THIÊÚ MÁU TAN MÁU. 1. Định nghĩa: Thiếu máu tan máu là loại thiếumáu do hòng càu vỡ nhanh và quá nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lí. Đặc điểm chung là đời sóng hồng cầu bị rút ngắn lại. 2. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TAN MÁU: 2.1. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại hồng cằu: Hầu hết là các bệnh tan máu di truyền - Bệnh ở màng hồng cầu: + Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền. + Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền + Bệnh hồng cầu hình răng cưa (Stomatocytosis) di truyền. - Bệnh về hêmoglobin + Bệnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia + Hemoglobin bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD,…). + Hemoglobin không bền vững. - Bệnh về enzym + Bất thường đường pento-phosat: Thiếu G6PD, gluthathion synthetase + Thiếu enzym glycotic: Pyruvat kinase, gluco phosphat-isomerase. 2.2. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu: Đa số nguyên nhân tan máu ngoài cầu là bệnh máu mắc phải. - Nguyên nhân miễn dịch + Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh do bất đồng máu mẹ con hệ ABO, Rh. + Thiếu máu tan máu tự miễn. + Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc - Nhiễm kí sinh khuẩn - Độc tố (vi khuẩn, nọc rắn, bỏng) - Cường lách - Hội chứng tan máu urê máu cao. 3. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THIẾU MÁU TAN MÁU 3.1. Triệu chứng lâm sàng 3.1.1. Thiếu máu tan máu cấp: - Thiếu máu xảy ra nhanh; - Vàng da rõ; - Nước tiểu màu sẫm, đỏ nâu đen do đái hemoglobin. Có thể đái ít hoặc vô niệu; - Lách không to hoặc to ít; - Bệnh nhi thường sốt, đau đầu, đau bụng, nôn, đau lưng. 3.1.2. Thiếu máu tan máu mạn tính - Thiếu máu từ từ từng đợt tăng dần; - Vàng da nhẹ hoặc không rõ; - Lách to nhiều; - Nước tiểu màu sẫm; - Biến dạng xương sọ nếu tan máu nhiều năm; - Chậm phát triển thể chất; - Nhiễm sắt. 3.2. Triệu chứng sinh học: - Những xét nghiệm chứng tỏ HC vỡ nhanh, có tăng chuyển hoá hemoglobin: + Hồng cầu, hemoglobin giảm; + Bilirubin tự do máu tăng > 0,6 mg/dl; + Nước tiểu có urobilinogen nhiều. Có thể có Hb và hemosiderin niệu. Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính; + Đời sống HC rút ngắn lại. - Những xét nghiệm có biểu hiện tăng phản ứng tạo hồng cầu: + Máu ngoại biên: Hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non ra máu ngoại vi. + Tuỷ: Tỷ lệ dòng hồng cầu trong tuỷ tăng, hồng cầu lưới tăng. 4. BỆNH HỒNG CẦU HÌNH CẦU DI TRUYỀN (HEREITARY SPHEROCYTOSIS-HS). 4.1. Định nghĩa: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền là một rối loạn tan máu di truyền với mức độ nặng thay đổi và đặc trưng bởi hồng cầu hình cầu, có sức bền thẩm thấu giảm. 4.2. Dịch tễ học và nguyên nhân: - Bệnh có thể gặp ở mọi chủng tộc nhưng những người gốc Bắc âu có tỷ lệ lưu hành cao (1/5000). - 75% bệnh nhân được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, 25% còn lại di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. - Nguyên nhân: là do những đột biến ảnh hưởng đến sự tổng hợp, bền vững hay chức năng của những protein làm vững bền màng một cách bình thường. + Những thành phần khung tế bào như là ankyrin (băng 2,1), spectrin, hoặc pallidin (băng 4,2) chúng lót dưới màng lipid. + Băng 3, protein xuyên màng. 4.3. Bệnh sinh: - Do những rối loạn trên đãlàm cho hồng cầu mất đi hình dáng đĩa dẹt bình thường thay vào đó là hồng cầu nhỏ hình cầu, đường kính hẹp, hồng cầu ưu sắc, mất màng làm cho tỷ lệ bề mặt/thể tích bị giảm. Những thay đổi này làm cho hồng cầu mất đi tính mềm dẻo bình thường bị bắt lại ở lách và bị thực bào. 4.4. Biểu hiện lâm sàng - Biểu hiện lâm sàng của bệnh hồng hình cầu di truyền là kết quả của mối liên hệ giữa hồng cầu bị thiếu hụt với sự phá huỷ hồng cầu của lách. - Bệnh có thể biểu hiện bất cứ tuổi nào có thể ngay cả ở sơ sinh phải chiếu đèn và thay máu. - Mức độ nặng thay đổi tuỳ theo thể bệnh: • Thể nhẹ: Chiếm 20% các trường hợp. Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu nhẹ hay không có thiếu máu. Thể này chỉ có biểu hiện tan máu trên cận lâm sàng. Có thể có biến chứng do: + Nhiễm Parvovirus gây suy tuỷ thoáng qua. + Thiếu Folate gây tăng sinh hồng cầu trong tuỷ không hiệu quả. + Lách to do nhiễm virus hay bệnh khác gây ra đợt tan máu nhiều hơn bình thường. • Thể điển hình: Chiếm khoảng 70% bệnh nhân. Lách có thể sờ thấy ở khoảng một nửa số bệnh nhân ở tuổi cuối trẻ nhỏ. Vàng da thay đổi tuỳ theo các đợt tan máu và tắc mật do sỏi mật nhỏ. • Thể nặng: Chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Bệnh thường bị thiếu máu nặng, lách to, chậm phát triển hể chất, biến dạng xương và nhiễm sắt. 4.5. Biểu hiện xét nghiệm: - Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng và tăng sinh dòng hồng cầu trong tuỷ xương các mức độ khác nhau tuỳ theo thể bệnh. - Hồng cầu hình cầu và nhiều hồng cầu nhỏ hình cầu - MCHC tăng cao - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 bị giảm. 4.6. Chẩn đoán: Lâm sàng: - Thếu máu, - Lách to; - Có những đợt vàng da do tan máu hay tắc mật; - Có những cơn suy tuỷ, thiếu máu hồng cầu to và những đợt tan máu quá mức - Cắt lách bệnh nhân lui bệnh Xết nghiệm: - Thiếu máu các mức độ khác nhau tuỳ theo thể - Nhiều hồng cầu hình cầu. - MCHC tăng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm. - Test Coombs (-) - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 giảm. 4.7. Điều trị 1- Cắt lách: - Chỉ định của Lux (1995): + Tất cả bệnh nhân thể nặng + Những bệnh nhân thể trung bình có nồng độ Hb 8-11g/dl, tỷ lệ hồng cầu lưới > 8% + Những bệnh nhân có u tạo máu ngoài tuỷ. + Sự thiếu máu ảnh hưởng đến sự phân phối oxy đến các cơ quan sống còn của cơ thể - Hiệu quả của cắt lách: + Giải quyết được tình trạng thiếu máu và vàng da ở thể trung bình. + Đối với thể nặng: cắt lách có hiệu quả nhưng chỉ hiệu chỉnh được tan máu một phần. 2-Acid folic 1mg/ ngày uống. 5. THIẾU GLUCUSE 6-PHOSPATE DEHYDROGENASE (G6PD) 5.1. Dịch tễ học và nguyên nhân - Thiéu G6PD là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá và di truyền hay gặp nhất. Chiếm khoảng 3% dân số thế giới. - Tỷ lệ lưu hành thiếu G6PD phhan bố theo khu vực: STT Địa phương Tỷ lệ % 1 Châu phi Angola Camerun Gana Kenya Nigeria 20 1,7-7 20 24 2-25 10-27 2 Châu Mỹ Da den Venezuela 17-27 2-12 3 Do thái 70 4 Miền nam nước ý 6-7 5 Đảo Solomon (châu úc) 8,4 6 Châu á ấn độ Indonesia Lào Thái Lan Myama Taiwan và nam Trung Quốc 4,57 3,7 7,2 11,5 4,4 2-16 7 Việt Nam Các dân tộc Mường Thổ Thái Kinh Hmong Địa phương Kim Bôi Mai Châu 0-14 24-31 22,6 19,3 0,5-1,75 0.3 34,1 20,4 Như Xuân Mường La Mèo Vạc Nga Sơn 19,7 17,8 5,3 0,5 - Thiếu G6PD là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X. - Gen mã hoá cho G6PD nằm trên cánh dài vùng 2, băng 8 của NST X (Xq28). 5.2. Bệnh sinh - Các đột biến gen tạo ra các enzyme bất thường. Các enzyme này khong bền vững vì thế những hồng cầu già bị thiếu còn các hồng cầu non thiếu ít hơn. - Hậu quả của thiếu hụt là hồng cầu không có khả năng sản xuất đủ lương NADPH cần thiết để duy trì nồng độ gluthation giảm để bảo vệ hồng cầu chống lại các stress oxidant. 5.3. Biểu hiện lâm sàng Có ba hội chứng lâm sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da ở trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu. Biểu hiện lâm sàng của cơn thiếu máu tan máu cấp: - Đứa trẻ bị thiếu G6PD có hầu hết thời gian sống một cách bình thường gọi là tình trạng ổn định. - Cơn tan máu cấp xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn, sau khi tiếp xúc với một số thuốc hay ăn phải đậu fava từ vài giờ hay 1-3 ngày sau đó. - Các triệu chứng gồm: + Thiếu máu, + Vàng da, + Nước tiểu nâu đen, + Sốt, + Đau bụng và lưng, + Có thể sờ thấy lách to + Bệnh nhân có thể có suy thận hay shock giảm thể tích tuy hiếm gặp. - Diễn biến của cơn tan máu cấp: Hầu hết các bệnh nhân cơn tan máu có thể tự giới hạn và các triệu chứng sẽ hết một cách tự động. Tuỳ theo lượng hồng cầu bị phá huỷ, lượng Hb có thể trở về bình thường từ 3-6 tuần. 5.4. Xét nghiệm: - Máu ngoại vi: + Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng + Có thể thấy thể Heinz trong hồng cầu và hồng cầu mảnh ở máu ngoại vi. - Bilirubin tăng, tăng bilirubin gián tiếp. - Nước tiểu có thể có huyết sắc tố niệu hay hemosiderin niệu. - Hoạt độ enzyme G6PD hồng cầu giảm. 5.5. Chẩn đoán: - Thiếu máu tan máu cấp xảy ra ở một trẻ trước đó khoẻ mạnh, - Tiền sử vừa tiếp xúc với một số thuốc là tác nhân oxidant hay ăn đậu fava. - Định lượng hoạt độ enzyme G6PD thấy thiếu hụt. - Định lượng hoạt độ G6PD của mẹ thấy thiếu hụt 5.6. Điều trị - Truyên khối hồng cầu 10-20ml/kg khi nồng độ Hb < 9 g/dl. - Theo dõi chặt chẽ các chức năng sống của bệnh nhân. - Nếu có suy thận phải điều trị như một trường hợp suy thận cấp. - Đối với vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh cần phải chiếu đèn hay thay máu. 6. HUYẾT CẦU TỐ BẤT THƯỜNG VÀ THALASSEMIA 6.1. Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường Phân tử hemoglobin gồm: - Phần protein là globin gồm 4 chuỗi polypeptide: 2 chuỗi thuộc họ α và 2 chuỗi thuộc họ β. Các chuỗi α có 141 acid amin còn các chuỗi β có 146 acid amin. - Phần nhóm ngoại gồm 4 nhân hem. Mỗi nhân hem gắn với một chuỗi polypeptid. - Ngoài ra, trong phân tử Hb còn có 2,3 diphosphoglycerat (DPG). 6.2. Các loại Hb bình thường và thành phần sinh lý Sự tổng hợp các chuỗi polypeptide và thành phần các Hb sinh lý thay đổi qua các thười kỳ và lứa tuổi khác nhau. Bảng 2: Cấu trúc globin của Hb sinh lý Hb sinh lý Cấu trúc globin Thòi kỳ xuất hiện HbA1 α 2 β 2 Bào thai 6 tuần, Hb chủ yếu ở người bình thường HbA2 α 2 δ 2 Thai nhi gần đẻ, Hb ở người bình thường HbF α 2 γ 2 Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi Hb Gower 1 ε 2 ζ 2 Phôi thai 2-3 tuần, có trong 2 tháng đầu cảu thai Hb Gower 2 α 2 ε 2 Xuất hiện và có cùng Hb Gower 1 Hb Porland ζ 2 γ 2 Phôi thai 2-3 tuần Bảng3: Thành phần Hb bình thường sau đẻ Lứa tuổi HbA 1 (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sơ sinh 20 - 40 0,03 - 0,6 60 - 80 2 tháng 40 - 70 0,9 - 1,6 30 - 60 4 tháng 80 - 90 1,8 - 2,9 10 - 20 6 tháng 93 - 97 2,0 - 3,0 1,0 - 5,0 1 tuổi 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 5 tuổi và người lớn 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 6.3. Phân loại Hb bệnh lý Căn cứ vào cấu trúc và sinh tổng hợp chuỗi polypeptide của Hb, có thể phân loại Hb bệnh lý di truyền thành 2 nhóm chính: - Thalassemia: một loại chuỗi polypeptide của globin được tổng hợp ít hay không tổng hợp được. - Hb bất thường: Một acid amin của chuỗi polypeptide bị hay thế bằng một acid amin khác làm biến đổi tính chất của globin tạo ra Hb bất thường. - Ngoài 2 nhóm trên đôi khi có sự phối hợp của 2 nhóm trên gọi là bệnh Hb phối hợp. 6.3.1. Thalasemia Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi beta và delta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia. Alpha-thalassemia: Gồm các thể: - α -thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia 2 - α-thalassemia thể nhẹ hay dị hợp tử α-thalassemia 1 - Bệnh HbH hay cò gọi thể dị hợp tử kép α-thalassemia 1/α-thalassemia 2 - Bệnh Hb Bart′s , thể phù bào thai, hay cò gọi thể đồng hợp tử α- thalasemia1/α-thalassemia 1 Beta-thalassemia: - β-thalassemia thẻ ẩn - β-thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử: + Dị hợp tử β o -thalassemia + Dị hợp tử β + -thalassemia - β-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay β-thalassemia đồng hợp tử + Đồng hợp tử β o -thalassemia + Đồng hợp tử β + -thalassemia - δβ-thalassemia dị hợp tử: +(δβ) + -thalassemia dị hợp tử +(δβ) o -thalassemia dị hợp tử - δβ-thalassemia đồng hợp tử: +(δβ) + -thalassemia đồng hợp tử +(δβ) o -thalassemia đồng hợp tử - Tồn tại Hb bào thai 6.3.2. Hb bất thường cấu trúc chuỗi Có hơn 300 loại Hb bất thường cấu trúc chuỗi đã được phát hiện Cách đắt tên bằng các chữ cái hay bằng tênđịa dư nơi tìm ra Hb mới Những Hb bất thường ở chuỗi alpha: HbI Murayama: α 2 16lys → asp β 2 A HbM Boston : α 2 58His → tyr β 2 A HbM Iwate : α 2 57His → tyr β 2 A Hb Ottawa : α 2 15 glu → tyr β 2 A HbQ : α 2 74asp → his β 2 A Hb Antharaj : α 2 11 Lys → glu β 2 A Những Hb bất thường ở chuỗi beta: HbS : α 2 A β 2 6 glu → val HbC : α 2 A β 2 6 glu → lys HbE : α 2 A β 2 26 glu → lys HbD Pụnjab : α 2 A β 2 121glu → glyNH2 HbD Ibadan : α 2 A β 2 87 thr → gly Hb bất thường ở chuỗi gama: HbF Alexander: α 2 A γ 2 12 thr → lys HbF Carlton : α 2 A γ 2 121 thr → lys HbF Texas : α 2 A γ 2 6 glu → lys Hb bất thường ở chuỗi Delta: HbA2 Adria : α 2 A δ 2 51 pro → arg HbA2 Babinga: α 2 A δ 2 36 gly → arg HbA2 Indonesia: α 2 A δ 2 69 gly → arg HbA2 Melburne: α 2 A δ 2 43 gly → lys 6.3.3. Bệnh Hb thể phối hợp: HbE/β thalassemia HbS/β thalassemia HbD/β thalassemia HbS/HbC HbE/α thalassemia 6.4. Dịch tễ học - Bệnh Hb bất thường và thalassemia là một loại bệnh di truyền, liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt., số người mang gên bệnh rất lớn (bẩng 3). Hàng năm có từ 152.150-201.200 trẻ bị thể nặng (bảng 4). Bảng 4: ước tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981) Khu vực HbS (10 6 ) β-thal (10 6 ) α-thal (10 6 ) HbE (10 6 ) Cộng (10 6 ) Châu phi Mỹ,Nam Mỹ, Trung Đông Châu á Bắc phi Châu Âu 50 10 60,231 2,577 4,800 29,381 84,293 50 10 174 2,6 4,8 Tổng cộng 60 67,608 29,381 84,293 241 Bảng 5: Số trẻ mới đe hằng năm bị thể năng theo WHO (1981) Khu vực Đồng hợp tử α-thal 1 Đồng hợp tử β-thal HbE / β-thal HbS /β- thal Đồng hợp tử HbS và HbCS Tổng cộng Châu Phi cận Sahara Bắc Phi Trung Đông Châu á Châu Âu Bắc Mỹ, Caribean - - - 10.000 - - + 850 1.650 16.950 2.350 100 - - - 16.100 - + + 300 530 20 100 + 100.000 100 3.100 - 100 2.200 100.000 1.250 5.280 43.070 2.550 2.300 - Mặc dù bệnh Hb rất nhiều nhưng chỉ có 4 loại Hb bất thường là HbS, HbC, HbE, HbD và Thalassemia là phổ biến + HbS chủ yếu lưu hành ở Châu Phi: Tỷ lệ lưu hành ở Đông Phi 40%, các nơi khác 10-20%. Ngoài ra có thể gặp ở Thổ Nhĩ Kỳ, Saudy Arabia, Nam ấn Độ, Israel, Sicil, Hylạp, Cyrus. + HbC phân bố chủ yếu ở Tây Phi: Tỷ lệ lưu hành ở bắc Gana 28%. + HbE lưu hành củ yếu ở Đong Nam á. Tỷ lệ lưu hành ở Thái Lan: 4,5- 77%, Lào:31,9-63,2%, Campuchia:31,9-63,2%, Burma:1-26,1%, Việt Nam: 0,95-55,9%. + Beta thalassemia phân bố rộng rãit từ Địa Trung Hải sang Đông Bán Cầu. Tỷ lệ lưu hành cao ở Địa Trung Hải (Sardina: 38%, Italia: 20%) và Đông Nam á + Anpha thalassemia thấy ở Đông Nam á, rải rác ở Địa Trung Hải và Tây Phi. - Ở Việt Nam HbE và Thalassemia phất hiệnthấy ở tất cả các tỉnh thành trong cả nước nhưng tỷ lệ lưu hành cao ở khu vực miền núi và các dân tộc thiểu số (bảng 6) [...]... có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp thiếu máu tan từ 1-5%, HbA1 giảm nhẹ - máu mãn tính nặng +Thiếu máu ngày càng nặng, + Vàng da nhẹ hay không rõ, + Lách to, +Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ + Chậm phát triển thể chất, + Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim - Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nặng, Hb90% lượng Hb là HbE c) Thể dị hợp tử kép HbE/ β-thalassemia - Lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính nặng Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và biểu hiện nhiễm sắt - Các chỉ số hồng cầu thấy thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng và biến dạng nặng nề như trong β-thalassemia đồng hợp tử Tỷ lệ hồng cầu lưới... tử kép HbEβ-thalassemia điều trị như đối với βthalassemia đồng hợp tử e) Phòng bệnh HbE Các biện pháp phòng bệnh HbE như là đối với β-thalassemia 7 HUYẾT TÁN TỰ MIỄN 7.1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn là tan máu do có kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu Các kháng thể này ở trẻ em đa số là loại IgG còn số ít là loại IgM 7.2 Nguyên nhân: Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn:... (85%), ngoài ra có thể IgM,C3 - Cần định lượng ure, creatinin máu để theo rõi chức năng thận 7.5 Điều trị: a) Điều trị bệnh cơ bản b) Điều trị ức chế miễn dịch: - Corticids: Solu-Medrol 5-10 mg/kg/ 24h trong 3-5 ngày Sau đó dùng prednisolon 2mg / kg / 24h cho đến khi triệu chứng tan máu ngừng rồi giảm liều và ngừng hẳn nhữmg bệnh nhân tan máu tự miễn IgM thường không đáp ứng với corticoid - Globulin... Còn lại là HbA1 b) Đồng hợp tử HbE (HbEE) - Một số các trường hợp có thiếu máu nhẹ, tuy nhiên Hb ít khi . phosphat-isomerase. 2.2. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu: Đa số nguyên nhân tan máu ngoài cầu là bệnh máu mắc phải. - Nguyên nhân miễn dịch + Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh do bất đồng máu mẹ con. liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da ở trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu. Biểu hiện lâm sàng của cơn thiếu máu tan máu cấp: - Đứa trẻ bị thiếu G6PD. ABO, Rh. + Thiếu máu tan máu tự miễn. + Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc - Nhiễm kí sinh khuẩn - Độc tố (vi khuẩn, nọc rắn, bỏng) - Cường lách - Hội chứng tan máu urê máu cao. 3. TRIỆU