CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY-RUỘT VÀ MẤT NƯỚC Ở TRẺ EM Phần 2 (PEDIATRIC GASTROINTESTINAL DISORDERS AND DEHYDRATION) 17/ NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI ĐIỂN HÌNH TRONG HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI ? Mửa thành vòi (projectile vomiting) của hẹp môn vị phì đại (hypertrophic pyloric stenosis), trong trường hợp điển hình gây nên nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo-huyết, giảm kali-huyết (hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis). Bất cứ sự phối hợp của các chất điện giải nào cũng có thể được nhận thấy với chẩn đoán này, và những dấu hiệu xét nghiệm liên kết là không đặc hiệu. 18/ XOẮN RUỘT (VOLVULUS) LÀ GÌ ? Sự xoắn của ruột trên trục của nó, gây tắc ruột do một quai đóng và tổn thương mạch máu đến ruột. Thường xảy ra hơn nơi trẻ dưới 1 tuổi và có thể ảnh hưởng mô dạ dày, trung tràng (midgut), đại tràng ngang, đại tràng sigma với chỗ bám phúc mạc sau không thích đáng. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có thể đau bụng và mửa. Lúc thăm khám, bệnh nhân có thể được nhận thấy trướng bụng và một khối u bụng có thể ấn chẩn được. 19 / NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ỈA CHẢY NƠI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ? Hầu hết bệnh ỉa chảy nơi các bệnh nhân nhi đồng được gây nên bởi virus và tự giới hạn nơi những bệnh nhi khỏe mạnh. Nguyên nhân phần lớn theo mùa đối với những tác nhân virus. Rotavirus là một tác nhân thông thường và đáng ghi nhớ như là một nguyên nhân của ỉa chảy phân lỏng, toàn nước, nhiều lần (10-20) mỗi ngày. Với mức độ mất nước này, sự chú ý vào tình trạng tiếp nước (hydration state) là trụ cột của điều trị nội trú và ngoại trú. Có nhiều nguyên nhân virus của ỉa chảy. Nguồn gốc vi khuẩn cũng có thể gây nên ỉa chảy dồi dào, toàn nước, nhưng sự hiện diện của mủ và niêm dịch trong phân có thể phân biệt nguyên nhân vi khuẩn với nguyên nhân siêu vi trùng. Shigella đáng ghi nhớ có triệu chứng mót rặn (tenesmus) kèm theo và ỉa chảy thành từng tia với thể tích nhỏ. Sốt có thể được thấy với các nguyên nhân virus và vi khuẩn, những tình trạng khốn cùng của đứa trẻ có thể tệ hơn với viêm ruột do vi khuẩn xâm nhập. Đếm tế bào bạch cầu ngoại biên có thể bình thường hoặc cao. 20/ Một nhũ nhi 10 tháng với sốt cao và một cơn co giật toàn thân tonic-clonic 2 phút đếm bạch cầu ngoại biên là 11.000 với 30% segment forms và 40 bands ; đứa bé iả chảy nước đáng kể. Chẩn đoán là gì ? Shigella. 21/ TIÊU CHẢY NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ? Tình trạng huyết động của bệnh nhân nên được đánh giá một cách nhanh chóng và điều trị nếu cần thiết. Quyết định bù nước bằng đường miệng hãy tĩnh mạch được thực hiện bằng cách đánh giá mực độ mất nước (lưu lượng nước tiểu mới đây, bất cứ những tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần). Mất dịch đưa đến tình trạng mất nước mức độ trung bình hay nhẹ (để tính toán nếu thể trọng mới đây được biết) thường đòi hỏi liệu pháp dịch tĩnh mạch tích cực trong khi theo dõi bệnh nhân sát. Các nhũ nhi và các trẻ em có thể cải thiện nhanh chóng, sau đó thích uống dịch. Bởi vì hầu hết các bệnh tiêu chảy có nguồn gốc virus, nên không có điều trị đặc hiệu. Sự hiện diện máu rõ rệt nên cảnh giác thầy thuốc về khả năng hội chứng hemolytic- uremic, và phân nên được cấy trong trường hợp này. Máu vi thể có thể hiện diện với các nguyên nhân virus và vi khuẩn. Sự hiện dịch của mủ và niêm dịch đòi hỏi phải cấy phân. Các kháng sinh thường nghiệm không được chỉ định nếu bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch, quá trẻ hay rất ốm nặng. Vài nguyên nhân vi khuẩn, như Shigella, đòi hỏi điều trị kháng sinh thường là bởi vì tác nhân này rất gây nhiễm. Trái lại, Salmonella thường không cần điều trị đặc hiệu, sự chú ý thận trọng tránh làm lây lan thêm bằng phân hay đường miệng là cột trụ của điều trị. 22/ 3 LOẠI MẤT NƯỚC CHÍNH LÀ GÌ ? 1. Đẳng trương (isotonic) 2. Nhược trương hay giảm natri-huyết (hyponatremic). 3. Ưu trương hay tăng natri-huyết (hypernatremic). 23/ 4 ĐẦU HIỆU THĂM KHÁM LÂM SÀNG GIÚP TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC CỦA ĐỨA BÉ ? 4 tham số lâm sàng dường như đáng tin cậy nhất trong sự tiên đoán tình trạng mất nước : - Diện mạo chung “ ốm ” ( “ ill ” general appearance) - Thiếu nước mắt - Thời gian làm đầy mao mạch nơi đầu ngón tay > 2 giây. - Các niêm mạc bị khô. Sự hiện diện của hai hoặc nhiều hơn trong số những yếu tố này được liên kết với tình trạng mất nước. 24/ LIỆU PHÁP BÙ NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG LÀ GÌ, VÀ KHI NÀO THÍCH HỢP ? - Cho những thể tích nhỏ dung dịch bằng đường miệng (Pedialyte, Rehydralyte, Infalyte) chứa glucose và các chất điện giải để làm biến mất tình trạng mất nước. Glucose cho bằng đường miệng trong những dung dịch này làm dễ sự hấp thụ sodium và nước qua các tế bào niêm mạc của ruột non. Quá trình này có thể cần 4 đến 8 giờ, và có thể chỉ định nơi bất cứ bệnh nhân nào với mất nước từ nhẹ đến trung bình, có thể chịu được dịch cho bằng đường miệng, dầu cho bệnh nhân tiếp tục tiêu chảy. Chỉ thị bố mẹ cho thường xuyên những ngụm dịch và cẩn thận theo dõi sát lưu lượng nước tiểu và sự thay đổi trạng thái tâm thần. Các nhũ nhi và trẻ em không thành công với liệu pháp bù dịch bằng đường miệng sau đó có thể được điều trị với dịch cho bằng đường tĩnh mạch. - Bù dịch bằng đường miệng (oral rehydration) nên được xét đến nơi những trẻ em với mất nước ở mức độ nhẹ hay trung bình, đã không có choàng mất bù (uncompensated shock), nôn mửa nghiêm trọng, xuất lượng phân cao (> 20cc/kg/gio), hay tuân thủ điều trị kém. Bù dịch bằng đường miệng rất có hiệu quả và có một tỷ lệ thất bại thấp. 25/ LOẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ BÙ DỊCH BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG ? Sử dụng dung dịch bù dịch uống (oral rehydration solution). Những dung dịch này có tỷ lệ dextrose và muối đúng đắn để cho phép hấp thụ tối đa các chất điện giải. Mặc dầu lúc bắt đầu bù dịch những dung dịch với những nồng độ sodium cao hơn (79-90mEq/dl) được khuyến nghị (Rehydrate, các gói ORS), các dung dịch với nồng độ sodium thấp hơn (40-60mEq/dl) có thể được sử dụng, và dễ có sẵn để dùng hơn (Pedialyte, Infalyte). 26/ TẠI SAO TÔI KHÔNG THỂ TRỘN MỘT NỬA NƯỚC TRÁI CÂY VẮT VÀ MỘT NỬA DUNG DỊCH BÙ ĐỂ LÀM CHO MÙI VỊ TỐT HƠN ? Nước trái cây vắt (juice) hay soda có nồng độ đường cao, và một hỗn hợp 50% nâng nồng độ đường cao hơn lượng cho phép sự vận chuyển tối ưu sodium/glucose qua màng tế bào trong đường tiêu hóa. Hãy sử dụng những dung dịch có mùi thơm (flavored solutions) hay chỉ thêm một lượng nhỏ (dung dịch 1/8) vào dung dịch bù (rehydration solution). 27/ LIỆU PHÁP TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ? Trong hồi sức nhi đồng, các dịch đẳng trương (isotonic fluids) như dung dịch muối đẳng trương (normal saline) hay lactated Ringer được cho 20 cc/kg, tiêm trực tiếp trong những khoảng thời gian ngắn. Các nhũ nhi và trẻ em có các hệ tim mạch rất đàn hồi và có thể co hệ huyết quản với một mức độ lớn hơn những người trưởng thành. Một trẻ trong tình trạng sốc bù (với huyết áp bình thường) có thể đòi hỏi nhiều lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Không nên cho những dung dịch chứa dextrose như là một bolus làm tăng thể tích bởi vì tải các chất hòa tan (solute load) đối với thận có thể gây lợi tiểu thêm nữa. Nên xét nghiệm tìm hạ đường huyết, sử dụng thiết bị đo nồng độ glucose hay bằng dipstick. Trong trường hợp hạ đường huyết, nhũ nhi và trẻ em được điều trị với 2-4 mL/kg dextrose 10% (nếu dưới 3 tháng) hay dextrose 25% (nếu trên 3 tháng). Đo nồng độ glucose để theo dõi sau khi cho dextrose. 28/ ĐỄ BẮT ĐẦU BÙ DỊCH TĨNH MẠCH, CẦN DÙNG BAO NHIỀU DỊCH VA LOẠI DỊCH NÀO CHO MỘT “ BOLUS ” (TIÊM TRUYỀN NHANH) ? Mục tiêu đầu tiên trong điều trị một đứa trẻ bị mất nước là phục hồi thể tích trong huyết quản và điều trị choáng. Dịch đẳng trương (isotonic fluid) như muối đẳng trương (normal saline) hay Ringer’s lactate nên được sử dụng. Cho những liều 20 cc/kg được tiêm truyền nhanh, và sau đó đứa trẻ được tái đánh giá. Mục đích là phục hồi huyết áp, làm giảm tần số tim, phục hồi thông máu cho các mô (thời gian làm đầy lại mao mạch (capillary refill) trở lại < 2 giây), cải thiện trạng thái tâm thần (mental status) hay dạng vẻ tổng quát (general appearance), và sản xuất nước tiểu. 29/ CÓ NHỮNG TRẺ NÀO KHÔNG ĐƯỢC NHẬN NHỮNG TIÊM TRUYỀN NHANH DỊCH (RAPID FLUID BOLUS) KHÔNG ? Những trẻ với nhiễm toan xeton-đái đường (DKA : diabetic ketoacidosis) hay mất nước tăng kali-huyết (hypernatremic dehydration) (natri-huyết > 150mEq/dL), ở trong tình trạng tăng osmol (hyperosmolar state), đòi hỏi hồi sức dịch chậm hơn và thận trọng hơn. Rõ ràng là choáng mất bù (hạ huyết áp) phải được điều trị nhanh chóng, nhưng những bolus 10 cc/kg muối đẳng trương nên được sử dụng và đứa trẻ nên được tái đánh giá sau mỗi bolus. Cũng vậy tiêm truyền dịch cần thận trọng hơn nơi những trẻ trong tình trạng choáng do tim (cardiogenic shock) (suy tim). 30/ LÀM SAO TÍNH LIỆU PHÁP TĨNH MẠCH DUY TRÌ ? - 10 kg : 4 mL/kg/ giờ hay 40 mL/giờ - 10-20 kg : thêm lượng trên vào 2mL/kg/giờ cho mỗi kg trên 10 Ví dụ : 15 kg = 10 x 4 + 5 x 2 = 50 ml/giờ. - >20 kg : Thêm lượng trên vào 1mL/kg/giờ đối với mỗi kg trên 20 Ví dụ : 25 kg= 10 x 4 + 10 x 2 +5 x 1 =65 mL/ giờ Một đứa cân nặng 26 kg sẽ nhận 66 mL/ h : 10 x 4 + 10 x 2 + 6 x 1= 66Ml/giờ dung dịch muối đẳng trương ½ dextrose 5% với 20-30 mEq potassium /L 31/ MẤT NƯỚC TĂNG NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ? Điều trị khởi đầu nhằm thiết lập sự ổn định huyết học. Tiêm trực tiếp (bolus) khởi đầu 20-30 mL dịch/kg trọng lượng cơ thể, có thể cần thiết để đạt được sự ổn định. Điều trị tiếp theo sau đó nhằm thiết lập những nồng độ sodium bình thường trong vòng 48 đến 72 giờ. Điều trị đòi hỏi tính lượng nước bị thiếu hụt đã cần phải cho dịch, và thêm vào lượng dịch duy trì. Thận trọng chú ý đến các chất điện giải và dịch được cho là điều quan trọng để ngăn ngừa các di chứng khi nồng độ sodium trong huyết thanh được điều chỉnh. 32/ HẠ NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ? - Nếu bệnh nhân có triệu chứng với co giật và có hạ natri-huyết nặng (thưởng nồng độ < 120 mEq/dL), một dung dịch muối ưu trương 3% có thể được cho một cách thận trọng và thường chỉ trong trường hợp một giảm natri-huyết được xác nhận hay rất được nghi ngờ. Nếu không, dung dịch được ưa thích là dung dịch muối đẳng trương 0,9% để diều chỉnh sự thiếu hụt không nhanh hơn 15 mEq/dL mỗi 24 giờ. [...].. .- Điều trị bệnh nhân chứ không điều trị trị số xét nghiệm Hãy điều trị ngay những trẻ em với co giật, ngủ lịm nghiêm trọng (severe lethargy), giảm thông khí, hôn mê, hay choáng Đối với những trẻ với mất nước và nồng độ sodium trong huyết thanh thấp, tiêm trực tiếp 2 0-4 0 cc/kg dung dịch muối đằng trương (normal saline) sẽ nhanh chóng điều chỉnh giảm natri-huyết triệu chứng (symptomatic hyponatremia)... hyponatremia) Đối với những trẻ bị ngộ độc nước (water intoxication) hay những trẻ với SIADH, trong đó sodium, chứ không phải dịch, cần được cho để làm ngưng co giật : 2- 4 cc/kg dung dịch muối 3%, được tiếp theo bởi 6-1 2 cc/kg dung dịch muối 3% trong 2- 4 ngày kế tiếp 33/ LÀM SAO TÍNH LƯỢNG THIẾU HỤT DỊCH TOÀN CƠ THỂ ? Mức thiếu hụt dịch của một đứa bé có thể được ước tính bằng cách nhân trọng lượng cơ... trị, mặc dầu vài thoát vị có thể tồn tại cho đến tuổi học đường Thoát vị rốn bị nghẹt thường ít xảy ra Che phủ thoát vị và đẩy thoái vị vào( băng giữ, đồng tiền, đai da ) không làm thay đổi tiến triển tự nhiên Hội chẩn ngoại khoa nếu thoát vị không biến mất vào tuổi học đường hay nếu vấn đề thẩm mỹ là một mối quan tâm - Thoát vị rốn xuất hiện như một túi phồng ra từ lỗ rốn, nổi bật nhất khi em bé khóc... rốn, nổi bật nhất khi em bé khóc hay đi cầu Trong trường hợp điển hình thoát vị đóng lại vào năm 2 hay 3 tuổi khi hệ cơ thành bụng tăng trưởng Trong trường hợp rất hiếm, một mảnh mạc treo có thể bị nghẹt (incarcerated), gây đau đớn tại chỗ và nhạy cảm đau khi sờ Điều trị nhằm giáo dục và trấn an, bởi vì hầu hết các thoát vị rốn biến đi mà không cần can thiệp Hãy giải thích với bệnh nhân rằng những phương... kg với tỷ lệ bách phân mất nước được ước tính (10kg x 10% = 100 mL) 34/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA MẮT NƯỚC ? Choáng và hoại tử ống thận cấp tính (acute renal tubular necrosis) Trong những trường hợp nặng, huyết khối tĩnh mạch thận (renal vein thrombosis) hay huyết khối xoang tĩnh mạch (sinus thrombosis) trong não có thể xảy ra 35/ THOÁT VỊ RỐN CÓ CẦN HỘI CHẨN NGOẠI KHOA KHÔNG ? - Hiếm khi Hầu hết sẽ... (tape), đồng tiền là không có lợi Điều trị ngoại khoa phục hồi thành bụng không được chỉ định chừng nào trẻ dưới ít nhất 3 tuổi Tuy nhiên, chỉ dằn bố mẹ thăm khám nếu thoát vị không thể đẩy vào một cách dễ dàng Nếu bệnh nhân đến với thoát vị nghẹt (incarcerated hernia), dùng tay đẩy mạc treo bị nghẹt vào và sắp xếp để phẫu thuật Điều trị ngoại khoa cấp cứu nếu ruột bị nghẹt (rất hiếm) BS NGUYỄN VĂN THỊNH . CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY-RUỘT VÀ MẤT NƯỚC Ở TRẺ EM Phần 2 (PEDIATRIC GASTROINTESTINAL DISORDERS AND DEHYDRATION) 17/ NHỮNG. điều trị. 22 / 3 LOẠI MẤT NƯỚC CHÍNH LÀ GÌ ? 1. Đẳng trương (isotonic) 2. Nhược trương hay giảm natri-huyết (hyponatremic). 3. Ưu trương hay tăng natri-huyết (hypernatremic). 23 / 4 ĐẦU HIỆU. chứng hemolytic- uremic, và phân nên được cấy trong trường hợp này. Máu vi thể có thể hiện diện với các nguyên nhân virus và vi khuẩn. Sự hiện dịch của mủ và niêm dịch đòi hỏi phải cấy phân. Các