hiệu tiên lượng xấu : - FEVG < 20% - đường kính cuối kỳ trương tâm > 65 mm - flux mitral restrictif (thời gian giảm tốc < 140 ms) III/ ĐIỀU TRỊ Điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh cảnh lâm sàng : 1/ TRONG PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG NGUY KỊCH : Ở nhà bệnh nhân hay lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu hay hồi sức, huyết áp bảo tồn, điều trị sau phải áp dụng : - tư ngồi, chân thỏng xuống - 02 mũi : đến L/ phút để trì Sa02 95 98% - Lasix cho băng đường tĩnh mạch : 0,5-1 mg/kg - 1-2 bouffées de spray oral isosorbide dinitrate chuẩn bị bơm tiêm nitrés hoàn tất bilan (các dẫn xuất nitré lưỡi có thời hạn tác dụng nhanh từ đến phút) Các dẫn xuất nitré phải cho nhanh chóng sung huyết rõ ràng mong muốn giảm cấp thời tiền gánh (précharge) Các dẫn xuất nitrés lưỡi cần cho với liều lượng 0,4 mg (một bouffée de Lenital) năm đến mười phút để làm giảm khó thở nghiêm trọng tăng cao huyết áp làm đầy (pression de remplissage) suy tim Một nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ chứng tỏ cho liều lượng 0,4 mg lưỡi 4-5 phút tương đương với tiêm truyền liên tục 1,5 microgram/kg/ phút - khơng có cải thiện nhanh chóng huyết áp cho phép : Risordan cho bơm tiêm điện (seringue électrique) (để bắt đầu cho 2-4 mg giờ) ; - morphine (2-4mg tiêm tĩnh mạch) có hiệu huyết động tức thời cách làm giảm tiền gánh (précharge), nguy làm suy giảm hơ hấp, khơng nên sử dụng ưu tiên - oxymètre de pouls đặc biệt hữu ích để theo dõi tiến triển lâm sàng - CPAP hỗ trợ hữu ích điều kiện lâm sàng cho phép làm giảm việc cần đến đặt ơng thơng nội khí quản - thường thường, tiến triển nhanh chóng thuận lợi, đánh dấu giảm khó thở, xanh tía, chảy mồ hói ran nổ, bình thường hóa huyết áp, cải thiện khí huyết động mạch (gaz du sang) hay độ bao hòa oxy, đáp ứng thuốc lôi tiểu (thường cần cho bổ sung K) Rồi, 24 đến 48 : - điều trị kháng đơng phịng ngừa ; - furosémide 20 đến 40 mg lần ngày + KCl ; - thuốc giãn mạch sau : - captopril : 100mg – 150mg/ngày, - énalapril : 10-20 mg/ngày - lisinopril : 10-20 mg/ngày - ramipril : 2,5-5 mg/ngày - isosorbide nitrate : 80-240 mg/ngày - hydralazine (nhất sử dụng Anglo-Saxons ; đặc biệt cơng trình nghiên cứu A-HeFT, phối hợp hydralazine, 225 mg ngày, chia thành liều 120 mg isosorbide dinitrate thành liều, cải thiện đáng kể tiên lượng người suy tim Mỹ gốc Phi) ; - chế độ ăn uống khơng có muối - digitaliques sử dụng trường hợp rung nhĩ, khơng có giảm kali-huyết giảm oxy-mơ Nếu cho oxy 100%, độ bảo hịa khơng vượt 90% Pa02 60 mm Hg, cần phải đặt ống thơng nội khí quản 2/ CÁC THẾ NGUY KỊCH, CÁC TÌNH TRẠNG CHỐNG Trong thể nguy kịch tức thời hay thứ phát, xuất tình trạng chống, rối loạn tri giác, xanh tía tốt mo hơi, lý nguy ngừng hơ hấp, phải thơng nội khí quản thơng khí bệnh nhân mà chờ đợi kết khí huyết động mạch (thường cho thấy tình trạng giảm oxy mô(Pa02 < 50 mmHg), tăng thán huyết (PCO2 > 50 mmHg) nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) Thông thường nhất, tiến triển thuận lợi, khiến rút ống thơng nội khí quản ngày đầu Đơi thơng khí hỗ trợ (ventilation assistée) khơng mang lại cải thiện mong muốn, với tồn tình trạng chống, tình trạng giảm oxy mơ nghiêm trọng (P02 < 60 mmHg FI02 60%) Một thăm dò huyết động (exploration hémodynamique), thường trước siêu âm tim, cần thiết để bắt đầu cho inotropes, thuốc giãn mạch PEEP (mà sử dụng phải thận trịng làm giảm hồi lưu tĩnh mạch lưu lượng tim) Khảo sát huyết động hướng dẫn tốt điều trị Những định thăm dò huyết động suy tim cấp tính : - Phù phổi cấp : - với đáp ứng tồi không đầy đủ điều trị ban đầu - hay để loại trừ phù phổi cấp khơng phải tim - Chống tim hay tiền sốc không đáp ứng với su làm tiêu thể tích (déplétion volémique) ; - Những nghi vấn tình trạng thể tích mục tiêu huyết động điều trị thuốc giãn mạch inotropes : - Làm gia tăng index 2,5L/phút/m2 - Làm giảm Pcap 15 mmHg - Làm giảm POD mm Hg - Làm tăng áp lực thu tâm 90 mmHg để trì tối thiểu thông máu nội tạng, đặc biệt não thận 3/ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU Một điều trị đặc hiệu phải thực : - trường hợp rối loạn nhịp hay dẫn truyền : - Bloc nhĩ thất cấp độ cao đòi hỏi EES thời hạn ngắn nhất, đơi trước thực stimulation externe électrosystolique - Loạn nhịp tim rung nhĩ dung nap (ACFA mal toléré) điều trị với digoxine hay sốc điện (CEE) sau tiêm trực tiếp héparine ; chuyển qua loan nhịp làm giảm lưu lượng tim 20 đến 30% - Tim nhịp nhanh thất địi hỏi sốc điện ngồi (CEE) tức thời ; - trường hợp nhồi máu tim hay nghẽn mạch phổi : nhiên nhấn mạnh trường hợp nhồi máu với suy tim, 12 đến 24 đầu, bệnh nhân phải chuyển đến đơn vị có khả cathétérisme, angioplastie transluminale (ATL), phẫu thuật tim - trường hợp bệnh van tim biến chứng bệnh Osler hay không : - Hẹp van hai loạn nhịp rung nhĩ điều trị digoxine tĩnh mạch, - Hẹp van động mạch chủ chống định digitaliques thuốc giãn động mạch, không chống định dẫn xuất nitrés - Các thuốc giãn mạch hỗn hợp thuốc lợi tiểu có lợi bất túc van động mạch chủ hay bắt túc vãn hai Những nguyên nhân tim phù phổi Phù phối nhiễm khuẩn Độc chất hít vào hay lưu thơng máu Đơng máu lan tỏa lịng mạch Biến đổi tính Các phản ứng miễn dịch thẩm thấu mao Phóng xạ mạch Tăng ure-huyết Bệnh phổi nuốt (pneumopathie de déglution) Suy hô hấp cấp tính (détresse respiratoire aigue) Hạ áp lực thẩm Giảm anbumin-huyết thấu keo Cơ chế hỗn hợp hay không rõ Cao độ (haute altitude) Ngộ độc héroine Tai biến mạch máu não Sản kinh Cardioversion Thời kỳ sau gây mê Ngộ độc khí kỹ nghệ (CO), hydrocarbure dễ bay hơi, thuốc diệt cỏ dại, ammoniac Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh ... định thăm dò huyết động suy tim cấp tính : - Phù phổi cấp : - với đáp ứng tồi không đầy đủ điều trị ban đầu - hay để loại trừ phù phổi cấp khơng phải tim - Chống tim hay tiền sốc không đáp ứng... loạn nhịp, nghẽn mạch phổi, nhồi máu (điện tâm đồ +++), thiếu máu, thai nghén, tăng tuyến giáp, cho dịch mức đường tĩnh mạch - xác định bệnh tim nguyên nhân phù phổi : bệnh tim thiếu máu cục bộ,... thể trạng : cao huyết áp, bệnh tim, gián đoạn điều trị - triệu chứng gây làm lẫn : hen tim (asthme cardiaque) ; - dấu hiệu tim phải thể diện suy tim trở nên toàn : phù chi dưới, cương máu tĩnh