NHÂN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ALZEIMER ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN 175 Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy. Đặt vấn đề. Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng thường gặp, nhất là ở người cao tuổi. Bệnh tiến triển từ từ làm suy thoái toàn bộ các chức năng cao cấp trong các lĩnh vực của đời sống tinh thần : trí nhớ, khả năng lí luận phán đoán, tư duy trìu tương, cảm xúc, nhân cách, ngôn ngữ tiến tới làm mất mọi khả năng hoạt động trí não của con người. Ngày nay, con người ngày càng sống lâu, tỉ lệ người cao tuổi ngày càng tăng, do vậy vấn đề SSTT ngày càng được quan tâm và tập trung nghiên cứu nhất là ở các nước đã phát triển. Một trong những dạng phổ biến nhất của SSTT được đặt tên Alois Alzheimer (chiếm hơn 50% tỉ lệ bệnh nhân SSTT), người đã mô tả cả bệnh cảnh và thay đổi bệnh sinh của bệnh. Từ lâu thuật ngữ bệnh Alzheimer (AD) giới hạn chỉ những trường hợp khởi phát trước tuổi 65. Ngày nay phân tích lâm sàng, bệnh học, siêu cấu trúc, sinh hóa chỉ ra rằng bệnh Alzheimer và SSTT não suy (khởi phát sau 65 tuổi) là một quá trình duy nhất và hiện thống nhất coi cả hai là một bệnh. Ở Mỹ, bệnh Alzheimer ở người tuổi 65 khoảng 10,3%, tăng lên đến 47% ở nngười trên 80 tuổi. 2,6% người > 65 tuổi bị bệnh Alzheimer hằng năm, tỉ lệ này ít dao động theo giới và sắc tộc, ở các nước công nghiệp hóa khác cũng có tỉ lệ tương đương, tỉ lệ này ở Việt nam chúng tôi chưa có số liệu. Giới thiệu bệnh nhân Trong thời gian vừa qua Khoa Nội Thần kinh có nhận và điều trị một số trường hợp bị SSTT, chúng tôi xin được giới thiệu dưới đây: Bệnh nhân NTP, 75 tuổi. Khởi bệnh cách đây 4 năm với triệu chứng tiến triển tăng dần. Tháng 6/1998 vào Khoa Nội Thần kinh với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Rối loạn ngôn ngữ + Mất xử dụng động tác + Mất nhận thức về người và đồ vật. Các xét nghiệm không phát hiện bệnh lí nội khoa, CT scan có hình ảnh teo não vùng trán và thái dương, dãn rộng các rãnh não thất. Bệnh nhân L.X.B 67 tuổi. Bệnh khởi phát tương đối nhanh trước khi nhập viện. Vào A6 tháng 8/1998 với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Tình trạng kích thích + Rối loạn nhận thức về đồ vật. X quang có hình ảnh viêm phế quản mãn. Các xét nghiệm và lâm sàng không phát hiện bệnh lí nội khoa nào khác. CT scan có hình ảnh teo não vùng trán, thái dương. Cả hai bệnh nhân đều được chúng tôi chẩn đoán là bệnh Alzheimer và khoa đã tiến hành điều trị. Ca thứ nhất bệnh không có cải thiện và sau đó bệnh vẫn tiếp tục tiến triển. Ca thứ hai bệnh nhân ổn định sau đó về gia đìng sinh hoạt tương đối bình thường. Bàn luận Căn nguyên của bệnh Alzheimer chưa được xác định, nhưng yếu tố di truyền bị nghi ngờ nhiều. Người ta thấy có sự phù hợp cao ở những cặp sinh đôi đồng hợp tử mắc AD hơn những cặp sinh đôi dị hợp tử mắc bệnh này, người ta cũng đã tìm thấy sự thay đổi nhiễm sắc thể trong một số bệnh nhân AD khởi phát sớm và muộn , chấn thương đầu, trình độ học vấn thấp, hội chứng Down có liên quan với AD. Có nghiên cứu thấy rằng tiểu cầu trong AD có sự tăng hoạt hoá, sự kích thích tiểu cầu này có thể do những tế bào nội mô não bị tổn thương hoặc sự hoạt hoá được gây ra do những bất thường màng trong tiểu cầu của bệnh nhân AD, người ta đã có bằng chứng về việc tiểu cầu là căn nguyên của cả hai bệnh : protein tiền tinh bột và (-amyloid peptide và người ta cho rằng trong AD hoạt hoá tiểu cầu có thể phản ánh hoặc thậm chí góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh. Bệnh học: AD được xác định bằng teo vỏ não. Quá trình này thường lan toả, nhưng có thể nặng hơn ở vùng trán, vách và thái dương, mức độ teo rất thay đổi. Bình thường tuổi gia tăng đi kèm teo não, mức độ teo não có sự chồng lấp ở những bệnh nhân AD so với những người không bị bệnh cùg tuổi. Trên kính hiển vi thấy mất cả tế bào thần kinh và vùng liên kết thần kinh vỏ não, thỉnh thoảng mất myelin thứ phát cũng thấy ở chất trắng dưới vỏ. Đặc trưng nhất là việc tìm thấy những mảng lão hóa (senil plaques) và những búi sợi thần kinh ưa bạc (fibrillary tangles). Mảng lão hóa được tìm thấy khắp nơi ở vỏ não và hồi hải mã, số lượng của chúng liên quan với độ nặng của mất trí nhó. Búi sợi thần kinh là những cấu trúc sợi nhỏ trong bào tương ở bên trong các các tế bào thần. Trong số những protein của những tế bào thần kinh bị tổn thương có betaA4 amyloid và tau protein. Mặc dù những búi sợi thần kinh không đặc hiệu cho AD, chúng xuất hiện đầu tiên ở sừng Amon, đặc biệt ở vùng CA1 và hồi hải mã, sau đó các búi sợi thần kinh này có thể được tìm thấy ở khắp nơi trên vỏ não. Những hình ảnh thông thường khác của AD bao gồm thoái hóa không bào khổng lồ của tế bào tháp ở sừng Amon và bệnh mạch máu dạng tinh. Người ta tin tưởng rằng sự suy giảm nhận thức không tương ứng với sự tăng số lượng các mảng lão suy nhưg tương ứng với sự giảm độ nhậy cảm của các màng trước sinap của những tế bào tháp trog lớp III và IV đặc biệt trong vùng giữa trán tân vỏ não. Về sinh hóa sự thay đổi phù hợp nhất là suy giảm 50- 90% hoạt động của acetylcholin trong vỏ não và hồi hải mã. Độ nặng của mất nhận thức không cân xứng vớimất cholin acetyltrasferase. Có sự suy giảm yếu tố giải phóng corticotropin và somatostatin, cả hai điều này được thấy trong thoái hóa các axon của các đám thần kinh Triệu chứng: AD là một qúa trình SSTT với tiến triển tăng dần của mất trí nhớ, chức năng hiểu biết và rối loạn sự nhanh nhẹn. Đầu tiên có sự chậm chạp nhẹ trong chức năng hiểu biết, sự chú ý chậm, khả năng hoạt động xã hội, kinh tế bị giảm sút và trí nhớ bị thiếu hụt. Những triệu chứng sớm bao gồm rối loạn chức năng ngôn ngữ (mất gọi tên đồ vật, lắp lời, khó khăn trong việc hiểu viết, khả năng nói), mất nhận thức đồ vật, mất xử dụng động tác. Sự kích động và trạng thái “không nghỉ ngơi” cũng thường gặp. Biểu hiện vận động không xuất hiện sớm, có thể thay đổi phản xạ và có dáng đi chậm bước lê. Giật cơ và động kinh toàn thể xuất hiện ở giai đoạn muộn. Suy giảm hiểu biết nhanh thấy kết hợp với dấu hiệu tháp. Bệnh cảnh lâm sàng giai đoạn cuối rất gây ấn tượng. Hoạt động trí tuệ ngừng, bệnh nhân trở nên ngoan ngoãn và có thể dẫn đến tình trạng thực vật. Yếu và co rút tứ chi có thể xuất hiện, mất chưc năng kiểm soát bàng quang, trực tràng. Xét nghiệm: Không có thay đổi trong các xét nghiệm thông thường. Dịch não tủy bình thường, có thể tăng nhẹ protein, điện não ít giá trị. Khám xét thần kinh tâm thần có ích lợi cho đáng giá tình trạng bệnh và chẩn đoán phân biệt. Trên CT và MRI thường thấy giãn các não thất bên và rộng các rãnh vỏ não, cụ thể ở vùng trán và thái dương, đặc biệt ở giai đoạn sau của bệnh. Teo vỏ não nhẹ dường như được thấy ở một số bệnh nhân lớn tuổi có chức năng não bình thường (khám xét lâm sàng và các test tâm thần). Cả PET và SPECT đều cho thấy sự giảm chuyển hóa ở vùng thái dương và vùng vách ở những bệnh nhân từ trung bình đến nặng. Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT dạng Alzheimer theo DSM-IV A. Xu hướng thiếu hụt đa nhận thức được biểu lộ: (1) Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học những cái mới hoặc giảm khả năng nhớ những điều đã học). (2) Có ít nhất một trong những rối loạn nhận thức sau đây: (a) Mất ngôn ngữ (rối loạn ngôn ngữ). (b) Mất xử dụng động tác (suy giảm khả năng thực hiện hoạt động vận động mặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn). (c) Mất nhận thức (rối loạn nhận biết người hoặc đồ vật, mặc dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn). (d) Rối loạn chức năng thực hành (việc lập kế hoạch, tổ chức, sắp xếp thứ tự, tóm tắt). B. Suy giảm nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2 gây ra suy giảm nghiêm trọng chức năng XH và nghề nghiệp, biểu hiện sự suy sụp chức năng sớm nặng nề. C. Diễn biến với đặc trưng là khởi phát từ từ và suy sụp nhận thức liên tục. D. Sụ thiếu hụt nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 không do những điều dưới đây gây ra: (1) Những tình trạng khác của hệ thống thần kinh gây ra thiếu hụt trí nhớ và nhận thức tiến triển (bệnh mạch máu não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng, não nước áp lực bìng thường, u não). (2) Những tình trạng hệ thống được biết gây SSTT (thiểu năng giáp trạng, thiếu vitamin B12 hoặc acid folic, thiếu niacin, tăng calci, giang mai thần kinh, nhiễm HIV). (3) Một số tình trạng do các chất khác gây ra. E. Không kể đến những thiếu hụt xuất hiện trong quá trình mê sảng. F Những rối loạn không được xem là tốt hơn những rối loạn trong trục I.? Diễn biến: Diễn biến lâm sàng là tiến triển, tận cùng không tránh khỏi là mất hoàn toàn khả năng hoạt động nhận thức và chết. Giai đoạn ổn định thỉnh thoảng xuất hiện khoảng 1-2 năm với suy giảm nhận thức không thay đổi, nhưng sau đó vẫn tiếp tục tiến triển. Thời gian khoảng 4-10 năm, cực điểm là dưới 1 năm hoặc trên 20 năm. Đối chiếu các bệnh nhân của chúng tôi với tiêu chuẩn chẩn đoán trên chúng tôi thấy hoàn toàn phù hợp. Tuy nhiên bệnh Alzheimer cần phân biệt với một số các SSTT khác như: 1. SSTT do nguyên nhân mạch máu, 2. SSTT trong bệnh Parkinson, 3. SSTT trong bệnh Huntington, 4. SSTT hỗn hợp liên quan với HIV SSTT do nguyên nhân m ạch máu: Sau bệnh Alzheimer, SSTT do bệnh mạch máu não là phổ biến nhất, chiếm khoảng 15-30% của tổng số bệnh nhân SSTT. Chẩn đoán này v ới điều kiện suy giảm nhận thức là do những tổn thương não gây nên bởi đ ột quị não, chảy máu ho ặc thiếu máu não khác. Hình ảnh của bệnh mạch máu trên nghiên cứu hình ảnh não có giá trị bổ xung , cho bằng chứng chẩn đoán SSTT là có ngu ồn gốc mạch máu. Biểu hiệu của SSTT do mạch máu bao gồm cả hai hội chứng vỏ não và dư ới vỏ. Ở những bệnh nhân nhồi máu ổ sâu gây nên những lỗ khuyết, liệt giả hành não thư ờng là một bệnh cảnh trung ương v ới xúc cảm và tiểu không tự chủ, loạn vận ngôn, dấu hiệu tháp hai bên và dáng đi thiếu thăng bằng. SSTT trong b ệnh Parkinson: Khoảng 40% bệnh nhân Parkison bị SSTT. Yếu tố nguy hiểm để phát triển SSTT ở bệnh nhân Parkinson gấp 4 lần ở những nhóm bệnh khác cùng tu ổi. Nguy cơ tăng cùng v ới tuổi, trầm cảm và ngoại tháp nặng. SSTT ở bệnh nhân Parkinson có lâm sàng giống như SSTT ở bệnh nhân Alzheimer, nhưng trí nh ớ trực tiếp và gián tiếp, nhận thức thị giác nói chung là tồi tệ. CT và MRI không phân biệt đượ c SSTT hay không SSTT ở bệnh nhân Parkinson, PET và SPECT cho thấy giảm chuyển hóa glucoza, đi ều này đáng chú ý giống như trong AD, có thay đ ổi bệnh học trùng hợp với AD (mảng lão hóa và đám xơ thần kinh), tiểu thể Lewy (trong vỏ não và cấu trúc dưới vỏ) và thoái hóa ch ất xám. SSTT trong bệnh Huntington: Ngoài múa giật và các vấn đề vận đ ộng khác, mất trí nhớ, khó biểu hiện cảm xúc và thứ tự hoạt động tâm thần thấy sớm. Sau nhiều năm, co giật, t ư thế thay đổi và SSTT là rõ ràng, làm cho các chức năng suy giảm. Mức đ ộ múa giật liên quan với hoạt động chuyển hóa dưới vỏ, và mức đ ộ SSTT liên quan với tỉ lệ chuyển hoá ở vỏ não. Có sự teo các nhân đuôi (caudate), nhân bèo (putamen) và m ất các tế bào thần kinh lón và các tế bào hình sao, giảm số lư ợng các tế bào thần kinh chứa GABA, enkephalun, ch ất P và dynorphin cùng với sự kém tập trung trong não của GABA và acid glutamic decarboxylase. SSTT hỗn hợp liên quan với HIV: SSTT hỗn hợp do HIV là một di chứng thư ờng gặp của AIDS, được đặc trưng bằng sự thờ ơ, mất trí nhớ và nhận thức chậm thường có trư ớc các bất thường thần kinh khác. Chẩn đoán được xác định bằng lâm sàng và các xét nghiệm Ngoài ra AD còn phân biệt với những SSTT hiếm gặp khác: 1. SSTT với liệt trên nhân tiến triển, 2. Bệnh thể Lewy lan tỏa, 3.Bệnh Prion, 4. Bệnh Pick, 5. SSTT vùng trán không phải AD,… SSTT với liệt trên nhân tiến triển: là rối loạn hiếm gặp, có thể suy giảm nhận thức và phàn nàn về thị giác, 20-60% bệnh nhân có SSTT, phân loại như là SSTT dưới vỏ não. biểu hiện rõ rệt nhất bao gồm chậm quá trình suy nghĩ, mất trí nhớ, thay đ ổi cá tính và suy giảm quá trình thông tin thị giác, khả năng nói và các chức năng ngôn ngữ khác có thể bị suy giảm nghiêm trọng. CT và MRI cho thấy teo não giữa sớm và teo thân não lan rộng ở giai đoạn sau. Sự thay đổi bệnh học bao gồm mất các tế bào thần kinh, tăng sinh thần kinh đệm và các đám xơ thần kinh trong chất đen, nền não trước và vùng dưới đồi. Điều trị nói chung ít kết quả, một số chất sau có tác dụng giới hạn: levodopa và các yếu tố dopamin khác, thuốc chống trầm cảm ba vòng, physostigmine, idazoxan (một yếu tố ức chế alpha2 tiền synap). Bệnh thể Lewy lan tỏa: người ta đã xác định một thể lâm sàng - bệnh thể Lewy lan tỏa. Bệnh này được xác định bằng hội chứng Parkinson có hoặc không có SSTT. SSTT tiến triển tiếp theo bởi cứng cơ và bất động. Thay đổi bệnh học chính, nổi bật là thể Lewy tồn tại khắp nơi trong thân não và vỏ não. Hansen đã gợi ý rằng bệnh thể Lewy có thể là dạng thay đổi của AD, được xác định bằng giảm chú ý, khả năng nói lưu loát và chức năng thị giác hơn là dạng đã thấy trong AD, có sự giống nhau đáng kể với AD về bệnh học và sinh hoá. Bệnh Prion: một rối loạn có thể lây truyền hoặc di truyền trội đã được tìm thấy trong một nhóm những rối loạn thoái hoá thần kinh của người và động vật được gọi là bệnh não xốp bán cấp. Một biến đổi của một protein nội sinh (the prion protein) đã được tìm thấy ở những người bị bệnh Crutzfeldt - Jakob gia đình (CJD), SSTT tiến triển nhanh được tiếp theo bới giật cơ. Sự lây truyền “bên” người - người đã thấy sau ghép giác mạc và ghép màng cứng. Khoảng 10% các trường hợp CJD có tính chất gia đình và sự thay đổi trong gen prion đã được mô tả. Người ta cũng thấy một điểm thay đổi trong gen prion trong những trường hợp bị bệnh Gerstmann-straussler-scheinker - một SSTT gia đình có thất điều đi trước hoặc trong chứng mất ngủ gây chết gia đình. Dịch não tủy trong CJD thường bình thường, thỉnh thoảng có protein tăng vừa, EEG ở giai đoạn sau cho thấy sự phóng điện 3 chu kì trong một giây. Sinh thiết não giúp xác định chẩn đoán CJD ở nhữg bệnh nhân SSTT tiến triển nhanh. MRI và SPECT cho thấy những vùng bất thư ờng trong não và có thể giúp dẫn đường cho sinh thiết. Về bệnh sinh, SSTTthường được xác định bằng một bệnh não xốp (spongiform encephalopathy) : mất tế bào thần kinh, viêm tế bào hình sao, không bào bào tương và không có quá trình viêm. Chẩn đoán cũng đã được làm với hoá-miễn dịch tế bào dùng kháng thể với prion. Điều trị chỉ là triệu chứng. Bệnh Pick: Bệnh Pick là một bệnh thoái hóa hiếm gặp, xuất hiện hầu như hoàn toàn ở ngưới già, Bệnh Pick được xác định bởi teo nặng thùy trán và thùy thái dương với sự nghèo nàn của vỏ não vận động, cảm giác và nếp cuộn thái dương đầu tiên. Trên kính hiển vi , bệnh Pick được xác định bởi mất lan tràn các tế bào thần kinh đặc biệt ở lớp ngoài của vỏ não. Một số tế bào thần kinh còn lại chứa những thể vùi ưa bạc trong tế bào được biết như thể Pick, biểu hiện của bệnh Pick giống với AD, mặc dù trong một số trư ờng hợp bệnh Pick, cá tính, định hướng, chú ý bị ảnh hưởng sớm hơn trí nhớ trong diễn biến của bệnh (ngược với AD). Người ta đã nhất trí rằng chẩn đoán phân biệt chỉ làm được khi có sinh thiết và giải phẫu tử thi. SSTT vùng trán không phải AD: Tình trạng này được xác định bằng khởi phát từ từ của mất phản xạ có điều kiệni, thiếu hụt nhận thức và óc phán đoán, cảm xúc thay đ ổi cùng với có hoặc không tình trạng lạnh nhạt hờ hững,ï thay đổi rõ ràng hành vi ăn uống, lời nói trong khi trí nhớ và chức năng thị giác vẫn còn. Mất tế bào thần kinh, tăng sinh thần kinh đệm và phù nề lớp Malpighi với những lỗ hổng rất nhỏ là hình ảnh chủ yếu của vùng trán và thái dương. Ngoài ra còn các dạng khác như: . SSTT liên quan với bệnh nơron vận động, SSTT với tăng sinh thần kinh đệm tiến triển, SSTT liên quan với rối loạn chuyển hoá di truyền… Ta thấy chẩn đoán phân biệt AD với các dạng SSTT hiếm gặp (bệnh Pick, SSTT thùy trán không phải AD ) là rất khó khăn vì biểu hiện lâm sàng của các bệnh này rất khó phân biệt nhưng có sự khác biệt trong hình ảnh vi thể não, vì vậy nhiều khi chỉ xác định được trên giải phẫu tử thi. Điều trị: ta đã biết bệnh Alzheimer hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, một số thuốc đã được thử nghiệm và cho thấy có một số kết qủa nào đó như: Tetrahydroaminoacridine: thuốc ức chế cholinesterase được sử dụng lần đầu năm1993 cho bệnh nhân AD thấy có cải thiện một số triệu chứng tâm thần, tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng. Một vài thứ khác như acetyl levocarnitine: xúc tiến việc tẩy rửa các chất tự do, physostignine: ức chế cholinesterase, selegiline một chất ức chế monoamine oxidase (MAO). Kết luận:Bệnh Alzheimer là một bệnh não thường gặp ở người cao tuổi, bệnh tiến triển từ từ , dần dần làm người bệnh đánh mất chính mình. Ơû nước ta bệnh còn ít được chú ý, nhân một số ca Alzheimer điều trị tại viện 175, chúng tôi muốn gợi ý các bác sỹ lưu ý tới căn bệnh này với mục đích điều trị sớm nhằm góp phần làm chậm tiến triển của bệnh, giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội. . NHÂN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ALZEIMER ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN 175 Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy. Đặt vấn đề. Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng thường gặp,. Giới thiệu bệnh nhân Trong thời gian vừa qua Khoa Nội Thần kinh có nhận và điều trị một số trường hợp bị SSTT, chúng tôi xin được giới thiệu dưới đây: Bệnh nhân NTP, 75 tuổi. Khởi bệnh cách đây. thay đổi bệnh học bao gồm mất các tế bào thần kinh, tăng sinh thần kinh đệm và các đám xơ thần kinh trong chất đen, nền não trước và vùng dưới đồi. Điều trị nói chung ít kết quả, một số chất