CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP (Định hướng chuyên khoa) Đại cương - Tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất tại khoa HSCC, là nguyên nhân tử vong chủ yếu của những BN HSCC. - Là cấp cứu thực sự, nhiều khi rất cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa xử trí vừa đánh giá lâm sàngvà chỉ định xét nghiệm. - Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó. Khó khăn trong chẩn đoán và xử trí: Nhanh Tìm nguyên nhân - Phân biệt suy hô hấp (thiếu oxy) và khó thở (suy thở: thông khí) 1.Triệu chứng và chẩn đoán 1.1Lâm sàng: - Khó thở :+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọngvà nhạy. có thể không có trong một số trường hợp: Rối loạn ý thức, loạn thần Thuốc an thần SHH mạn tính + Khó thở nhanh ( > 25 lần/ phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút) hoặc loạn nhịp thở ( Kusmaul, Cheyne-Stokes, ) Biên độ thở tăng hoặc giảm. - Tím: Xuất hiện khi Hb khử > 5 g/ dl Là biểu hiện nặng. +Sớm: quanh môi, môi, đầu chi + Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân + Không có hoặc xuất hiện muộn nếu thiếu máu, ngộ độc CO - Vã mồ hôi - Rối loạn tim mạch: + Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất, ) + Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp. Thường kết hợp triệu chứng SHH, suy tuần hoàn  quan trọng là chẩn đoán phân biệt SHH là nguyên nhân gây hậu quả. - Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của SHH + Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều + Nặng: vật vã, lờ đờ, hôn mê, co giật hoặc ngủ gà. 1.2 Cận lâm sàng: - PaO 2 giảm < 60 mmHg (Bình thường = 95-96 mmHg) Lưu ý PaO 2 có xu hướng giảm dần theo tuổi. PaO 2 sinh lý = 109-0.43xtuổi (năm) (ở người không hút thuốc) - SaO 2 giảm < 85% (bình thường =95-97%) Có thể tham khảo và theo dõi = SpO 2 nhưng có nguy cơ sai số nhiềunếu truỵ mạch và khi SaO 2 < 90% - PaCO 2 : có thể giảm, bình thường, hoặc tăng. (Bình thường= 35-45mmHg) - Thường có toan chuyển hoá hoặc toan hỗn hợp PH < 7.35 HCO 3 < 23 2. Chẩn đoán mức độ Trung bình Nặng Nguy kịch Glasgow 15 13-15 <13, lờ đờ, mê Mạch 100-120 120-140 > 140 Nhịp thở 25-30 30-40 > 40 hoặc <10 Nói Câu dài Câu ngắn - Tím + ++ +++ Vã mồ hôi + ++ +++ Huyết áp Bình thường Tăng Giảm PH 7.35-7.45 7.25-7.35 < 7.25 PaO 2 > 60 55-60 < 55 PaCO 2 45-55 55-60 > 60 Chú ý tình trạng nặng hoặc có xu hướng tiến triển nguy hiểm: - SHH có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim, truỵ mạch - Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở - Phổi im lặng - Tràn khí màng phổi hai bên, tràn khi mành phổi áp lực, tràn khí màng phổi trên nền tổn thương phổi nặng (COPD, xơ phổi,…), TKMP ở BN HPQ, TKMP ở BN thở máy - Khó thở thanh quản cấp - HPQ nặng - Đợt cấp COPD - OAP, ARDS 3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân a) Các nguyên nhân chính: - Đường thở: Tắc nghẽn thanh quản: U, viêm, phù Quincke, dị vật đường thở, chấn thương thanh quản, co thắt. - Bệnh lý phổi và màng phổi, thành ngực: + Viêm phổi + Xẹp phổi, u phổi + TDMP, TKMP + ARDS + Chấn thương phổi, màng phổi, thành ngực. - Bệnh lý tim mạnh: + OAP huyết động + Suy tim nặng + Tắc mavhj phổi - Bệnh lý thần kinh- cơ: + Liệt cơ hô hấp (hoành, liên sườn): HC Guillain-Barré Nhược cơ Rắn độc cắn + Phù phổi do cơ chế thần kinh b) Định hướng chẩn đoán nguyên nhân - Hỏi tiền sử bệnh: HPQ, COPD, bệnh lý tim mạch -Đặc điểm lâm sàng: + Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản Rales rít : co thắt phế quản + Biên độ thở yếu (mệt cơ, liệt cơ), mạnh (toan chuyển hoá) + Kiểu xuất hiện khó thở:  Đột ngột: dị vật, nhồi máu phổi, TKMP  Nhanh: OAP, HPQ, viêm phổi  Từ từ: u phổi, TDMP, suy tim trái. + Đau ngực: TKMP, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim + Sốt (nhiễm trùng): Viêm phổi, viêm phế quản -Chú ý khám kỹ phổi: +Rales ẩm +Rales rit +Hội chứng 3 giảm, đông đặc, tam chứng Galia. - Các xét nghiệm cơ bản: + X quang phổi + Điện tim - Các xét nghiệm khác tuỳ theo trường hợp cụ thể + Siêu âm tim + Chụp nhấp nháy phổi + Chụp CT Scan phổi + Định lượng D-Dimer 4. Xử trí  Kết hợp dánh giá lâm sàng và xét nghiệm: mức độ nặng, nguyên nhân.  Các biện pháp xử trí - Khai thông đường thở: + Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế) + Canuyn Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi + Hút đờm dãi, hút rửa phế quản + Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc + Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở + NKQ (hoặc MKQ): biện pháp hữu hiệu - Thở oxy: Xong mũi : FiO 2 tối đa đạt được # 0.4 (6 l/ph) Mặt nạ: FiO 2 tối đa đạt được # 0.6 (8 l/ph) Mặt nạ có bóng dự trữ: # 0.8 (9 l/ph) ♦ Lưu ý - Nguy cơ tăng CO 2 do thở oxy liều cao ở BN COPD chưa được TKNT ( nên thở < 2 l/ph) - Cần theo dõi SpO 2 , khí máu, lâm sàng - Thông khí nhân tạo: + Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ nếu chưa có NKQ + TKNT bằng máy: Qua mặt nạ Qua ống NKQ, MKQ - Chú ý theo dõi: SpO 2 , khí máu động mạch Chảy máu Nguy cơ TKMP Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện - Phát hiện và chọc dẫn lưu các TKMP nguy hiểm + TKMP áp lực, TKMP hai bên + TKMP ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi lan toả hoặc bên đối diện + TKMP ở bệnh nhân hen phế quản + TKMP ở bệnh nhân TKNT - Các thuốc: + Các thuốc giãn phế quản:khí dung truyền tĩnh mạch + Thuốc loãng đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống NKQ + Cocticoid: Hen phế quản nặng, phù thanh quản Đợt cấp COPD. (Điều trị theo tuỳ theo nguyên nhân:: Kháng sinh Chống đông) . khi rất cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay, kết hợp vừa xử trí vừa đánh giá lâm sàngvà chỉ định xét nghiệm. - Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó. Khó khăn trong chẩn đoán và xử trí: Nhanh. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP (Định hướng chuyên khoa) Đại cương - Tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất tại khoa HSCC, là nguyên nhân tử vong chủ yếu của những BN HSCC. - Là cấp. nhân - Phân biệt suy hô hấp (thiếu oxy) và khó thở (suy thở: thông khí) 1.Triệu chứng và chẩn đoán 1.1Lâm sàng: - Khó thở :+ Là triệu chứng báo hiệu quan trọngvà nhạy. có thể không có trong một