XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CRNN 1/ Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh 2/ Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh 3/ Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh A. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CRNN 1. ĐỊNH NGHĨA: XHGTC là triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do nguyên nhân miễn dịch. Nhưng vì chưa xác định được kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều BN nên còn gọi là XHGTC CRNN. 2. LÂM SÀNG Hoàn cảnh xuất hiện: - Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi. - Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. - Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc - Bệnh có thể được phát hiện tình cờ: làm huyết đồ thấy có số lượng tiểu cầu giảm. Hội chứng xuất huyết: đặc điểm của XH giảm TC. Tuỳ mức độ giảm TC mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não). - XH dưới da với các đặc điểm: + XH tự phát. + XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH. + Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể. + Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì. - XH niêm mạc: + Chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam). 1 + Chảy máu chân răng. + Chảy máu niêm mạc mắt. - XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim. - XH các tạng: + Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau + Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen + XH thận - tiết niệu: đái máu + XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não - màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng ). + XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần. - Đặc điểm XH: + Thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ (tiêm, nhổ răng). + Hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. + Nhiều khi XH nhẹ nhưng BN vẫn thiếu máu rõ. - XH có thể diễn ra từng đợt. Trong các đợt cấp tính, tr/c XH có thể rất rầm rộ, nhưng sau 1 thời gian có thể hết. Sau 1 thời gian, XH lại tái phát, thường là nặng hơn và kéo dài hơn. Hội chứng thiếu máu: - Thiếu máu nhẹ hay vừa là tuỳ thuộc vào mức độ XH. Thiếu máu tương xứng mức độ mất máu. - Biểu hiện: + Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ. + BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng. + Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch. Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy. + Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu. Sốt: có thể sốt khi bị XH nhiều, TC bị vỡ. Thường là sốt không cao. Gan lách hạch: Thường không to. 2 - Có thể lách to nhưng không quá mạng sườn trái. Khi mổ thì lách thường tăng khối lượng gấp rưỡi bình thường. - Gan to ít gặp. 3. CẬN LÂM SÀNG: TB máu ngoại vi: - Số lượng tiểu cầu: giảm, các mức độ: + 80 - 100 G/ l: nhẹ + 50 - 80 G/ l: vừa + < 50 G/l: nặng - Số lượng hồng cầu: + Có thể gặp thiếu máu bình sắc. + Nhưng nếu mất máu kéo dài (rong kinh ) thì có thể thiếu máu nhược sắc. + Nếu chỉ XH dưới da thì thường số lượng HC bình thường. - Số lượng bạch cầu: + Bình thường hoặc tăng. + Tăng nhiều nhất trong trường hợp chảy máu nặng do bị huy động từ tổ chức ra máu hoặc do phản ứng tăng sinh của tuỷ bù lại lượng máu đã mất. Tuỷ đồ: - Thường tuỷ tăng sinh - Tăng sinh mẫu TC: nhất là nguyên mẫu TC, mẫu TC kiềm tính, mẫu TC có hạt  chứng tỏ giảm TC là do nguyên nhân ngoại vi. - Dòng HC, BC hạt: phát triển bình thường hoặc có thể có phản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng. Xét nghiệm đông máu: - Thời gian máu chảy kéo dài. Khi hết đợt XH thì lại bình thường. - Thời gian co cục máu chậm: sau 4h không co hoặc co không hoàn toàn. - Thời gian Howell: bình thường hoặc có thể kéo dài. - Thời gian Cefalin Kaolin bình thường. - Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm. - Tỷ lệ Prothrombin bình thường. 3 - Fibrinogen: bình thường. - Nghiệm pháp dây thắt (+). - Đo biên độ đàn hồi đồ cục máu: chủ yếu là AM có biên độ hẹp < 54 mm.  Các xét nghiệm cho thấy chỉ có các rối loạn liên quan đến giảm số lượng tiểu cầu. KT kháng TC: - Thấy tăng Immunoglobulin (thường là IgG) gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao ở bệnh nhân XHGTC thể nặng. - (+) thấp 5%. - Nếu (+) thì có giá trị chứng tỏ giảm TC do MD. - Nếu (-) thì không loại trừ XHGTC do MD. Đo đời sống TC và xác định nơi phân huỷ TC: bằng xét nghiêm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51): - Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ và bị tiêu huỷ nhiều ở lách. - Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt lách, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng. 4.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Dựa vào triệu chứng lâm sàng. - Dựa vào triệu chứng xét nghiệm. 5.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Giảm tiểu cầu giả: - Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro. - Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat. Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương: • Suy tuỷ xương: có thể là suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc suy cả ba dòng hồng cầu, bạch hạt và mẫu tiểu cầu : - Do căn nguyên bẩm sinh: bệnh suy giảm mẫu tiểu cầu kết hợp với thiếu xương quay, thiếu máu Fanconi. - Do căn nguyên mắc phải: 4 + Do dùng thuốc ức chế tuỷ xương (thuốc chống ung thư, cloramphenicol, phenylbutazol, thiazid, estrogen) + Tia xạ. + Hoá chất độc (nhóm benzen). + Nhiễm vius (viêm gan, HIV, B19 parvovirus, Virus Epstein - Barr). • Bệnh máu ác tính: Lơ xê mi cấp, đau tuỷ xương. • Ung thư di căn tuỷ xương. • Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic: thiếu các yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh và biệt hoá của các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu tiểu cầu. • Do rượu: có nhiều cơ chế phối hợp gây giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu. - Đó là cơ chế độc trực tiếp của rượu lên tuỷ xương. - Ngoài ra tình trạng nhiễm độc cũng là tăng phá huỷ tiểu cầu ngoại vi kết hợp tình trạng thiếu vi chất ở người nghiện rượu cũng góp phần gây giảm tiểu cầu • Hội chứng rối loạn sinh tuỷ nguyên phát: rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hoá của tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu không hiệu lực trong đó có dòng tiểu cầu. Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác: • Do dùng thuốc: Có nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu. Có 4 loại thuốc trong số các thuốc thường gây giảm tiểu cầu nhất đã biết được rõ cơ chế. Đó là quinidin, penicillin, heparin, thuốc có vàng. Cơ chế gây giảm tiểu cầu như sau: - Do Quinidin: + Bệnh thường xuất hiện một tuần sau khi dùng thuốc. + Có lẽ thuốc gây cảm ứng tạo kháng thể sau đó phức hợp thuốc - kháng thể gắn với tiểu cầu làm cho tiểu cầu bị loại ra khỏi tuần hoàn. - Do Penicillin: + Ít gặp hơn giảm tiểu cầu do quinidin. + Trong trường hợp này penicillin đóng vai trò một hapten, phức hợp thuốc- tiểu cầu đã cảm ứng để sinh kháng thể. - Do Heparin: + Gặp ở 2-20% bệnh nhân dùng heparin. 5 + Cơ chế gây giảm tiểu cầu là qua trung gian miễn dịch. Trong đó phức hợp miễn dịch gắn lên tiểu cầu làm tăng phá huỷ tiểu cầu. Ngoài ra còn một cơ chế khác là kháng thể kích thích ngưng tập tiểu cầu dẫn đến huyết khối tắc mạch làm giảm tiểu cầu do tiêu thụ. - Do thuốc có vàng: cơ chế giảm tiểu cầu ở đây là thuốc đóng vai trò hapten kích thích sinh kháng thể hoặc gây tổn thương trực tiếp lên tiểu cầu. • Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu • Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: giảm tiểu cầu miễn dịch gặp ở 15-20% bệnh nhân lupus và ở một số bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể là triệu chứng đầu tiên . • Bệnh lý tăng sinh lymphô: giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở một số bệnh nhân Hodgkin, ulympho không Hodgkin hoặc lơ xê mi kinh dòng lympho. • Do tiêu thụ tiểu cầu trong hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD). • Giảm tiểu cầu sau truyền máu: - Giảm tiểu cầu xuất hiện khoảng một tuần sau truyền máu. - Tình trạng này hiếm gặp xảy ra khi một người không có kháng nguyên PLA1 (kháng nguyên này có mặt ở 97% người bình thường) nhận máu của người có kháng nguyên này. - Cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có thể kháng thể kháng PLA1 sinh ra do tiếp xúc này sẽ phá huỷ cả tiểu cầu người nhận. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu CRNN là một chẩn đoán loại trừ 6.CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH XHGTC ác tính - Thể này gặp ở bệnh nhân có triệu chứng XH nhiều nơi: dưới da, niêm mạc, các tạng, não-màng não. - Có thể tử vong trong vòng vài tuần mặc dù đã điều trị tích cực. Tỷ lệ tử vong cao. XHGTC cấp tính - Chiếm 13% tổng số BN. - Có thể khỏi tự nhiên trong vòng 1 tháng. 6 - Thường gặp ở trẻ em và thường xảy ra theo mùa. - Có thể xảy ra XH sau uống thuốc. XHGTC bán cấp Bệnh thường tiến triển kéo dài trong vòng 3 tháng hoặc trên 3 tháng. XHGTC mạn tính - Chiếm nhiều nhất 70%. - Thường kéo dài > 6 tháng cho đến 1 năm. XHGTC từng lúc - Rất ít gặp. - Thể nặng chỉ chiếm khoảng 5%. - Số lượng tiểu cầu bị giảm từng đợt cách nhau thời gian dài hoặc ngắn. - Giữa 2 đợt XH số lượng tiểu cầu và chất lượng tiểu cầu trở lại hoàn toàn bình thường. 7.CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG XH não - màng não, XH cơ tim và màng tim là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong. B. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU 1. ĐẠI CƯƠNG: XHGTC vô căn hiện nay đã xác định là do TC ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do MD, do cơ thể sinh KT kháng TC. Nguyên tắc điều trị là điều trị thuốc ức chế MD hoặc giảm MD cho BN. 2. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU: Nhóm corticoid: - Cơ chế: + Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân + Giảm tổng hợp tự KT + Tăng độ bền thành mạch - Hiệu quả: 7 + Không làm khỏi bệnh một cách chắc chắn nhưng đạt được lui bệnh dài + Điều chỉnh được RL cầm máu, có tác dụng chống chảy máu và tác dụng ức chế MD. - Thuốc thường dùng: + Prednisolon viên 5 mg + Depersolon ống 30 mg + Methyl Prednisolon 40 mg tiêm TM - Cách dùng: + Mức độ XH nhẹ và vừa: • XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ 50-80- 100 x 10 9 /lít. • Dùng prednisolon hoặc depersolon 1- 2 mg/kg/ngày. • Thường dùng liên tục trong 2 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần). Nếu có đáp ứng thì giảm giảm liều dần (10% liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì. • Hiệu quả: có đáp ứng ở 80% trường hợp nhưng cũng có tới 40% tái phát lại thường ở người lớn. + Mức độ XH nặng: • XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, số lượng tiểu cầu dưới 50 x 10 9 / lít. • Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ. Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc depersolon 2 - 5 mg/kg/ngày. Dùng liên tục trong 2 tuần, rồi giảm liều dần trong vòng 2 tuần tiếp theo. - Theo dõi về LS, công thức máu: để đánh giá đáp ứng điều trị. Thường sau 2 - 7 ngày TC sẽ tăng lên. Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn  chuyển phương pháp cắt lách. - TD phụ: 8 + Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XH TH  kết hợp thuốc bọc niêm mạc dạ dày (Gastropulgit x 3 gói/ngày chia 3 lần) hoặc thuốc giảm tiết acid (Omeprazol 20mg x 1 viên tối). + TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm Kali máu, h/c Cushing, tăng HA, loãng xương 2.2 Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách: - Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC - Chỉ định: + Chẩn đoán tuỷ đồ xác định giảm TC ngoại vi, tuỷ sinh TC bình thường + Điều trị nội khoa bằng corticoid > 6 tháng thất bại (không đáp ứng hoặc tái phát nhanh trong thời gian 6 tháng) + Dưới 45 tuổi + BN không có các bệnh nội khoa khác là CCĐ của phẫu thuật + BN tự nguyện - Hiệu quả: Sau khi cắt lách có thể đạt lui bệnh hoàn toàn đến 87 % số BN. - Nếu cắt lách ko HQ hoặc tái phát: + Điều trị lại liều corticoid ban đầu  lúc này thường có kết quả. + Dùng các thuốc giảm MD. 2.3 Dùng các thuốc ức chế MD: - Cơ chế tác dụng: làm giảm sự tổng hợp tự KT. - Chỉ định: + Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả. + Dùng corticoid không hiệu quả mà không có chỉ định cắt lách như trên. - Thuốc: thường dùng 1 trong các loại thuốc sau đây: + Cyclosporin A + Cyclophosphamid (ENDOXAN): 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày trong 2 - 3 tháng + 6MP viên 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày + Vincristin 1 mg x 1 ống TM. Tuần 1- 2 ống. trong 4 - 6 tuần 9 - Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượngBC, TC và tr/c LC để chỉnh liều lượng thuốc. - TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận 2.4 Gamma Globulin: - Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể. - Chỉ định: trường hợp cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng. - Liều: 2 cách: 0,4g/kg/ ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ ngày x 2 ngày. - Hiệu quả điều trị: đáp ứng ở 30-40% trường hợp sau 5-7 ngày. - Nếu có hiệu quả, cần điều trị duy trì 10 ngày/lần trong vòng 1-3 tháng. - Nếu chảy máu nhiều  người ta khuyên dùng kết hợp Corticoid và globulin miễn dịch 3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG: 3.1 Sử dụng chế phẩm từ máu: - Nếu giảm TC  truyền khối TC: + Chỉ định: khi có XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC < 20G/l + Cách dùng: • Tốt nhất truyền TC lấy từ một cá thể có chọn lọc HLA hoặc từ một người cho trong gia đình và được loại bỏ BC. • Nên truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày. • Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu. + Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả. - Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất. Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm. 10 [...]...- Trao đổi huyết tương: mục đích là làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể trong máu Hiệu quả điều trị thường đạt sau 2 lần trao đổi huyết tương 3.2 Điều trị khác: - Chống bội nhiễm: ví dụ chảy máu chân răng  súc miệng bằng nước sát khuẩn Điều trị KS nếu cần - Cầm máu: chảy . có dòng tiểu cầu. Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác: • Do dùng thuốc: Có nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu. Có 4 loại thuốc trong số các thuốc thường gây giảm tiểu cầu nhất. PHÂN BIỆT Giảm tiểu cầu giả: - Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro. - Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat. Giảm tiểu cầu do các. bày được nguyên tắc điều trị bệnh A. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CRNN 1. ĐỊNH NGHĨA: XHGTC là triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do nguyên