HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP Phần 3 I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY) 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim. Những nguyên nhân tắc đường hô hấp: - máu - các chất nôn mửa - các dị vật (thí dụ răng và thức ăn) - chấn thương trực tiếp vào mặt và họng. - sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương - viêm nắp thanh quản (épiglottite) - phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề. - co thắt thanh quản (laryngospasme) - co thắt khí quản (bronchospasme) - các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques). Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đường) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát. Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn mê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn. 2/ Nhận biết vấn đề Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu hiệu khốn đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những cố gắng hô hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ không có một chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội. Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra. 3/ Điều trị Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút máu và các chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chống chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có thể được thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ- hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi- dạ dày(sonde nasogastrique) để tháo dạ dày. II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào. a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương. b/ Cố gắng hô hấp Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này. Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể. Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho. c/ Các thương tổn phổi Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi. 2/ Nhận biết vấn đề Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập của một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng. 3/ Điều trị Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio- claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille). Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết. III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim. a/ Những vấn đề tim nguyên phát Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc. Những nguyên nhân của rung thất: - Một hội chứng động mạch vành cấp tính - Một bệnh tim tăng áp - Một bệnh tim do van - Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine) - Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài - Một nhiễm toan (acidose) - Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium) - Một hạ thân nhiệt - Điện giật. Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại. b/ Những vấn đề tim thứ phát Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim. c/ Nhận biết vấn đề Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie). Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành. Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim [...]... chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3 Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có : - oxy với lưu lượng cao - các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt) - aspirine 30 0 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh càng tốt - morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy giảm hô hấp Phần lớn các bệnh... thông khí quản có thể cần thiết trong trường hợp thất bại 3 Cấp oxy nồng độ cao - Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir Đảm bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho réservoir bị xẹp Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng - Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những trị số bình thường... nhân của bệnh nhân NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : - Phần lớn các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có những dấu hiệu báo trước trước khi ngừng tim - Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp - Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên một ngừng tim-hô hấp - Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh giá... viên 2 Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân : - Khảo sát những trị số của những tham số lâm sàng và xem những khuynh hướng - Kiểm tra xem những loại thuốc quan trọng thường dùng đã được kê đơn và đã được cho thật sự hay không 3 Xem lại những kết quả xét nghiệm hay những thăm khám thần kinh 4 Xác định mức độ điều trị mà bệnh nhân cần (phòng bệnh viện, đơn vị hồi sức tăng cường) 5 Ghi lại một cách hoàn chỉnh...có vẻ khỏe mạnh Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie... mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường 9 7-1 00%) Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng Pulse-oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng thán huyết (hypercapnie) Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình thường trước một pCO2 rất cao 6 Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân... bệnh nhân 2 Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn 3 Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp theo của sự đánh giá 4 Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng 5 Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung Kêu cứu sớm 6 Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức Điều này cho phép thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như... giảm và thường ồn ào - Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí 2 Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu : - Kêu cứu ngay Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong - Trong tất cả các trường... thời mạng sống, ví dụ một chèn ép tim, một xuất huyết ồ ạt hay dai dẳng, một choáng nhiễm khuẩn và phải điều trị một cách khẩn cấp 12/ Thiết đặt ít nhất một đường tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G) Sử dụng những cathéter lớn và ngắn, bởi vì chúng cho phép lưu lượng máu chảy cao nhất 13/ Lấy máu để làm bilan máu thường quy (huyết học, sinh hóa, đông máu, cấy máu và tính tương hợp của máu) trước khi tiêm truyền... phát hiện một B3 hay những ran nổ lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung cấp dịch Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô (inotropes hay các thuốc tăng áp mạch) 18/ Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành, phải thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các dẫn xuất nitré, aspirine, morphine D/ DISABILITY- THĂM KHÁM . HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP Phần 3 I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY) 1/ Những nguyên nhân của vấn. - máu - các chất nôn mửa - các dị vật (thí dụ răng và thức ăn) - chấn thương trực tiếp vào mặt và họng. - sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương - viêm nắp thanh quản (épiglottite) -. mạch vành cấp tính - Một bệnh tim tăng áp - Một bệnh tim do van - Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine) - Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài - Một nhiễm