THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY Quan niệm (2): “Open up the lung and keep the lung open" Áp lực cao để mở phổi: huy động các phổi bị xẹp tham gia vào quá trình trao đổi khí • Áp lực cao (40-60 cmH 2 O) để mở các vung phổi bị xẹp • Làm trong thời gian ngắn (≤ 120 giây) PEEP tối ưu: để giữ cho các phế nang vửa được mở không bị xẹp THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY 1. “First do no harm”: Vt thấp: có nhiều nghiên cứu – Thành công nhất là nghiên cứu ARMA của ARDSnetwork • Vt =6 mL/kg vs Vt = 12mL/kg (Pplt 30 vs Pplt 40) • Cùng cách cài đặt PEEP • Tỷ lệ tử vong giảm đi #23% PEEP cao: hầu hết thất bại – Thất bại lớn nhất là ng/cứu ALVEOLI của ARDSnetwork • Vt = 6mL/kg • 2 mức PEEP khác nhau: PEEP thấp vs PEEP cao • Tỷ lệ tử vong không khác biệt, thậm chí nhóm PEEP cao còn tử vong cao hơn 1 chút THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY • PHÂN TÍCH THẤT BẠI CỦA ALVEOLI: – Nhóm PEEP cao có độ tuổi trung bình và điểm APACHE II lơn hơn nhóm PEEP thấp. – Thay đổi protocol trong quá trình nghiên cứu – Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau của nhóm PEEP thấp • Hiệu chỉnh theo tuổi và APACHE II – Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP cao thấp hơn chút ít • Nguyên nhân: – Pplt PEEP cao >Pplt PEEP thấp => giảm hiệu quả của PEEP cao? HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO 2 từ 55-80, SaO 2 từ 88-95) • Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO 2 ), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc  cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN • Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề” HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • CÀI ĐẶT BAN ĐẦU  MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O – VC-CMV – Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35) – I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3 – FiO2/PEEP theo bảng HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau > 30 • Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg) • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3 • Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O) • Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3 HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  pH: 7,30-7,45 • pH > 7,45 • Giảm tần số • pH từ 7,3-7,45 • Giữ nguyên thông số • pH từ 7,15-7,3 • Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25 • Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25 • pH < 7,15 • Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau > 30) HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95% • Ưu tiên PaO2 • Sử dụng bảng phối hợp • Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34) • CAI THỞ MÁY • Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5 • PS/CPAP THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY 2. “Open up the lung and keep the lung open”: – Thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver) – Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp – Các cách tiến hành: • CPAP – sustain pressure: 40cmH2O trong 40 giây • PC với PC = 20, PEEP 40, trong 120 giây. – Còn đang nghiên cứu – Các kết quả bước đầu hứa hẹn nhiều thành công • Cải thiện oxy máu rất nhanh • Không có biến chứng về chấn thương áp lực • Có rối loạn nhịp chậm • Không giữ được oxy máu ổn định THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY • Phân tích thất bại: – Đều mở được phổi những không tránh được phổi xẹp trở lại – Các nghiên cứu trên thường dùng lại mức PEEP trước thủ thuật • AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP – Tìm mức áp lực tối ưu để mở được > 95% thể tích phổi • Tăng dần áp lực đỉnh 40-50-60 cmH 2 O • Sử dụng chỉ số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để chỉ điểm phổi được mở > 95% – Tìm PEEP tối ưu để giữa phổi được mở: • Tìm từ cao xuống thấp (25-23-21………5-3-1) • Dựa vào độ nở của phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy ra – Tiến hành mở phổi bằng áp lực mở tối ưu sau đó đặt PEEP bằng PEEP tối ưu, giảm Vt hoặc PC xuống để Pplateau < 30cmH2O . =< 25 cmH2O) • Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3 HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  pH: 7,30-7,45 • pH > 7,45 •. bệnh nhân (f max 35) – I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3 – FiO2/PEEP theo bảng HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau > 30 •. tượng “bản lề” HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA • CÀI ĐẶT BAN ĐẦU  MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O – VC-CMV – Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35) –