BỆNH ÁN HÔ HẤP 3 I . HÀNH CHÁNH: - Họ và tên: LƯƠNG THỊ TƯ , 60 tuổi, nữ - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Vào viện : lúc 10 giờ ngày 14/10/2010 - Địa chỉ: Tân An – Tân Phú Thạnh- Châu thành A- Hậu Giang II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Ho khạc đờm nhiều. 2. Bệnh sử: Bệnh phát cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân ho khạc đờm nhiều, đờm đục có màu vàng, ít máu đỏ tươi, kèm theo có sốt 38oC; nặng ngực và khó thở cả 2 thì thường xuyên, tăng lên sau cơn ho. Cơ thể mệt mỏi, ăn ngủ kém, bệnh nhân tự đi điều trị ở nhà thuốc không rõ loại nhưng không đỡ nên nhập viện Đa Khoa TƯ điều trị. Tình trạng vào viện: Bệnh tỉnh, khó thở nhẹ, khó thở cả 2 thì, nặng ngực sau xương ức, da niêm hồng nhạt Ăn ngủ kém, mệt mỏi. Sinh hiệu: Mạch 96l/p, HA 100/70mmHg, T : 380C, Nhịp thở: 24l/p, SpO2: 92% Diễn tiến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ bệnh nhân hết sốt, ăn khá hơn, giảm khó thở, còn ho khạc đàm nhiều, đàm lỏng, vàng nhạt không máu, giảm nặng ngực. Tình trạng hiện tại: Hiện tại bệnh còn ho khạc đờm nhiều, hết sốt, không khó thở, ăn khá hơn, hết khạc máu 3.Tiềnsử. *Bản thân : Lúc nhỏ thường bị viêm nhiễm đường hô hấp nhiều lần. Bệnh nhân xuất hiện ho và khạc đờm từ 30 năm nay, lúc đầu bệnh nhân ho ít, ho chủ yếu về đêm và sáng, mỗi đợt ho 10-15 ngày, mỗi năm xảy ra 3-4 đợt thỉnh thoảng có kèm theo khạc đờm nhầy, khi có sốt đờm có màu đục. Những đợt ho sốt như vậy khi được uống thuốc kháng sinh thì đỡ. Những năm sau này( Khoảng 10 năm nay) ho khạc đờm thường xuyên ho rải rác trong ngày số lượng đờm khạc ra nhiều chủ yếu là nhầy đôi khi đờm có màu vàng, nhầy đục, số lượng có lúc tới hơn 100ml/ ngày những đợt ho khạc đờm này thường bệnh nhân có sốt. Khoảng 5 năm nay ngoài ho và khạc đờm tăng lên bệnh nhân còn kèm theo khó thở, tăng lên khi gắng sức bệnh nhân đã được đi điều trị nhiều lần tại bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ, lần cuối cách > 1 tháng với chẩn đoán giãn phế quản sau điều trị về nhà bệnh chỉ đỡ nhưng không khỏi hẳn. * Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan 4. Phần khám bệnh : lúc 8 giờ ngay 16/10/2010 a. Toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt. Thể trạng gầy (40kg), da niêm mạc nhạt. Không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy. Có ngón tay dùi trống . DHST : M 80l/p, HA 110/70mmHg, T: 370C, NT 22l/p, SpO2: 94% b. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, co rút nhẹ hõm ức và các khoang gian sườn; Gõ vang đều hai bên Rung thanh tăng đều phổi hai bên. Nghe phổi có nhiều ran ẩm, ran nổ ở hai nền phổi. c. Tim mạch: Nhịp tim đều, tần số 80lần/ phút, T1, T2 đều rõ, Không nghe thấy tiếng bệnh lý . d. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường . 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ ,60 tuổi vào viện vì lý do ho khạc đờm nhiều + khó thở, qua hỏi bệnh sử tiền sử phát hiện : - Ho khạc đờm nhiều, đờm đục, nhầy mủ lẫn ít máu đỏ - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, ăn uống kém. - Hội chứng phế quản: nghe có ran ẩm, ran nổ rải rác. - Hội chứng đông đặc rải rác hai nền phổi. Tiền sử: *Bản thân : Lúc nhỏ thường bị viêm nhiễm đường hô hấp nhiều lần. Bệnh nhân xuất hiện ho và khạc đờm từ 30 năm nay, lúc đầu bệnh nhân ho ít, ho chủ yếu về đêm và sáng, mỗi đợt ho 10-15 ngày, mỗi năm xảy ra 3-4 đợt thỉnh thoảng có kèm theo khạc đờm nhầy, khi có sốt đờm có màu đục. Những đợt ho sốt như vậy khi được uống thuốc kháng sinh thì đỡ. Những năm sau này( Khoảng 10 năm nay) ho khạc đờm thường xuyên ho rải rác trong ngày số lượng đờm khạc ra nhiều chủ yếu là nhầy đôi khi đờm có màu vàng, nhầy đục, có máu, số lượng có lúc tới hơn 100ml/ ngày những đợt ho khạc đờm này thường bệnh nhân có sốt. Khoảng 5 năm nay ngoài ho và khạc đờm tăng lên bệnh nhân còn kèm theo khó thở, tăng lên khi gắng sức bệnh nhân đã được đi điều trị nhiều lần tại bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ, lần cuối cách > 1 tháng với chẩn đoán giãn phế quản sau điều trị về nhà bệnh chỉ đỡ nhưng không khỏi hẳn. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp Giãn phế quản 7. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi cộng đồng - Lao phổi - Ung thư phổi 9. Biện luận: * Nghĩ đến giãn phế quản phù hợp vì: - Bệnh nhân có ho ra máu tái diễn số lượng nhiều, không có đuôi khái huyết. - Không có hội chứng NTNĐ lao, cơ thể tốt - Có nhiều đợt ho sốt khạc đờm nhầy, mủ, tiền sử có khái huyết. - Có ngón tay dùi trống - Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ cố định nền phổi - Khái huyết nhiều lần - Khi khạc đờm mủ sốt tăng (đờm 3 lớp) * Nghĩ tới viêm phổi vì: - Khám phổi thấy hội chứng đông đặc - Xét nghiệm BC không cao - Ho ra máu nhiều lần, số lượng nhiều * Nghĩ tới lao phổi vì: - Bệnh nhân có ho ra máu, - Có ho và khạc đờm - Ăn uống kém, mệt mỏi - Nhưng không có sốt ớn lạnh về chiều, không gây sút cân nên ít nghĩ hơn * Nghĩ tới ung thư phổi: - Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: hô khạc đàm, ăn uống kém, mệt mỏi. - Khạc máu đỏ tái nhiều lần - Lớn tuổi: 60 tuổi. - Nhưng bệnh nhân không sụt cân rõ ràng, khám lâm sàng không thấy hạch nên ít nghĩ hơn * Đề nghị cận lâm sàng: - CTM: HC, Hb, Hct, BC, CT BC, TC - HHM: ure, creatinin, Glucose, Protein TP, Albumin máu. - Ion đồ, thông khí phổi, KMĐM - ECG, - X quang ngực thẳng, chụp phế quản cản quang. - CT Scan ngực - AFB đàm 3 mẫu. * Kết quả cận lam sàng . - Xét nghiệm máu: HC: 3tr/ml; Hb: 10g/l, Hct 30%, TC 200000/mm3 BC: 11.000/ ml (N: 80%; L: 15%; M: 2%; E: 3% ) - Xquang phổi: Phim chụp chuẩn thẳng có nhiều bóng mờ nhạt, xen kẽ các vòng tròn lòng sáng kích thước 0.5-1 cm . Mạng lưới mạch máu tăng đậm. - Phim CT ngực : có nhiều vòng tròn hình nhẫn, hình đường ray xe lửa ở các lớp cắt đi qua đáy phổi đường kính của các vòng tròn lớn hơn 1,5 lần động mạch đi cùng . - Xét nghiệm AFB đờm : âm tính * Biện luận chẩn đoán: 1. Nghĩ tới viêm phổi: - Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp - Khám phổi thấy hội chứng đông đặc - Xét nghiệm BC tăng, N tăng Ta có thể loại trừ vì: + Bệnh nhân có ho đàm kèm máu nhiều lần, số lượng nhiều + XQ không phù hợp 2. Lao phổi: Nghĩ tới lao phổi vì: -Bệnh nhân có ho ra máu, -Có ho và khạc đờm Ta có thể loại trừ vì: + BK (- ) + XQ không phù hợp + Không có sốt chiều, gây sút cân - CTM : BC tăng, N tăng 3/ Ung thư phổi: - Lâm sàng bệnh nhân có ho khạc đàm nhiều lẫn máu, ăn uống kém, suy kiệt nhưng bệnh nhân không có sụt cân trong thời gian gần đây, két quả CT scan không thấy hình ảnh khối u bất thường. 10. Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp Giãn phế quản 11. Điều trị: * Hướng điều trị chung:  Nội khoa 1. Dãn phế quản: khí dung 2. CRS toàn thân 3. Kháng sinh: cepha 3 + quinolone 4. Dinh dưỡng 5. Vật lý trị liệu *Cụ thể: • Medrol 16mg 2v(U)/ngày • Medaxon 1g 1 lọ x 3 (TMC)/8 giờ • Ventolin 5mg khí dung 4 lần/ ngày • Berodual 1ml • Uống nhiều nước, thức ăn lỏng mềm dễ tiêu, nhiều trái cây tươi. • Vật lý trị liệu hô hấp. 12. Tiên lượng - Nặng: vì bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tái lại nhiều lần, mỗi ngày nặng hơn 13. Dự phòng: - Uống thuốc đủ liều, đúng thời gian, tuân thủ điều trị tốt . hiệu: Mạch 96l/p, HA 100/70mmHg, T : 38 0C, Nhịp thở: 24l/p, SpO2: 92% Diễn tiến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ bệnh nhân hết sốt, ăn khá hơn, giảm. phổi: - Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: hô khạc đàm, ăn uống kém, mệt mỏi. - Khạc máu đỏ tái nhiều lần - Lớn tuổi: 60 tuổi. - Nhưng bệnh nhân không sụt cân rõ ràng, khám lâm sàng không. BỆNH ÁN HÔ HẤP 3 I . HÀNH CHÁNH: - Họ và tên: LƯƠNG THỊ TƯ , 60 tuổi, nữ - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Vào viện