Viêm thận kẽ mạn tính (Kỳ 1) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) 1. Quan niệm về thuật ngữ. Trước đây, bệnh lý tổn thương ống-kẽ thận kể cả do nhiễm khuẩn và không do nhiễm khuẩn đều được gọi chung là viêm thận kẽ. Nguyên nhân của bệnh thận kẽ nói chung được hiểu biết rõ ràng hơn các bệnh thận khác. Hiện nay, người ta phân biệt ra hai loại viêm thận kẽ: + Viêm thận kẽ do vi khuẩn được gọi là viêm thận-bể thận. + Viêm thận kẽ không do vi khuẩn được gọi là viêm thận kẽ. Nguyên nhân thông thường của viêm thận kẽ là do nhiễm độc hoặc do rối loạn chuyển hóa. Trong bài này chúng tôi chỉ trình bày viêm thận kẽ mạn tính. 2. Các bệnh viêm thận kẽ mạn tính. 2.1. Viêm thận kẽ mạn tính do nhiễm độc: Trước 1950, chỉ có vài trường hợp viêm thận kẽ mạn tính do nhiễm độc được phát hiện do các thuốc và hóa chất, đặc biệt là nhóm thuốc sulfonamit. Năm 1950, Spuehler và Zolinger phát hiện 44 trường hợp viêm thận kẽ mạn tính qua tử thiết có liên quan tới dùng kéo dài thuốc giảm đau, đặc biệt nhóm thuốc có chứa gốc phenaxetin. ở các bệnh nhân này, người ta thấy có viêm thận kẽ và hoại tử nhú thận. Từ đó, việc phát hiện các trường hợp viêm thận kẽ mạn tính do các nguyên nhân không liên quan tới nhiễm khuẩn được chú ý. 2.1.1. Viêm thận kẽ mạn tính do thuốc giảm đau, đặc biệt thuốc có gốc phenaxetin: + Hình ảnh mô bệnh học: - Hình ảnh mô bệnh học là hình ảnh của viêm vùng kẽ thận: cả 2 thận teo nhỏ và xơ hoá, xơ hoá tổ chức kẽ có thể thành ổ nhưng thường là lan toả. Người ta thấy ống thận teo cùng với dày màng nền ống thận. Vài cầu thận vẫn còn nguyên vẹn nhưng phần lớn bị hyalin hoá và nang Bowman bị dày và xơ hoá. - Có 2 đặc điểm của tổn thương giải phẫu bệnh gợi ý cho chẩn đoán viêm thận kẽ mạn tính và giúp cho chẩn đoán phân biệt với viêm thận-bể thận mạn là: xâm nhập tế bào viêm ở tổ chức kẽ thận nhẹ nhưng hoại tử nhú thận lại nặng. . Xâm nhập tế bào viêm thường ở mức độ nhẹ và tạo thành các ổ, chủ yếu là tế bào đơn nhân, xâm nhập tế bào đa nhân chỉ thấy khi có nhiễm khuẩn thứ phát. . Hoại tử nhú thận gặp ở 40-70 % số bệnh nhân: Hình ảnh đại thể của hoại tử nhú thận thấy: nhú thận màu vàng xám và bở, dễ vụn. Hình ảnh vi thể của hoại tử nhú thận thấy: kiến trúc nhú thận bị phá huỷ, tổ chức kẽ phù nề không có tế bào viêm và không có mạch máu. Chỗ nối với mô lành có phản ứng viêm cùng với xâm nhiễm tế bào, phản ứng xơ hoá. Hoại tử nhú thận thường xảy ra ở cả 2 thận, nhưng cũng có thể chỉ ở một thận. Có thể có nhiều nhú thận bị hoại tử nhưng cũng có thể chỉ có một vài nhú thận bị hoại tử. Nhú thận bị hoại tử, có thể bị bong ra làm tắc niệu quản gây thận ứ nước hoặc trôi theo nước tiểu ra ngoài. - Quá trình tổn thương mô bệnh học được chia làm 3 giai đoạn: . Giai đoạn xơ hoá niêm mạc đường niệu trên: xơ hoá vùng đài thận và bể thận xảy ra sớm, chiếm tới 80 - 90 % các trường hợp bệnh thận kẽ do thuốc có gốc phenaxetin. Mức độ nặng của xơ hoá niêm mạc biểu hiện ở lớp niêm mạc dày lên từ đài thận tới bể thận. . Giai đoạn hoại tử nhú thận: sau nhiều năm uống thuốc giảm đau có gốc phenaxetin, người ta thấy các tháp Malpighi vùng tuỷ thận chuyển sang màu vàng. Tổn thương thường giới hạn ở vùng trung tâm của tuỷ trong; vùng tuỷ ngoài và vùng vỏ bình thường. Chất gian mạch tăng lên, mao mạch quanh ống thận và đoạn lên của quai Henle xơ hoá. Biểu mô ống thận đoạn lên của quai Henle và tế bào nội mạc mao mạch quanh ống thận bị phù nề, hoại tử, đôi khi có lắng đọng tinh thể canxi ở vùng nhú thận. . Giai đoạn biến đổi nhu mô vùng vỏ thận: tổn thương vùng vỏ thận chịu ảnh hưởng của tổn thương nhú thận. Nếu tổn thương kéo dài rồi mới rụng nhú thận sẽ gây teo ống thận, xâm nhập tế bào viêm vào vùng kẽ thận. Nếu nhú thận rụng nhanh thì vùng nhu mô còn nguyên vẹn. + Cơ chế bệnh sinh: Phenaxetin có tác dụng độc cho thận, người ta thấy có mối liên quan giữa mức độ nặng của tổn thương thận với thời gian và liều lượng thuốc được uống. Ngoài gốc phenaxetin, có thể còn có vai trò của các chất phối hợp khác gây nhiễm độc cho thận. Chẳng hạn, aspirin có thể gây protein niệu, hồng cầu niệu, tăng axít uric, thay đổi cặn nước tiểu. Phenaxetin và các thuốc nhóm nonsteroit khác ức chế men cyclo oxygenaza, làm giảm tổng hợp prostaglandin (là chất giãn mạch có vai trò quan trọng trong điều hoà dòng máu thận) nên ngoài cơ chế độc trực tiếp còn có thể có thiếu máu thận, đặc biệt là nhú thận do tập trung nồng độ thuốc cao. Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc thận có thể do thiếu nước làm nồng độ thuốc tăng lên trong nước tiểu; yếu tố cơ địa, yếu tố di truyền cũng có vai trò nhất định. Người ta thấy viêm thận kẽ do thuốc giảm đau có yếu tố gia đình, tần số mắc bệnh cao hơn ở những người mang HLA-B12. . chúng tôi chỉ trình bày viêm thận kẽ mạn tính. 2. Các bệnh viêm thận kẽ mạn tính. 2.1. Viêm thận kẽ mạn tính do nhiễm độc: Trước 1950, chỉ có vài trường hợp viêm thận kẽ mạn tính do nhiễm độc được. đoán viêm thận kẽ mạn tính và giúp cho chẩn đoán phân biệt với viêm thận- bể thận mạn là: xâm nhập tế bào viêm ở tổ chức kẽ thận nhẹ nhưng hoại tử nhú thận lại nặng. . Xâm nhập tế bào viêm. gọi chung là viêm thận kẽ. Nguyên nhân của bệnh thận kẽ nói chung được hiểu biết rõ ràng hơn các bệnh thận khác. Hiện nay, người ta phân biệt ra hai loại viêm thận kẽ: + Viêm thận kẽ do vi khuẩn