ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS.BS.Nguyễn Khoa Diệu Vân MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Chẩn đoán xác định được bệnh đái tháo đường 2. Chẩn đoán và điều trị được các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ 3. Nắm được các loại thuốc điều trị ĐTĐ và các phương pháp điều trị ĐTĐ 1. ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính và gần như không thể chữa khỏi được, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế sớm ở các nước phát triển, chủ yếu do các biến chứng tim mạch. Tại Việt Nam, ĐTĐ nằm trong nhóm 4 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và cũng gây thiệt hại nhiều nhất cho cả người bệnh và xã hội. 1.1. Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùng với rối loạn chuyển hoá carbonhydrate, lipid, protid do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối có kèm hoặc không kèm theo kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 1.2. Dịch tễ: - Thế giới: Theo công bố của TCYTTG năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1994 là 98,9 triệu và ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ. ĐTĐ được coi là 1 trong 3 bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. - Việt Nam: Qua điều tra tại 1 số thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng. Tại Hà nội, điều tra năm 1991 phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,42%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ là trên 3%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở thời điểm năm 1993 là 2,52% dân số. 251 2. PHÂN LOẠI ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN: 2.1. Đái tháo đường type 1: chiếm khoảng 10% trong các nguyên nhân bị ĐTĐ, là hậu qủa của phá huỷ tế bào bêta của tụy nguyên nhân do tự miễn. Quá trình phá hủy diễn biến nhanh hay gặp ở trẻ con và lứa tuổi thanh thiếu niên, diễn biến chậm thường ở người lớn (thể ĐTĐ tự miễn bắt đầu muộn). ĐTĐ type1 đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sử dụng insulin ngoại sinh để kiểm soát được đường máu, ngăn ngừa biến chứng hôn mê nhiễm toan xêtôn và duy trì cuộc sống. 2.2. Đái tháo đường type 2: chiếm khoảng 90% trong các nguyên nhân bị ĐTĐ. Bệnh thường gặp ở người lớn, tuy nhiên cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân trẻ tuổi. Béo phì, kháng insulin liên quan đến thiếu thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin là đặc trưng chính của ĐTĐ typ 2. 2.3. Các thể đặc biệt khác của ĐTĐ: bao gồm rối loạn tiết hoặc tác động của insulin nguyen nhân do di truyền, các bệh lý tụy ngoại tiết ( viêm tụy mạn, sỏi tụy ), cắt tụy, các bệnh lý nội tiết ( hội chứng Cushing, to đầu chi ), do thuốc và các hội chứng khác. 2.4. Đái tháo đường thai nghén: chiếm khoảng 4% các trường hợp mang thai, được định nghĩa là những trường hợp ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên khi có thai (loại trừ các trường hợp ĐTĐ đã biết từ trước khi có thai). ĐTĐ thai nghén có hậu quả xấu đến cả mẹ và thai nhi nhưng thường không có triệu chứng gì nên phải làm nghiệm pháp dung nạp Glucose vào tuần thứ 24 – 28 khi mang thai 2.5. Giảm dung nạp glucose ( IGT: impaired glucose tolerance) và rối loạn đường huyết lúc đói ( IFG: impaired fasting glucose): là biểu hiện của giai đoạn trung gian giữa dung nạp đường huyết bình thường và ĐTĐ. Giảm dung nạp glucose và rối loạn đường huyết lúc đói thường phối hợp với kháng insulin và là yếu tố nguy cơ trở thành ĐTĐ type2, ĐTĐ với các biến chứng vi mạch và mạch lớn. 3. KHÁM LÂM SÀNG: Khi thăm khám lần đầu tiên cho các BN nghi bị ĐTĐ cần thăm khám toàn diện và tập trung vào 1 số biểu hiện đặc biệt liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng mạn tính của ĐTĐ: 252 - Đo chiều cao và cân nặng, tính BMI. Thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m 2 ) là 1 yếu tố nguy cơ rõ rệt của ĐTĐ týp 2 và làm nặng thêm tình trạng kháng insulin. Béo bụng (đánh giá bằng đo vòng bụng, hoặc tính tỉ số vòng eo/ vòng hông) là 1yếu tố nguy cơ quan trọng với cả ĐTĐ, tăng huyết áp, và bệnh mạch vành. - Khám tim và hệ thống mạch ngoại vi (mạch cảnh, mạch mu chân, chày sau ) - Đo huyết áp và kiểm tra xem có hạ huyết áp tư thế không. - Khám mắt: phát hiện đục thuỷ tinh thể - Khám răng, miệng, tuyến giáp - Khám bụng - Khám ngoài da: phát hiện các nhiễm trùng ngoài da - Khám tay, chân: đặc biệt lưu ý tới nhiễm trùng, biến dạng bàn chân - Khám thần kinh: gõ phản xạ gân xương, khám cảm giác rung, cảm giác tê bì kiến bò nóng dát hoặc tình trạng mất cảm giác - Khi hỏi bệnh cần đánh giá các yếu tố nguy cơ bị các biến chứng tim mạch như thói quen vận động, hút thuốc lá, tình trạng tăng huyết áp, kết quả xét nghiệm lipid máu, tiền sử gia đình. 4. XÉT NGHIỆM: 4.1. Đường máu (ĐM): Có giá trị chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ 4.2. Với những người trên 45 tuổi, nếu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thì nên được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống giúp chẩn đoán sớm ĐTĐ 4.3. Đường niệu: Không có giá trị chẩn đoán bệnh, có thể dùng để theo dõi cho các BN ngoại trú nếu không có điều kiện theo dõi ĐH bằng máy thử 4.4. Hemoglobin đường hoá (HbA1C): Chỉ có giá trị theo dõi kiểm soát đường máu, không có giá trị chẩn đoán ĐTĐ 4.5. Protein niệu hoặc Microalbumin niệu: Có giá trị chẩn đoán sớm biến chứng thận do ĐTĐ. 253 4.6. Các thành phần Lipid máu: phát hiện các rối loạn lipid máu đi kèm với BN ĐTĐ 4.7. Làm điện tâm đồ, siêu âm tim (ở những nơi có điều kiện): phát hiện các biến chứng tim mạch 4.8. Soi đáy mắt: nên khám định kỳ ở chuyên khoa mắt giúp chẩn đoán các bệnh võng mạc của BN ĐTĐ 5. CHẨN ĐOÁN: 5.1. Chẩn đoán xác định ĐTĐ bằng định lượng đường huyết tương, theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1998: - Hoặc ĐM tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/ dl) được xét nghiệm ít nhất 2 lần. Được coi là đói nếu BN đã nhịn ăn ít nhất 8h. - Hoặc ĐM tĩnh mạch sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/ dl). 5.2. Chẩn đoán giảm dung nạp Glucose (GDNG) và ĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống (OGTT: Oral glucose tolerance test). - Điều kiện: Trong 3 ngày trước đó, ăn đủ lượng carbonhydrate (> 200 g/ ngày), không dùng các thuốc làm tăng ĐM, không bị stress,không bị các bệnh nhiễm trùng . - Thực hiện: BN nhịn đói > 8h, cho uống 75g Glucose pha trong 250 ml nước, uống trong 3 phút. Định lượng ĐM lúc đói và sau 2h. - Nhận định kết quả: Kết luận ĐM mao mạch (mmol/l) ĐM tĩnh mạch (mmol/l) ĐTĐ Đói ≥ 6,1 ≥ 7,0 Sau 2h ≥ 11,1 ≥ 11,1 GDNG Đói < 6,1 < 7,0 Sau 2h ≥ 7,8 ≥ 7,8 254 5.3. Chẩn đoán sơ bộ týp ĐTĐ: Triệu chứng ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi BMI Đái nhiều, uống nhiều Yếu mệt Ăn nhiều và gày sút Nhìn mờ Ngứa, viêm nhiễm cơ quan sinh dục Bệnh lý thần kinh ngoại biên Không có triệu chứng Đường máu Ceton niệu Biến chứng hôn mê hay gặp < 35 Gày ++ ++ ++ + + + Cao nhiều ++ Toan ceton ≥ 35 Béo hoặc ⊥ + + - ++ ++ ++ ++ Cao vừa - hoặc ±, + Tăng ALTT 5.4. Chẩn đoán phân biệt: 5.4.1. Tăng đường máu tạm thời: Thường gặp ở các BN sau mổ, hoặc BN bị bệnh nặng như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim ĐM chỉ tăng tạm thời và sẽ trở về bình thường khi bệnh chính ổn định. 5.4.2. Có đường niệu nhưng ĐM < 7 mmol/l thì cũng không được phép chẩn đoán ĐTĐ. Hay gặp ở những người có ngưỡng đường của thận thấp và ở một số phụ nữ có thai. 5.4.3. Các BN nghiện rượu, suy kiệt dễ bị nhiễm toan ceton có thể bị nhầm với BN ĐTĐ type 1 có nhiễm toan ceton nhưng xét nghiệm ĐM sẽ cho kết quả bình thường. 6. CÁC BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH. 255 6.1. Biến chứng vi mạch. 6.1.1. Biến chứng mắt ĐTĐ: - Xuất hiện sau 10 năm bị ĐTĐ. Biến chứng nặng là bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ - Hai thể bệnh võng mạc chính: + Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): giai đoạn sớm : Vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù + Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc → tắc mạch máu nhỏ → thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc → mù - Đục thuỷ tinh thể: Biểu hiện 2 thể: + Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt → hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thuỷ tinh thể + Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thuỷ tinh thể. - Glaucoma: Xảy ra ở 6 % BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt. 6.1.2. Biến chứng thận: Bệnh cầu thận ĐTĐ: Tiến triển qua các giai đoạn: - Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận - Albumin niệu vi thể 30 - 300 mg/ ngày. - Albumin niệu đại thể > 500 mg/ ngày (MLCT giảm 1 ml/ 1 tháng), có thể kèm theo hội chứng thận hư. Kimmelstiel - Wilson) - Suy thận, tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối 6.1.3. Các biến chứng thận khác 6.1.3.1 Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp. Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận. 256 6.1.3.2. Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch hoặc nhất là chụp - nong ĐM vành (do phải dùng nhiều thuốc cản quang hơn), có thể gây suy thận cấp. 6.2. Bệnh lý mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa 6.2.1. Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ - Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên ĐTĐ Nhồi máu cơ tim: Điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên ECG. 6.2.2. Tăng huyết áp: Gặp 30% nam và 35% nữ, ĐTĐ týp 2: 50%, ĐTĐ týp 1 30%, THA là nguyên nhân gây tổn thương não, thận, mắt 6.2.3. Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư. Hoại thư gồm 2 loại: hoại thư khô ngọn chi: hoại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo → tiên lượng xấu. Chẩn đoán xác đị dựa vào: doopler mạch chi, chụp mạch 6.3. Biến chứng thần kinh: 6.3.1. Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phổ biến nhất Thường đối xứng 2 bên, biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác và đau. Giai đoạn sau, BN có thể bị mất cảm giac. Đau thường ở sâu, rất dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài năm rồi tự khỏi. Khám: Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất cảm giác rung (xuất hiện sớm). Tổn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot. 6.3.2. Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn - Đặc điểm: Xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6 - 8 tuần. - Nguyên nhân thường do thiếu máu hoặc chấn thương - Teo cơ do ĐTĐ: Đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gày sút và teo cơ. Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng. Trường hợp nặng gây suy kiệt, chỉ hồi phục 1 phần. 257 6.3.3. Bệnh lý thần kinh tự động: ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan, nhưng phổ biến ở BN typ 1 hơn là BN typ 2. 6.3.3.1. Tiêu hoá: - Liệt dạ dày: Thường gặp nhất. Gây đầy bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến đường máu sau ăn. - Thực quản: gây nuốt khó - Đại tràng: Gây táo bón và ỉa chảy (tăng lên về đêm). 6.3.3.2. Tiết niệu - sinh dục: - Đờ bàng quang. - Liệt dương liên tục. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu, do giảm giải phóng Nitric oxide, do thiếu chất giãn mạch 6.3.3.3. Tim mạch - Hạ huyết áp tư thế. - Rối loạn nhịp tim, giảm đáp ứng với nghiệm pháp Valsava. - Ngừng tim gây đột tử 6.4. Biến chứng xương và khớp: - Bệnh lý bàn tay ở người ĐTĐ trẻ tuổi: Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp. Thường xảy ra ở những BN ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh 5 - 6 năm. Nguyên nhân do biến đổi (đường hoá) các collagen và các protein khác ở mô liên kết. - Gãy Dupuytren: Các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt thú. - Mất chất khoáng xương 6.5. Bàn chân người ĐTĐ: - Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loet và hoại tử. 258 - Triệu chứng bàn chân thường gặp: + Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám + Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử + Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duõi. Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử chân - Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit + Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân. + Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân) + Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương. + Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương. + Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân. + Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân. 6.6. Các biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp). - Da, niêm mạc: mụn nhọt do tụ cầu, nấm, viêm cơ hậu bối, viêm lợi rụng răng - Phổi: lao phổi, viêm phổi hoặc áp xe phổi - Tiết niệu - sinh dục (nặng khi phối hợp biến chứng TK thực vật bàng quang). Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến. Viêm đài bể thận cấp > mạn > suy thận. Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ). 7. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 7.1. Mục tiêu điều trị: 259 - Mục tiêu điều trị là giảm bớt được các triệu chứng, đạt được kiểm soát đường máu, phòng được biến chứng cấp và mạn tính của bệnh ĐTĐ - Mục tiêu kiểm soát ĐM: + o + + ĐM lúc đói 5-7 mmol/l, đường máu sau ăn 2h 7-10 mmol/l, đường máu trước khi đi ngủ 5,5 -7,8 mmol/l đối với người trẻ + ĐM đói 7-8 mmol/l, còn ĐM sau ăn 2h 9-11 mmol/l đối với người lớn + ĐM ở mức 8- 14 mmol/l đối với những BN già, có khuynh hướng dễ bị hạ ĐM hoặc có bệnh thiếu máu cơ tim, tai biến mạch máu não + HbA 1 C yêu cầu ở mức < 7%. - Ngoài kiểm soát tốt đường máu, các BN ĐTĐ cũng cần được kiểm soát tốt cả huyết áp, lipid máu 7.2. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: 7.2.1. Giáo dục bệnh nhân: Giáo dục BN thực chất là cung cấp cho BN những kiến thức cơ bản về bệnh ĐTĐ và các biến chứng. Trên cơ sở đó hướng dẫn BN cách thức điều trị để đạt kết quả tốt nhất. 7.2.2. Chế độ ăn: - Mục đích của liệu pháp dinh dưỡng là duy trì ĐM trong giới hạn bình thường. Ngoài ra còn nhằm điều chỉnh các rối loạn lipid máu, duy trì cân nặng bình thường. - Một số nguyên tắc của chế độ ăn cho BN ĐTĐ: (1) Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước uống. (2) Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn (3) Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn (4) Đủ duy trì hoạt động thể bình thường hàng ngày (5) Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý (6) Không làm nặng thêm rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận 260 [...]... 2 4-7 2h Tolbutamide (Dolipol 0,5g) 0, 5-2 g chia 2-3 lần 6-1 2h Glibenclamide (Daonil 1,25/5mg; 1,2 5-1 5mg chia 2-3 lần Maninil 5mg; Glibenhexal 3,5mg) Glyburide (Diabeta 1,25/ 2,5/ 5mg) 1,2 5-2 0mg liều duy nhất hoặc chia 2 lần tới 24h Glipizide (Glucotrol 5/10mg) 2, 5-4 0mg liều duy nhất hoặc chia 2 lần 6-1 2h Gliclazide (Diamicron, Predian 80mg) 8 0-2 40mg chia 2-3 lần Gliclazide MR (Diamicron MR 30mg) 3 0-1 20mg... thai, ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi 264 - Liều lượng: Metformin biệt dược là Glucophage có 3 dạng viên 500 mg, 850 mg và 1000 mg Liều từ 500mg - 2500mg/ ng y uống trong hoặc sau bữa ăn - Tác dụng phụ: G y chán ăn, buồn nôn, nôn, đ y bụng, ỉa ch y thường là thoáng qua Nhiễm toan lactic chỉ x y ra khi không tôn trọng các chống chỉ định như tuổi cao, nghiện rượu, suy gan, suy thận, suy hô... bị hạ đường máu tái phát thì phải báo ngay cho bác sỹ điều trị hoặc cho BN nhập viện cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nội tiết học đại cương 2003 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nhà xuất bản y học 2 Y học gia đình 1999 Nhà xuất bản Y học 3 Diabetes mellitus.2001 Basic & Clinical Endocrinology 4 The Washington Manual of Medical Therapeutics 31st Edition CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1 Trình b y tiêu chuẩn chẩn đoán của... (Amaryl 1/ 2/ 4mg) 1-4 mg liều duy nhất liều duy 24h tới 24h * Các chế phẩm, liều Liều lượng, cách dùng: - Các thuốc phải được dùng với liều thấp và tăng dần để kiểm soát được đường máu Với các thuốc phải dùng 2 lần/ ng y thì chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước khi ăn 30 phút - Các thuốc thế hệ 1 như Chlopropamid, Tolbutamid ít dùng hơn do thời gian bán h y dài hay g y. .. trị đái tháo đường: 7.3.1 Các thuốc uống kích thích tiết insulin: Kích thích tuỵ tăng tiết insulin 7.3.1.1 Các thuốc nhóm Sulfonylureas: * Chỉ định và chống chỉ định: - Chỉ định: ĐTĐ týp 2 - Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfolylurea Thuốc - hàm lượng Liều lượng Thời gian tác dụng Chlopropamide (Diabinese 0,1/ 0,25g) 0, 1-0 ,5g liều duy... với BN mới được chẩn đoán có tăng ĐM sau ăn - Có thể điều trị phối hợp với Metformin hoặc Sulfonylurea 7.3.3.3 Liều lượng và cách dùng: - Acarbose (Glucobay 50/100 mg): 5 0-2 00 mg 3 lần / ng y - Voglibose (Basen 0,2/0,3 mg): 0, 2-0 ,3 mg 3 lần/ ng y 265 - Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 7 5-3 00 mg 3 lần / ng y Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng... 10.3.2.1 Tiêu hoá: - Liệt dạ d y: Thường gặp, g y đ y bụng, chậm tiêu Điều trị còn chưa thống nhất, ví dụ Metoclopramide hoặc Cisapride uống trước bữa ăn làm tăng co bóp dạ d y - Đại tràng: G y táo bón và ỉa ch y (tăng lên về đêm) Điều trị ỉa ch y bằng kháng sinh phổ rộng hoặc thuốc chống ỉa ch y như Diphenoxylate-atropin hoặc Loperamide 10.3.2.2 Tiết niệu - sinh dục: Đờ bàng quang Điều trị bằng các thuốc... G y hạ đường huyết nhưng ít hơn sulfonylurea Có thể g y tăng cân 7.3.2 Các thuốc làm tăng tác dụng của insulin: 7.3.2.1 Thuốc nhóm Biguanide: Thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin * Cơ chế tác dụng: Làm tăng tác dụng của insulin ở mô đích * Chỉ định và liều lượng: - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì - Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton, suy tim, suy hô hấp, suy thận,... (Protide): - Tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 - 20% tổng số calo hàng ng y, tương ứng 0,81,2 g/ kg cân nặng (100g thịt nạc có khoảng 18g đạm, 100g gạo có khoảng 7g đạm) Một chế độ ăn giàu đạm hơn có thể ảnh hưởng đến tổn thương thận do ĐTĐ, mặt khác ăn nhiều đạm dễ g y chán ăn và đắt tiền 261 - Khi suy thận cần giảm lượng đạm tiêu thụ xuống 0,6g/ kg/ ng y nhưng không được thấp < 0,5g/ kg/ ng y vì có thể g y suy dinh... hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng BN và gia đình (8) Đơn giản và không quá đắt tiền 7.2.2.1 Thành phần chất bột - đường (carbonhydrate): - Là nguồn cung cấp năng lượng chính, chiếm 60 - 70% tổng số calo hàng ng y - Nên ăn các loại ngũ cốc toàn phần có đủ vitamin, chất xơ và muối khoáng Phổ biến rộng rãi cho các BN về lượng đường có trong từng loại thức ăn để họ có thể tính toán sao cho . ở BN typ 1 hơn là BN typ 2. 6.3.3.1. Tiêu hoá: - Liệt dạ d y: Thường gặp nhất. G y đ y bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến đường máu sau ăn. - Thực quản: g y nuốt khó - Đại tràng: G y táo bón. Thường x y ra ở những BN ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh 5 - 6 năm. Nguyên nhân do biến đổi (đường hoá) các collagen và các protein khác ở mô liên kết. - G y Dupuytren: Các cân ở gan bàn tay d y thành. hoặc Sulfonylurea. 7.3.3.3. Liều lượng và cách dùng: - Acarbose (Glucobay 50/100 mg): 5 0-2 00 mg 3 lần / ng y - Voglibose (Basen 0,2/0,3 mg): 0, 2-0 ,3 mg 3 lần/ ng y 265 - Miglitol (Glyset 25/50/100