CAN THIỆP CẤP CỨU TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI Võ Thành Nhân, Hoàng Văn Sỹ , Trần Anh Chương, Trần Nguyễn Phương Hải, Vũ Ngọc Huy, Trần Thái Hòa, Trần Vă n Dũng Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp (MNCT) do tắc thân chung động mạch vành trái (LM: Left Main) và phân tích tính an toàn, lợi ích và tính khả thi trong điều kiện sẵn có của chúng tôi trong can thiệp cấp cứu thân chung nhánh trái chưa được bảo vệ (unprotected left main priwary PCI). Phương pháp nghiên cứu. Mô tả trường hợp lâm sàng. Bệnh án. Một bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp giờ thứ 6 có biến chứng choáng tim và phù phổi cấp. Chụp mạch vành cấp cứu cho thấy bệnh nhân bị tắc hoàn toàn thân chung động mạch vành trái. Chúng tôi đã can thiệp thành công sang thương tắc bằng bóng và stent kiểm tra. Sáu tháng sau thủ thuật, chức năng thất trái cải thiện trên siêu âm tim, tình trạng suy tim ổn định và bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng. Chụp mạch vành kiểm tra sau 6 tháng cho thấy mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đã đặt ở thân chung động mạch vành trái. Kết luận. Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động mạch vành trái có thể được thực hiện trong một số tình huống nặng khi cơ sở có đầy đủ phương tiện hồi sức, đội ngũ can thiệp có tay nghề, nhất là khi phẫu thuật bắc cầu cấp cứu chưa được triển khai một cách nhanh chóng và thường qui. Đặt vấn đề Nhồi máu cơ tim cấp do tắc thân chung động mạch vành trái là một bệnh lý rất nguy hiểm. Tiên lượng bệnh rất xấu trừ khi tuần hoàn bàng hệ mạch vành phát triển tốt và can thiệp tái tưới máu được thực hiện sớm. Do một khối lượng lớn cơ thất trái không được tưới máu nên biến chứng suy bơm và rối loạn nhịp tim thường trầm trọng, kháng với điều trị và thường dẫn tới tử vong [12,14,18]. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái cho tới nay, theo các khuyến cáo, chủ yếu vẫn là phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với sự xuất hiện của stent phủ thuốc, ngày càng có nhiều thử nghiệm về can thiệp đặt stent trong trường hợp hẹp thân chung động mạch vành trái. Tuy nhiên việc tái tưới máu cấp cứu trong trường hợp tắc thân chung động mạch vành trái cấp còn nhiều bàn cãi giữa phương pháp phẫu thuật bắc cầu và can thiệp đặt stent mạch vành và cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi mô tả một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nặng do tắc thân chung động mạch vành trái cấp. Bệnh nhân đã được chụp và can thiệp cấp cứu mạch vành thành công. Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái. Hai tháng trước bệnh nhân biết mình bị tăng huyết áp và thỉnh thoảng có đau ngực trái vài giây. Bệnh nhân không khám và điều trị gì. Lần này bệnh nhân nhập trung tâm y tế một huyện ngoại thành sau khi đau ngực trái khỏang 1 giờ, đau kéo dài trên 30 phút kèm theo khó thở, tê hai tay, vã mồ hôi, nôn ói và ngất. Khi vào viện, bệnh nhân tiếp xúc chậm, tay chân lạnh, mạch ngoai biên khó bắt, huyết áp không đo được. Điện tâm đồ cho thấy đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo aVL, DI và chênh xuống ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 (Hình 1). Men tim lúc nhập viện chưa tăng, sau đó tăng cao với CK-MB 165 U/L vá troponin I 2.75 ng/L. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trước rộng bên cao, Killip IV và được xử trí hồi sức ban đầu với Dopamin TTM 6 µg/kg/ph, Lovenox 40 mg TDD, Plavix 300 mg uống và Aspirin 160 mg uống. Sau đó được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy. Hình 1. ECG lúc nhập viện (hình trên) và sau can thiệp mạch vành (hình dưới) Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu 7 giờ sau khi khởi phát đau ngực trong tình trạng vẫn còn khó thở, nhịp tim nhanh 100 l/ph, HA 120/70 mmHg dưới Dopamin, phổi ran ẩm 2 bên. X-quang phổi cho thấy hình ảnh phù phổi (Hình 2). Bệnh nhân được chuyển ngay tới phòng thông tim và được chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn LM đoạn gần và can thiệp mạch vành cấp cứu thành công bằng đặt một stent thường 3.5x25mm vào LM và một stent thường 3.0x28mm vào LADI (Hình 3). Sau đó tiếp tục điều trị nội khoa, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau 9 ngày điều trị. Hình 2. Q-quang lúc nhập viện và sau 8 tháng. Theo dõi 8 tháng sau, bệnh nhân không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy tim trên lâm sàng. Siêu âm tim cho thấy co bóp cơ tim cải thiện, phân suất tống máu từ 20% lên 46% sau 8 tháng. Chụp mạch vành cản quang mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đặt ở thân chung động mạch vành trái. A B C D Hình 3. Tắc LM (A) ngay sau can thiệp đặt stent (B) và kiểm tra sau 8 tháng (C, D) Bàn luận Tắc LM cấp tương đối hiếm gặp, chiếm 0.03% tới 0.04% các trường hợp chụp mạch vành chọn lọc. Bệnh cảnh tắc LM cấp tính chiếm 0.37% tới 2.96% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp. Tỉ lệ này có thể thấp hơn thực tế do bệnh nhân tắc LM cấp thường tử vong trước khi được chụp mạch vành cảng quang [2,21] . Bệnh cảnh lâm sàng của tắc cấp LM thường rất nặng nề do một khối lượng cơ tim thất trái lớn bị ảnh hưởng [1,17]. Thường người bệnh rơi vào choáng tim, phù phổi cấp hay loạn nhịp nguy hiểm đưa tới đột tử. Bệnh nhân này vừa có choáng tim vừa có phù phổi cấp. Trong nghiên cứu của Yip và cs [21] cho thấy phù phổi cấp chiếm 94.4%, choáng tim 77.8% và đột tử chiếm 33.3% trường hợp tắc LM cấp. Bệnh cảnh choáng tim thường nổi bật trong một số nghiên cứu khác như choáng tim chiếm 74% trong nghiên cứu của Sakai và cs [13] và chiếm 82% trong tổng kết của Tang và cs [18] . Biểu hiện ECG của tắc LM cấp trong trường hợp này cũng có những điểm đặc trưng với ST chênh xuống ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 và ST chênh lên ở aVR và aVL. Theo Kurisu và cs [6] , mẫu ECG đặc trưng của tắc thân chung động mạch vành trái (LM) bao gồm ST chênh xuống ở chuyển đạo DII, DIII và aVF có độ nhậy cao nhất 88%, còn ST chênh lên ở cả aVR và aVL có độ chuyên cao nhất 98%, hay ST chênh lên ở aVR ít hơn chênh lên ở V1 và kèm theo blốc nhánh phải và blốc phân nhánh trái trước. Còn theo Yamaji và cs [20] , ST chênh lên ở aVR lớn hơn hay bằng ST chênh lên ở V1 giúp phân biệt tắc LM với tắc LAD với độ nhậy 81%, độ chuyên 80% và độ chính xác 81%. Trong khi Mahajan và cs [7] , tổng kết ECG từ một số lớn bệnh nhân bị bệnh hội chứng mạch vành cấp do bệnh LM cho thấy sự chênh ST ở V6-V1 ≥ 0 và chênh STV6/ chênh ST V1 ≥ 1 là dấu hiệu nhạy cảm. Tỉ lệ tử vong do NMCT cấp có biến chứng phù phổi cấp hay choáng tim còn cao, ngay cả khi được điều trị tái tưới máu. Trong nghiên cứu theo theo sổ bộ (Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry) [16] trên 25136 bệnh nhân NMCT cấp nặng cần phải đặt bóng dội ngược động mạch chủ ghi nhận tỉ lệ tử vong nếu điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật bắc cầu và can thiệp mạch vành lần lượt là 32.5%, 19.2% và 18.8%. Trong nghiên cứu SHOCK [3] , tỉ lệ tử vong 30 ngày trong trường hợp điều trị nội khoa là 56.0% và trong trường hợp được can thiệp mạch vành là 46.7%. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau 6 tháng và sau 1 năm ở nhóm được can thiệp mạch vành thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị nội khoa lần lượt là (50.3% so với 63.1% và 54.3% so với 66.4%). NMCT cấp do tắc LM có tỉ lệ tử vong cao hơn, nhất là khi có choáng tim. Tử vong trong bệnh viện sau can thiệp mạch vành cấp cứu chiếm 71.4% trong trường hợp tắc LM có choáng tim và 10.0% trong trường hợp không có choáng tim (p=0.0064). Nếu can thiệp mạch vành cấp cứu thất bại thì 100% trường hợp tử vong trong bệnh viện trong khi chỉ có 41.4% trường hợp tử vong nếu can thiệp thành công (p=0.0020) trong nghiên cứu của Sakai và cs [13] trên 38 trường hợp NMCT cấp do tắc LM. Tình trạng choáng tim, tái tưới máu thất bại và hiện tương “no-reflow” (không dòng chảy trở lại) được xem là các yếu tố tiên lượng tử vong của tắc LM [1,10] . Điều trị tắc cấp LM bao gồm điều trị thuốc tiêu huyết khối, can thiệp mạch vành cấp cứu và phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu. Phân tích gộp từ 23 nghiên cứu [5] trên 7739 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy các biến cố tim mạch cũng như tử vong ngắn hạn và dài hạn trong nhóm NMCT cấp được can thiệp mạch vành thấp hơn trong nhóm NMCT cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối. Nếu tái tưới máu càng trễ thì tỉ lệ tử vong càng cao [19] , 15.3% nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết và 6% nếu can thiệp mạch vành cấp cứu sau 3 giờ khởi phát triệu chứng. Chúng tôi nhận bệnh nhân sau 6 giờ NMCT cấp, do vậy việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối không còn được ưu tiên nữa. Theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC)và của Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC và AHA), phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn được ưu tiên chọn lựa trong trường trường hợp bệnh LM ổn định [4,8] . Tuy nhiên với sự ra đời của các thế hệ stent phủ thuốc, ngày càng có nhiều nghiên cứu về can thiệp LM (còn gọi là can thiệp LM “ không bảo vệ”[Non Protected LM PCI] để phân biệt với trường hợp can thiệp LM “ đã được bảo vệ” [Protected LM PCI] tức là can thiệp LM ở bệnh nhân đã dược mổ bắt cầu nối trước đó vào động mạch liên thất trước ). Phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu không phải lúc nào cũng khả thi, ngay cả khi phòng mổ và đội ngũ phẫu thuật viên có sẵn vì việc chuẩn bị cho phẫu thuật mất thời gian dài hơn trong khi tình trang huyết động học của bệnh nhân không cho phép chậm trễ trong điều trị . Trái lại can thiệp mạch vành không cần thời gian chuẩn bị nhiều, một khi bệnh nhân tới phòng thông tim thì thủ thuật có thể thực hiện nhanh chóng trong vòng vài phút. Can thiệp cấp cứu nhanh chóng phục hồi hình trạng huyết động học và do vậy có thể cải thiện tỉ lệ tử vong. Trong nghiên cứu sổ bộ MAIN-COMPARE [4] so sánh giữa can thiệp mạch vành và phẫu thuật LM và giữa thời kỳ dùng stent không phủ thuốc và thời kỳ dùng stent phủ thuốc trong tổng số 2240 bệnh nhân bệnh LM được điều trị tái tưới máu. 51% bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu và 49% được can thiệp đặt stent mạch vành, tỉ lệ tử vong sau 3 năm theo dõi trong nhóm can thiệp là 6.1% so với 8.3% trong nhóm phẫu thuật mạch vành và giữa thời kỳ stent thường so với stent phủ thuốc lần lượt là 6.6% và 5.9%. Tuy nhiên can thiệp mạch vành cấp cứu trong trượng hợp tắc LM là một thách thức của các nhà tim mạch học can thiệp vì đối tượng bệnh nhân này là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất do sự không ổn định về huyết động cho dù bệnh nhân có hay không choáng tim đi kèm. Một số báo cáo cho thấy kết quả xấu như báo cáo của Sperker và cs [14] cho thấy 11 trong số 18 trường hợp can thiệp cấp cứu LM tử vong do biến chứng thủ thuật hay trong quá trình theo dõi trong bệnh viện. Quigley và cs [12] báo cáo tử vong trong 34 trường hợp NMCT và tổn thương LM cho thấy 100% trường hợp điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành đều tử vong, trong khi 89% trường hợp phẫu thuật tử vong. Ngày càng có nhiều nghiên cứu về can thiệp cấp cứu trong trường hợp tắc cấp LM với số lượng lơn hơn. Sakai và cs [13] báo cáo 38 trường hợp tắc LM cấp trong tổng số 1736 trường hợp NMCT cấp cho thấy can thiệp cấp cứu thành công trong 29 (76.3%) trường hợp và tỉ lệ tử vong chỉ là 41.4% nếu can thiệp thành công. Còn trong nghiên cứu sổ bộ ULTIMA [9] với 40 trường hợp can thiệp cấp cứu LM với NMCT cấp cho thấy tỉ lệ tử vong là 55% và 18% cần phải phẫu thuật bắc cầu. Neri và cs [11] báo cáo 22 trường hợp cho thấy can thiệp thành công trong 91% trường hợp và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 50% do choáng không hồi phục, tỉ lệ sống còn sau 6 tháng là 41%. Kết luận NMCT cấp do tắc LM là một bệnh cảnh nặng, tỉ lệ tử vong rất cao. Điều trị tái tưới máu mạch vành sớm có thể cứu sống bệnh nhân. Can thiệp mạch vành cấp cứu là phương pháp có thể được đặt ra trong tình huống này, nhất là trong điều kiện phẫu thuật cấp cứu chưa sẵn sàng. [...]... disease N Engl J Med 2008;357: 1851-1853 5 Keeley EC, Boura JA, Grines CL et al Primary angioplasty vesus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials Lancet 2003;361:13-20 6 Kurisu s, Inoue ui, Kawagoe T et al Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion... better option? Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:306-314 9 Marso SP, Steg G, Plokker T, et al Catheter-based reperfusion of unprotected left main stenosis during an acute myocardial infarction: the ULTIMA experience Am J Cardiol 1999;83:1513-1517 10 McArdle H, Bhandari M, Kovac J Emegency coronary stenting of unprotected critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial infarction and... and outcome of emergency percutaneous intervention of left main coronary occlusion in acute myocardial infarction Singapore Med J 2007;48:11221124 19 Widimsky P, Groch L, Zelizko et al Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs bombined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization . CAN THIỆP CẤP CỨU TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI Võ Thành Nhân, Hoàng Văn Sỹ , Trần. và can thiệp đặt stent mạch vành và cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi mô tả một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nặng do tắc thân chung động mạch vành trái cấp. Bệnh nhân. về can thiệp đặt stent trong trường hợp hẹp thân chung động mạch vành trái. Tuy nhiên việc tái tưới máu cấp cứu trong trường hợp tắc thân chung động mạch vành trái cấp còn nhiều bàn cãi giữa