Suy thận mạn (Kỳ 3) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Tổn thương giải phẫu bệnh. Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của suy thận mạn tùy theo nguyên nhân gây ra suy thận và giai đoạn suy thận. 4.1. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn: - Hình ảnh đại thể: 80-90% trường hợp suy thận mạn thấy cả 2 thận teo nhỏ tương đối đều cả hai bên, vỏ thận màu xám hoặc có những nốt trắng đỏ xen kẽ. ở những bệnh nhân có tiền sử thận hư thì vỏ thận thường có các chấm màu vàng. Vỏ thận dính chặt vào nhu mô thận làm khó bóc. Đài thận và bể thận bình thường. - Hình ảnh vi thể: Các cầu thận bị xơ hoá thì teo nhỏ, các quai mao mạch dính với vỏ nang Bowmann. Những cầu thận bị thoái hoá không hoàn toàn thì các quai mao mạch bị dính ít hoặc nhiều với vỏ nang Bowmann; có chỗ quai mao mạch và vỏ nang Bowmann vẫn tách nhau, còn khoang niệu. ống thận teo và xơ hoá; bên cạnh đó có những ống thận không teo mà quá sản, lòng ống rộng ra, tế bào biểu mô ống thận to. Mô kẽ thận xơ hoá và rộng ra làm cho các ống thận cách xa nhau, đồng thời thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn vào tổ chức kẽ thận. Mạch máu thận có thành dày do tổn thương thứ phát của tăng huyết áp. Khi suy thận giai đoạn cuối thì cầu thận, ống thận, mạch máu thận và mô kẽ đều bị xơ hoá, có khi không phân biệt nổi nguồn gốc của bệnh. 4.2. Suy thận mạn do viêm thận-bể thận mạn: - Hình ảnh đại thể: Thận thường teo nhỏ một bên hoặc cả 2 bên nhưng không đều, vỏ thận lồi- lõm không đều, những chỗ lõm tương ứng với sẹo trong nhu mô. Nếu có ứ nước hoặc ứ mủ thì thận to hơn bình thường, nhu mô thận mỏng, đài-bể thận giãn. - Hình ảnh vi thể: Đặc điểm tổn thương vi thể của viêm thận-bể thận mạn là không đồng đều, có vùng tổn thương xen kẽ với vùng lành, ranh giới giữa vùng lành và vùng tổn thương tương đối rõ. Điều này rất quan trọng vì sinh thiết thận chỉ xác định được viêm thận- bể thận khi mảnh sinh thiết cắt được vào vùng viêm. Trong vùng tổn thương hình ảnh vi thể có đặc điểm sau: . Tổn thương kẽ thận: tăng thể tích khoang kẽ giữa các nephron. Tăng thể tích khoang kẽ đặc biệt thấy ở vùng vỏ, làm các cầu thận và ống thận cách xa nhau; tổ chức kẽ vùng tuỷ tăng ít hơn, vì bình thường vùng này cũng ít tổ chức kẽ. Trong khoang kẽ xâm nhập các tế bào viêm và có nhiều dải xơ. Mức độ xâm nhập các tế bào viêm và tiến triển của tổ chức xơ thì tuỳ theo giai đoạn của viêm thận-bể thận. . ống thận: ống thận bị bao bọc bởi các dải xơ, ống thận teo, lòng ống chứa trụ coloit hoặc trụ hyalin. Một số lớn ống thận giãn, lòng ống thận chứa đầy trụ; tế bào biểu mô ống thận dẹt gây hình ảnh giả tổ chức tuyến giáp. Hình ảnh teo ống thận và giả tổ chức tuyến giáp là đặc điểm của viêm thận-bể thận mạn nhưng không đặc hiệu, vì còn thấy cả trong tăng huyết áp nguyên phát. . Cầu thận: thấy thành nang Bowmann dày lên và đậm đặc hyalin, tế bào biểu mô nang Bowmann phì đại nhẹ, cấu trúc các quai mao mạch vẫn bình thường. Trên tiêu bản thấy có hình ảnh tương phản giữa cấu trúc còn toàn vẹn trong nang và tổn thương mô bệnh học ngoài nang. Quá trình bệnh tiến triển thì chỉ thấy xơ hoá hyalin ở thành nang mà không thấy tăng sinh hay hoại tử tế bào ở trong nang Bowmann. Rải rác trong tổ chức xơ còn thấy các cầu thận còn nguyên vẹn trong một thời gian dài, nhưng chúng trở nên càng ngày càng hiếm khi bệnh tiến triển. . Mạch máu thận: không thấy tổn thương đặc trưng của mạch máu, nhưng có thể thấy xơ hoá động mạch thận. Các động mạch ở vùng nối vỏ-tuỷ và các động mạch vùng trước cầu thận bị tổn thương muộn hơn các động mạch có kích thước trung bình. . Nhú thận: có thể thấy hoại tử nhú thận, xơ hoá nhú thận, hình thành nang ở vùng tuỷ thận. 5. Triệu chứng. 5.1. Lâm sàng: + Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát. + Phù: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường có phù; ngược lại viêm thận-bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim hay thiểu dưỡng. + Triệu chứng về máu: - Thiếu máu: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận; suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy rõ phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương. Suy thận giai đoạn II, số lượng hồng cầu khoảng 3x1012/l; suy thận giai đoạn III, số lượng hồng cầu khoảng 2- 2,5x1012/l; suy thận giai đoạn IV, số lượng hồng cầu thường < 2x1012/l. - Xuất huyết: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da, chảy máu đường tiêu hoá. Nếu có xuất huyết đường tiêu hoá thì bệnh tiến triển nặng lên nhanh chóng, urê máu tăng nhanh. + Tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thận mạn. Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, các rối loạn nhịp tim. - Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng huyết áp. - Suy tim là hậu quả của ứ đọng muối-nước và tăng huyết áp lâu ngày. - Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối vì urê máu cao. Khi có tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu báo tử vong trong 1- 14 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị tích cực. + Triệu chứng tiêu hoá: giai đoạn đầu, bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn; giai đoạn cuối có thể ỉa chảy; loét niêm mạc mồm, miệng; loét đường tiêu hoá. + Triệu chứng thần kinh-cơ: - Chuột rút có thể do giảm natri và canxi máu. - Viêm thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở chân, các triệu chứng này mất nhanh sau lọc máu chu kỳ. - Hôn mê do urê máu cao: có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thận, bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê. + Xương: Có 3 dạng tổn thương xương trong suy thận mạn: thưa loãng xương, nhuyễn xương và viêm xương xơ; có thể gặp gãy xương tự phát. Bệnh của xương thường gặp ở bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: bệnh nhân có thể thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thể rất đau nhưng không xác định rõ vị trí, ngứa ngoài da, canxi máu tăng; X quang thấy thưa xương, loãng xương. . thận và giai đoạn suy thận. 4.1. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn: - Hình ảnh đại thể: 80-90% trường hợp suy thận mạn thấy cả 2 thận teo nhỏ tương đối đều cả hai bên, vỏ thận màu xám hoặc. Suy thận mạn (Kỳ 3) TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Tổn thương giải phẫu bệnh. Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của suy thận mạn tùy theo nguyên nhân gây ra suy thận. cận giáp thứ phát. + Phù: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường có phù; ngược lại viêm thận- bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim hay thiểu dưỡng. +