CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN (Kỳ 2) IV. HƯỚNG XỬ TRÍ Chấn thương bụng kín có tổn thuơng tạng, phải mổ càng sớm càng tốt, nếu càng để muộn thì tỷ lệ tử vong càng cao, song không phải chỉ đơn thuần yếu tố thời gian mà còn phải chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật phù hơp trên từng bệnh nhân một. 1. Hướng xử trí chung. Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng thì phải cấp cứu khẩn cấp vừa hồi sức (quan trọng nhất là truyền máu) vừa mổ để cầm máu. Nếu chần chừ chờ đợi thì máu vẫn tiếp tục chảy và hồi sức sẽ không có hiệu quả. Nếu chưa có tổn thương tạng rỗng và có viêm phúc mạc thì thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng người bệnh. Trường hợp bệnh nhân không còn choáng nữa thì mổ càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân đang choáng nặng thì trước hết phải chống choáng tích cực theo dõi sát, khi choáng đã tạm thời ổn định thì can thiệp phẫu thuật ngay (nếu mổ trong lúc bệnh nhân đang choáng sẽ làm cho choáng nặng thêm, không hồi phục). 2. Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương: a) Vỡ gan : Bảo tồn tối đa tổ chức gan, chỉ cắt lọc những tổ chức giập nát, có lúc phải cắt bỏ phân thùy hoặc cả một thùy gan nhưng cũng chỉ tiến hành khi tổ chức của nó giập nát hoàn toàn không còn khả năng hồi phục. Khi xử trí các tổn thương cần chú ý: - Cầm máu bảo đảm: tùy theo tổn thương mà áp dụng phương pháp cầm máu cho thích hợp (xem thêm ở phẫu thuật thực hành). - Tìm buộc các ống mật bị đứt, hạn chế rò mật sau mổ. - Chống nhiễm khuẩn sau mổ. b) Tổn thương lách: Cắt bỏ lách là chính. Một số tác giả đã khâu cầm máu lách khi chỉ rách nhỏ ở cực dưới hoặc cắt bán phần lách, sau khi khâu cầm máu thì khâu mạc nối trùm lên như chít khăn. Những biện pháp bảo tồn này không chắc chắn và hiện nay chưa được nhiều người áp dụng, với điều kiện ở chiến trường lại càng không nên bảo tồn lách. c) Tổn thương tụy: - Nếu chỉ tổn thương ở nhu mô, ống Wirsung còn nguyên vẹn thì khâu nhu mô tụy. - Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể : + Khâu phục hồi ống Wirsung. + Cắt bỏ tụy (đuôi tụy). - Nối tụy với ống tiêu hóa. d) Vỡ dạ dày: Khâu kín theo chiều ngang nhất là ở vùng hang vị để tránh hẹp. e ) Vỡ tá tràng : Là tổn thương hay gặp và rất nặng, tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật cao. Nội dung phẫu thuật: khâu tá tràng chỗ bị rách và phải làm thêm các thủ thuật giảm áp lực trong lòng tá tràng. Các thủ thuật có thể lựa chọn là: - Nối vị - tràng. - Dẫn lưu túi mật. - Cắt đoạn dạ dày. - Mở thông dạ dày, luồn ống cao su qua môn vị để hút liên tục. - Có khi phải áp dụng cả hai thủ thuật trên cùng một bệnh nhân nối vị - tràng hoặc cắt đoạn dạ dày đồng thời dẫn lưu túi mật. Dù áp dụng biện pháp nào thì khả năng bục chỗ khâu tá tràng vẫn có thể xảy ra. Do đó cần dẫn lưu cạnh chỗ khâu và phải nuôi dưỡng tốt sau mổ (truyền máu và đạm) . f) Vỡ ruột non: - Nếu nhỏ thì khâu lại. - Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối ruột tận - tận hay bên - bên. g) Thủng đại tràng: Đưa chỗ thủng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng và làm HMNT trên dòng, không khâu kín kỳ đầu. h) Vỡ bàng quang: - Khâu lại bàng quang. - Dẫn lưu bàng quang trên xương mu, không được khâu kín bàng quang đơn thuần vì nguy hiểm. Sau khi xử trí xong các tạng, điều hết sức quan trọng là phải lau rửa sạch ổ bụng, còn việc đặt ống dẫn lưu ổ bụng thì do phẫu thuật viên quyết định tùy từng trường hơp cụ thể. . CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN (Kỳ 2) IV. HƯỚNG XỬ TRÍ Chấn thương bụng kín có tổn thuơng tạng, phải mổ càng sớm càng tốt, nếu càng để. càng không nên bảo tồn lách. c) Tổn thương tụy: - Nếu chỉ tổn thương ở nhu mô, ống Wirsung còn nguyên vẹn thì khâu nhu mô tụy. - Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể : + Khâu phục hồi. nó giập nát hoàn toàn không còn khả năng hồi phục. Khi xử trí các tổn thương cần chú ý: - Cầm máu bảo đảm: tùy theo tổn thương mà áp dụng phương pháp cầm máu cho thích hợp (xem thêm ở phẫu