CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM (Kỳ 4) IX. LIỀU LƯỢNG THUỐC Có tính cá thể - phải thăm dò để tìm liều thích hợp cho từng bệnh nhân (giống như ATK) 1. MAOI: Chọn loại MAOI nào tuỳ Bác sĩ, tuỳ từng bệnh nhân, song Tranylcypromine (parnate): có tác dụng mạnh hơn, khởi đầu tác dụng nhanh và nguy cơ viêm gan nhiễm độc ít hơn. * Phenelzine (Nardil): - Bắt đầu liều 15 mg/ngày đầu. - Đạt liều 45 mg/tuần đầu, tăng cuối tuần 15 mg. - Đạt liều 90 mg/4 tuần. * Tranylcypromine, Isocacboxazid (Marplan): - Bắt đầu liều 10mg. - Đạt liều 30 mg/tuần đầu. - Liều tối đa: 40mg cho Tranylcypromine, 50mg cho Isocacboxazid * Moclobemide (viên 150mg): Liều bắt đầu: 300 mg/ngày đầu chia 2 - 3 lần chỉnh liều cho hợp từng bệnh nhân trong khoảng 2 tuần có thể tăng liền đến 450 mg/ngày hoặc 600 mg/ngày nếu cần thuốc nên uống sau khi ăn và nên dùng vào buổi sáng. 2. CTC 3 vòng: - Amitriptiline : Liều tối đa có thể đạt 200-300 mg/ngày. - Imipramin: Liều tối đa có thể đạt 200-250 mg/ngày. 3. SSRI: - Fluoxetine (viên 10-20 mg, giọt 20 mg/5ml) với trầm cảm: Liều bắt đầu 20 mg/ngày, nếu cần, liền tối đa có thể đạt sau 4 tuần là 80 mg/ngày (có tác giả cho là liều 20 mg/ngày cũng có tác dụng như liều cao). - Paroxetine với trầm cảm: Liều bắt đầu 20 mg/ngày liều tối đa có thể đạt đến 50 mg/ngày (tăng dần 10mg cho mỗi tuần) trong 3 tuần (viên 20-30 mg). - Sertraline (với trầm cảm): Liều bắt đầu 50 mg/ngày, tăng dần 50 mg/tuần, sau 3 tuần đạt 200 mg/ngày (viên 10, 20mg). X. VẤN ĐỀ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI CÁC THUỐC CTC - Nguyên nhân phổ biến nhất là việc điều trị không đúng: Liều điều trị chưa đạt, thời gian điền trị chưa đủ (6 - 8 tuần). - Cần xem lại: + Chẩn đoán trầm cảm có đúng không. + Các triệu chứng loạn thần có bị bỏ sót không. + Bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không. + Có các bệnh cơ thể hay toàn thân khác kèm theo không. + Có lạm dụng ma tuý không - Thay sang thuốc CTC khác (loại khác) cần có thời gian thải trừ tuỳ từng loại thuốc. - Tăng cường tác dụng thuốc CTC đang dùng bằng cách điều trị phối hợp thêm bằng: + Lithium (0,4-0,8 mEq/l (cho CTC 3 vòng hoặc SSRI). + Valproate, carbamazepine. - Cân nhắc ECT. XI. HỘI CHỨNG SEROTONINE - Thường là do phối hợp: * MAOI + CTC 3 vòng. * SSRI - CTC 3 vòng. - Triệu chứng: + Lú lẫn. + Kích động, bồn chồn. + Hưng cảm. + Giật cơ. + Vã mồ hôi. + Run rẩy. + Sốt cao. + Chẩn đoán phân biệt với hội chứng an thần kinh ác tính. XII. THEO DÕI VÀ ĐỀ PHÒNG BIẾN CHỨNG 1. MAOI: - MAOI cổ điển: + Hiện ít dùng. + Theo dõi viêm gan nhiễm độc. + Cần chế độ ăn kiêng Tyramin, rượu, men. - MAOI mới: + Không dùng cho bệnh nhân trầm cảm kích động, vật vã hoặc phải phối hợp với thuốc bình thản: Benzodiazefine. + Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp nên tránh các thức ăn giàu Tyramire, có men, rượu + Các triệu chứng có thể gặp (rối loạn giấc ngủ, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn) tuy hiếm và mất đi nhanh chóng khi ngừng thuốc. 2. CTC 3 vòng: - Có tác dụng kháng cholinergic: khô miệng, buồn nôn, co giật, nhìn mờ, táo bón, đái dắt, và rối loạn dẫn truyền thần kinh tim (phải theo dõi các biến đổi tim mạch cẩn thận trước điều trị, trong điều trị). - Thuốc phát huy tác dụng chậm sau 7 - 14 ngày, do đó trong thời gian đầu phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận nhất là những bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát. - Một số thuốc có thể gây hoạt hoá, kích thích tâm thần vận động nên không dùng cho các bệnh nhân trầm cảm có kèm theo lo âu, kích động, hoang tưởng, co giật hoặc phải dùng phối hợp với thuốc ATK (Nozinan ) và bình thản (Benzodiazepine). - Đang dùng liều cao, kéo dài, cắt thuốc đột ngột có thể gây co giật. 3. SSRI (Fluoxetin được dùng phổ biến nhất trong các SSRI) các tác dụng phụ của Fluoxetine là: - Trên hệ TK trung ương: đau đầu, lo âu, mất ngủ, ngủ gà gật, run, chóng mặt. - Trên hệ thống tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, đi lỏng, khô miệng, chán ăn, đau vùng thượng vị. - Các hiện tượng khác: . Vã mồ hôi nhiều, sút cân (5% trọng lượng cơ thể). . Mất khoái cảm (anorgasmia), xuất tinh chậm, bất lực sinh dục (ở 5% bệnh nhân được điều trị). . Ngộ độc quá liều: Kích động vật vã bất an, mất ngủ, run, nôn, tăng nhịp tim, co giật. . CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM (Kỳ 4) IX. LIỀU LƯỢNG THUỐC Có tính cá thể - phải thăm dò để tìm liều thích hợp cho từng bệnh. bệnh nhân trầm cảm kích động, vật vã hoặc phải phối hợp với thuốc bình thản: Benzodiazefine. + Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp nên tránh các thức ăn giàu Tyramire, có men, rượu + Các triệu. 20-30 mg). - Sertraline (với trầm cảm) : Liều bắt đầu 50 mg/ngày, tăng dần 50 mg/tuần, sau 3 tuần đạt 200 mg/ngày (viên 10, 20mg). X. VẤN ĐỀ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI CÁC THUỐC CTC - Nguyên nhân phổ