Phẫu thuật điều trị bỏng (Kỳ 3) V. PHẪU THUẬT GHÉP DA ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU: * Mục đích: - Để che phủ phần tổ chức đã bị khuyết da mà tự nó không có khả năng biểu mô liền kín vết thương, bỏng. - Không chỉ cho riêng bỏng mà các chấn thương, vết thương mất da khác, vết loét lâu liền * Yêu cầu: Nắm dược chỉ định và kỹ thuật 1. Nguồn lấy da: 1.1: Da tự thân: Da của chính bệnh nhân (Autogreffe) da ghép sống vĩnh viễn trên nền ghép. 1.2: Da đồng loại: ( Homogrreffe, Allograft) Da cùng loài người có tác dụng che phủ tạm thời (chống thoát huyết tương, chống vi khuẩn xâm nhập, kích thích nền phát triển tổ chức hạt, chống các tác động từ ngoài: đau đớn ) thường lấy: da thai nhi bị chết, da người lớn bị chết đột tử, tai nạn (da thai nhi tốt hơn) lấy dự trữ để 24 giờ sẽ ghép. 1.3: Da dị loài: (Héterogreffe, Xenograffe) Thường lấy da ếch, da lợn (tươi hoặc được bảo quản khô) có tác dụng che phủ tạm thời. 1.4: Màng sinh học: Màng rau thai tươi, bảo quản khô 2. Cách ghép: Có 2 cách 2.1: Mảnh da ghép hoàn toàn tách khỏi nơi lấy: (mảnh da ghép tự do) - Cách sống: sống nhờ dinh dưỡng thẩm thấu từ nền tiếp lên. Ngaỳ một và hai sống bằng thẩm thấu, ngày 3 > xuất hiện các mầm mao mạch phát triển về phía mảnh ghép. Ngày thứ 5 > sự sống của mảnh ghép do mạch máu đảm nhiệm. - Độ dày mảnh ghép: +Tuỳ chiều dày mà chia ra các loại: · Mỏng: 0,1-0,25 mm gồm thượng bì · Dày trung bình: 0,3-0,5 mm gồm thượng bì và một phần trung bì · Dày: 0,6-10 mm gồm thượng bì và cả trung bì + Tuỳ theo diện tích và hình thù của mảnh ghép · Mảnh cực nhỏ ( phương pháp Meekwall) · Mảnh nhỏ có nhiều hình thù: (trong, vuông, chữ nhật, tam giác, đa diện gọi là "tem thư") · Mảnh dài nhưng hẹp · Mắt lưới (đơn thuần da tự thân hoặc kết hợp với lưới da đồng loại, dị loại) · Mảnh lớn: tỉ lệ: 1:1 - Dụng cụ lấy da: + Dao cạo + Dao mổ thường + Dao Lagrot + Dao chạy bằng điện + Dao Padgett Ghép tem thư Ghép mắt lưới - Chuẩn bị và phương pháp kỹ thuật: + Chỗ lấy da: Cạo lông sát trùng, băng vô trùng. Trước khi lấy da: sát trùng, tê tại chỗ (hoặc tiêm huyết thanh đẳng trương dưới da cho phồng, phẳng nếu gây mê khó lấy) xoa cho hồng. Lấy da xong: trong đặt gạc Vaselin, ngoài xếp kiểu mái ngói 24-48 giờ sẽ bóc bỏ lớp gạc ngoài chỉ để gạc Vaselin. Khi khỏi tự bong (nếu thời tiết khô, chỗ lấy da ít xuất tiết: để 10 ngày bóc gạc ngoài, khi lành tự bong gạc). + Nền ghép: là cân, tổ chức hạt đẹp trước ghép 3 ngày không được băng thuốc mỡ. Thay băng cho sạch. Nếu bị nhiễm trùng nhiều: 10 5 - 10 VK/1gam tổ chức sẽ bị huỷ mảnh ghép do bị nhiễm trùng. + Kỹ thuật chỉ định: Ghép cho vùng thẩm mỹ và vận động: Mảnh ghép dày trung bình -> dày, để mảnh lớn. Tổ chức hạt lớn >5%: không thể lấy da tự thân phủ kín được hết TCH trong một lần: phải cắt nhỏ kiểu tem thư, mắtlưới. Tỷ lệ giãn trung bình 1/3 (1% da lành ghép cho 3% TCH). Hoặc Mowlem jackson xen kẽ một mảnh da tự thân (rộng 2-3 mm) với một mảnh da đồng loại hay dị loại (1cm); hoặc đục lỗ da đồng loại d=1cm, cách nhau 1cm phần có lỗ sẽ đặt da tự thân. Băng ép 28 mmHg sau 24-48 giờ thay băng. Ghép mảnh da dày toàn lớp thượng bì, trung bì trên cân để điều trị di chứng bỏng. Có tên gọi là Wolfe - Krause, dùng dao mổ lấy da (chú ý đường Langer). Lạng sạch mỡ chỗ lấy da khâu 2 lớp dưới da = catguts, da= lin). Băng ép chặt vừa chỗ ghép, 7 ngày thay băng, 10 ngày cắt chỉ cách quãng. 2.2: Ghép bằng vạt da có cuống nuôi: Cách ghép này ít dùng trong bỏng mới, có chỉ định trong điều trị di chứng bỏng, loét lâu liền, trong chấn thương, vết thương, loét điểm tỳ - Cách sống: nhờ mạch máu của cuống nuôi - Thành phần của vạt ghép: + Toàn bộ 3 lớp da: Thượng bì, trung bì, hạ bì và cân. Trong đó có mạch máu, thần kinh. + Cuống nuôi phải đủ rộng để đảm bảo cung cấp máu cho vạt ghép, tỷ lệ chiều dài = 1-1,5 lần chiều rộng cuống. + Khi xoáy chuyển phải để vạt chuyển ở tư thế không được gập góc (cản trở máu nuôi) thuận chiều động mạch nuôi. - Chỉ định: + Ghép vào vùng khuyết hổng tổ chức để tạo hình thẩm mỹ mặt hàm + Ghép vào vùng tổn thương lộ gân, xương khớp. Những nơi này không thể ghép da mảnh rời tự do được, để: đảm bảo độ trơn của gân, di động: dãn dễ dàng khi vận động của vùng khớp 2.2.1: Vạt da có cuống nuôi vĩnh viễn: - Chỉ định: Chuyển từ phần lanhg sang phần tổn thương lân cận Từ 2-5 ngày sẽ thay băng. Nếu đặt dẫn lưu sẽ rút sau 24 giờ. 2.2.2: Vạt da có cuống nuôi tạm thời: Cuống nuôi được tạo da để cung cấp máu cho vạt da sống ở nền ghép xấu (không đủ dinh dưỡng) dần dần có sự phát triển nối tiếp mạch máu từ cuống và nền ghép. Sau 21 ngày sự lưu thông máu giữa vùng ghép (nền và xung quanh) với mảnh ghép hoàn chính sẽ cắt cuống. Trước khi cắt nên kẹp thử cuống để xem khả năng nuôi dưỡng của vùng ghép cho vạt ghép được chưa (nếu tốt: màu vạt ghép bình thường, chưa tốt: đổi màu xám cần để lâu hơn) - Chỉ định: Đưa vạt ghép đi xa hơn từ chỗ lấy da 3. Nuôi cấy tế bào sừng: - Hiện nay y học thế giới đang phát triển phương pháp nuôi cấy tế bào sừng, ở Việt Nam đang trong thời gian nghiên cứu bởi khá công phu và tốn kém môi trường nuôi cấy. Phương pháp này cho 1 kết quả tốt là làm tăng được diện tích lớp tế bào sừng rất lớn, chỉ trong 10 ngày từ 1cm 2 da lành sẽ phát triển rộng lên 10.000cm 2 . Phương pháp này hiện đại, phức tạp nhưng có ích trong điều trị bỏng sâu diện rộng. 4. Vấn đề vi phẫu thuật: Phương pháp này kết hợp giữa 2 loại mảnh rời tự do và có cuống nuôi. . Phẫu thuật điều trị bỏng (Kỳ 3) V. PHẪU THUẬT GHÉP DA ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU: * Mục đích: - Để che phủ phần tổ chức đã bị khuyết da mà tự nó không có khả năng biểu mô liền kín vết thương, bỏng. . lên 10.000cm 2 . Phương pháp này hiện đại, phức tạp nhưng có ích trong điều trị bỏng sâu diện rộng. 4. Vấn đề vi phẫu thuật: Phương pháp này kết hợp giữa 2 loại mảnh rời tự do và có cuống. quãng. 2.2: Ghép bằng vạt da có cuống nuôi: Cách ghép này ít dùng trong bỏng mới, có chỉ định trong điều trị di chứng bỏng, loét lâu liền, trong chấn thương, vết thương, loét điểm tỳ - Cách