Bệnh viêm tuyến giáp (Thyroiditis) (Kỳ 7) TS. Hoàng Trung Vinh (Bệnh học nội khoa HVQY) 3.1.5. Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng sau để chẩn đoán: + Bướu giáp to, cứng, không dính, thường lan toả. + Các biểu hiện của suy chức năng tuyến giáp. + Các xét nghiệm chủ yếu là miễn dịch học: - Hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao. Hashimoto là bệnh có hiệu giá kháng thể kháng tuyến giáp cao nhất. - Tăng gama globulin huyết thanh. - Tăng tế bào lympho trong máu. - Tăng tốc độ lắng hồng cầu. - Sinh thiết hoặc chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán. ở bệnh nhân lớn tuổi bệnh viêm Hashimoto tuyến giáp hay kết hợp với u lympho tuyến giáp. Do đó nếu có u tuyến giáp lớn, chắc hoặc cứng, kháng thể kháng microsom dương tính cần phải phân biệt giữa 2 bệnh: viêm tuyến giáp Hashimoto với u lympho tuyến giáp. 3.1.6. Điều trị: + Mục đích của điều trị: - Giảm kích thích của kháng nguyên. - ức chế quá trình tự miễn. - Giảm hoặc mất hiện tượng thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào vào tuyến giáp. + Điều trị bằng hormon tuyến giáp: Nếu bệnh nhân có suy giáp điều trị chủ yếu là L-thyroxin (L-T4) liều lượng khoảng 75- 200mcg/ ngày. Nếu bệnh nhân cao tuổi (> 50 tuổi) hoặc có bệnh lý tim mạch dùng L- thyroxine với liều ban đầu nhỏ từ 12,5-25mcg/ ngày sau đó tăng dần liều, mỗi lần tăng từ 12,5-25mcg trong thời gian 6 tuần để đạt được liều tối đa 100-150mcg/ ngày. Với liệu pháp hormon thay thế có thể giảm được kích thước của tuyến giáp ở rất nhiều bệnh nhân. Nói chung rất ít sử dụng L-T3 trừ trường hợp có biểu hiện suy giáp mức độ nặng và không có bệnh lý tim mạch kết hợp. Nếu dùng L-T3 thì liều khởi đầu 5-12,5mcg x 2-3 lần/ngày, tăng liều sau mỗi tuần để đạt liều tối đa 50- 75mcg/ ngày. Không được dùng đồng thời cả L-T3 và L-T4, phải xét nghiệm T4 và TSH cứ 6-8 tuần/lần để điều chỉnh liều. + Điều trị phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân Hashimoto rất hạn chế. Tuy vậy, nếu đã điều chỉnh bằng L-T4 song vẫn có thể chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có những biểu hiện sau: - Tuyến giáp to gây chèn ép thực quản, thần kinh quặt ngược hoặc khí quản. - Bướu nhân có suy giáp nghi ngờ u tuyến giáp, ung thư hoặc lymphoma. - Và/ hoặc bướu nhân tồn tại lâu hoặc kích thước tăng dần mặc dù đã dùng hormon thay thế, khối u kết hợp với viêm tuyến giáp lympho bào. 3.2. Viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính [chronic fibrosing (Riedel) thyroiditis]: + Định nghĩa: viêm tuyến giáp Riedel là một bệnh trong đó quá trình xơ hoá tổ chức tuyến giáp và xung quanh xảy ra rất mạnh, hậu quả gây cứng cổ và có thể kết hợp xơ hoá trung thất và sau màng bụng. Bệnh được Riedel mô tả lần đầu tiên vào năm 1896. Đây là loại viêm tuyến giáp rất hiếm gặp. Tại Mayo clinic từ năm 1920 đến năm 1984 chỉ có 37 trường hợp trong 56.700 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ, lứa tuổi 30-60, tỷ lệ nữ/ nam là 3/1. + Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh. Có ý kiến cho rằng bệnh xảy ra liên quan tới nhiễm khuẩn, virut. Các yếu tố rối loạn tự miễn dịch cũng đóng một vai trò nhất định trong cơ chế gây bệnh. Bằng chứng là ở một số bệnh nhân có thể xác định được tự kháng thể kháng tuyến giáp với hiệu giá cao. Vì vậy có thể coi viêm tuyến giáp Riedel cũng là một thể viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính. + Mô bệnh học: Thâm nhiễm các tế bào lympho, có thể cả tế bào ái toan vào tổ chức tuyến giáp. Các mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi tổ chức liên kết xơ dày đặc. Phần lớn nhu mô tuyến bị mất, lòng tuyến biến thành những ống tuyến, thành của tuyến bị dính, các biểu mô tuyến bị teo. Tổn thương xơ hoá có thể lan sang cả trung thất và sau màng bụng, quanh nhãn cầu. Bướu Riedel rất dễ nhầm với carcinom tuyến giáp. + Lâm sàng: - Giai đoạn đầu của bệnh thường không có các biểu hiện lâm sàng bởi vì chức năng tuyến giáp bình thường. - Dấu hiệu thường gặp nhất là bướu tuyến giáp to, không đau trong một thời gian dài. Tuyến giáp to dần gây chèn ép vào các cơ quan và tổ chức xung quanh như khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản, gây lên các triệu chứng: khó thở, ho, nuốt đau và nghẹn, khàn tiếng. Tuyến giáp thường to lan toả (chiếm 50%) đôi khi chỉ to một thùy. Khám thấy bướu to, cứng như gỗ, mặt tuyến phẳng, da trên tuyến bình thường. Các hạch bạch huyết lân cận không to. - Bướu thường xâm lấn dính vào vùng lân cận và có thể kết hợp với hội chứng xơ hoá trung thất, sau màng bụng, quanh nhãn cầu, sau nhãn cầu và xơ hoá cả đường mật. - Khi mô tuyến giáp bị thay thế hầu hết bởi mô xơ, bệnh nhân sẽ bị suy giáp trên lâm sàng. - Các xét nghiệm sinh hoá thường không có thay đổi đặc hiệu. + Chẩn đoán: Chẩn đoán viêm tuyến giáp Riedel dựa trên sinh thiết cắt hoặc mở, kết quả cho thấy hầu hết mô tuyến giáp bị thay thế bởi mô xơ dày đặc. Cần chẩn đoán mô bệnh học để loại trừ carcinom tuyến giáp, bởi vì trong ung thư tuyến giáp cũng cứng như gỗ. Chọc hút kim nhỏ thường không cho kết quả đầy đủ vì tuyến giáp rất cứng. + Điều trị: Biện pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật để giải phóng chèn ép, thường cắt bỏ eo tuyến. Cắt rộng hơn có thể gây nguy hiểm vì nó có xơ xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Mặc dù xâm lấn nhiều nhưng thường ít tái phát sau mổ và khả năng bù trừ lớn. Chỉ khi nào có suy giáp mới cần dùng hormon thay thế. . - Sinh thiết hoặc chọc hút tuyến giáp để chẩn đoán. ở bệnh nhân lớn tuổi bệnh viêm Hashimoto tuyến giáp hay kết hợp với u lympho tuyến giáp. Do đó nếu có u tuyến giáp lớn, chắc hoặc cứng, kháng. chế gây bệnh. Bằng chứng là ở một số bệnh nhân có thể xác định được tự kháng thể kháng tuyến giáp với hiệu giá cao. Vì vậy có thể coi viêm tuyến giáp Riedel cũng là một thể viêm tuyến giáp tự. lympho bào. 3.2. Viêm tuyến giáp xơ hoá mạn tính [chronic fibrosing (Riedel) thyroiditis]: + Định nghĩa: viêm tuyến giáp Riedel là một bệnh trong đó quá trình xơ hoá tổ chức tuyến giáp và xung