Áp xe gan do amip (Kỳ 3) 2. Biến chứng: thường gặp là vỡ ổ áp xe. 2.1. Vỡ ổ áp xe vào các khoang thanh mạc: - Vỡ vào màng phổi: gây khó thở, đau lan lên ngực phải do tràn mủ màng phổi, chọc hút màng phổi phải có mủ màu sô cô la, không mùi. Hay gặp khi ổ áp xe gan ở hạ phân thuỳ VII - VIII sát vòm hoành phải. - Vỡ vào phổi - phế quản: gây ho nhiều, khạc ra mủ sô cô la, sau đợt khái mủ bệnh nhân thường đỡ hơn hay gây ra áp xe phổi. - Vỡ vào màng tim gây hội chứng chèn ép tim, thường diễn biến nặng, gặp khi ổ áp xe gan ở hạ phân thuỳ II, III. - Vỡ vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc. 2.2. Vỡ vào các tạng lân cận trong ổ bụng: - Vỡ vào dạ dày, ruột: nôn ra mủ màu sô cô la hoặc đi ngoài ra mủ. - Vỡ vào túi mật hay đường mật. 2.3. Vỡ vào vùng hố thận phải: gây viêm tấy vùng quanh thận. 2.4. Vỡ ra ngoài thành ngực: gây ra amíp da, hoại tử da lan rộng, khó điều trị. V. Chẩn đoán phân biệt: 1. Ung thư gan: khi áp xe gan do amíp triệu chứng không điển hình và hình ảnh siêu âm ở giai đoạn sớm thường tăng âm, ranh giới của ổ áp xe chưa rõ ràng dễ nhầm với khối ung thư gan. Làm xét nghiệm a1FP (+), điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu diệt amíp không có kết quả, chọc thăm dò và làm giải phẫu bệnh lý thấy tế bào gan ung thư. 2. Nang gan: khi nang gan bị bội nhiễm bệnh nhân cũng có sốt cao, đau vùng gan, siêu âm hình ảnh ổ giảm âm dễ nhầm với áp xe gan. 3. áp xe gan do đường mật: có bệnh cảnh vàng da tắc mật, hình ảnh siêu âm thường thấy nhiều ổ áp xe nhỏ (micro áp xe) ở rải rác toàn bộ gan. VI. Điều trị 1. Điều trị nội khoa: 1.1. Thuốc đặc hiệu diệt amíp: - Emétin: tác dụng diệt amíp thể hoạt động, không diệt được thể kén. Emétin thường độc với thần kinh và cơ tim, nên khi điều trị thường phải kết hợp với Vitamin B1 và Stricnin. Cần thận trọng khi điều trị bệnh nhân già yếu, trẻ em và phụ nữ có thai. Thuốc thường thải trừ chậm và tích luỹ lâu trong cơ thể nên liều sử dụng thường là 1cg / 1 kg cân nặng / 1 đợt điều trị. - Metronidazole: tác dụng tốt với tất cả các thể của amíp nên vừa có tác dụng điều trị bệnh và phòng lây nhiễm, thuốc ít độc, hấp thu nhanh và thải trừ nhanh, liều điều trị là 30mg / 1 kg / 24 giờ, đợt điều trị từ 7 - 10 ngày. 1.2. Kháng sinh phối hợp: với mục đích chống bội nhiễm. 2. Điều trị ngoại khoa: Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi ổ áp xe gan ở giai đoạn đã hóa mủ, điều trị nội khoa không có kết quả hay khi ổ áp xe gan có biến chứng vỡ. Điều trị ngoại khoa vẫn phải kết hợp với điều trị nội khoa bằng thuốc đặc hiệu diệt amíp. Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa áp xe gan amíp. 2.1. Phẫu thuật mở ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe gan: - Chỉ định: khi ổ áp xe gan có biến chứng vỡ mủ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khi điều trị bằng các phương pháp khác không thành công. - ưu điểm: là phương pháp điều trị khá triệt để, trực tiếp kiểm soát được ổ áp xe. - Nhược điểm: đây là phẫu thuật lớn, thời gian điều trị thường kéo dài, dẫn lưu hở nên hay bị bội nhiễm và dò mủ qua chân dẫn lưu dễ gây ra amíp da. Khi ổ áp xe nằm sâu trong nhu mô gan dẫn lưu dễ gây chảy máu và dò mật, cũng có khi bỏ sót. 2.2. Rạch dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc: - Năm 1938, Ochaser đã tiến hành cắt 1 đoạn xương sườn IX hoặc X ở đường nách sau, vén màng phổi lên và dùng kim troca chọc qua diện gan ngoài phúc mạc vào ổ áp xe, lưu kim 24 - 48 giờ để gây dính sau đó rạch ở chân kim đưa ống dẫn lưu vào ổ áp xe. Phương pháp này chỉ thực hiện được với các ổ áp xe gan nằm nông sát vỏ gan ở hạ phân thùy VI - VII - VIII, hiện nay ít được áp dụng. 2.3. Chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm: - Là phương pháp hiện nay được áp dụng phổ biến và cho kết quả tốt, ít biến chứng, thời gian điều trị ngắn, vô cảm chỉ bằng gây tê tại chỗ và đánh giá được kết quả ngay sau khi chọc hút. - Chỉ định: ổ áp xe gan đã hoá mủ chưa có biến chứng mà điều trị nội khoa không có kết quả hay các ổ áp xe lớn nằm nông sát vỏ gan đe dọa biến chứng vỡ. - Kỹ thuật chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm: + Định vị vị trí của ổ áp xe phải dựa vào siêu âm 2 bình diện và các mốc giải phẫu. + Xác định vị trí chọc hút: gần ổ áp xe nhưng phải qua một phần nhu mô gan lành, không chọc qua khoang màng phổi và khoang trống của ổ bụng để vào ổ áp xe, tránh các mạch máu và đường mật lớn trong nhu mô gan. Vị trí chọc hút tuỳ vị trí ổ áp xe gan: các ổ áp xe gan ở hạ phân thùy V-VI-VII-VIII: khe liên sườn 7,8,9 đương nách trước hay giữa. Các ổ ở hạ phân thùy II, III, IV: chọc trực tiếp ở ngay dưới mũi ức, ngay trên gan trái. + Vô cảm: gây tê tại chỗ vị trí chọc bằng Novocain 1% hay Lidocain 3%. + Kim chọc vào ổ áp xe phải luôn luôn được kiểm soát dưới màn hình siêu âm. - Biến chứng của kỹ thuật và cách xử trí: + Chọc vào thần kinh liên sườn: khi chọc kim phải đi sát bờ trên của xường sừon. + Chảy máu hay dò mật, dò mủ qua chân kim vào ổ bụng: khi thay đổi hướng kim không rút kim ra khỏi vỏ glisson, khi hút mủ xong rút kim và ép chặt tại chỗ chọc khoảng 5-10 phút sau đó cho bệnh nhân nằm nghiêng ép về bên chọc kim. + Chảy máu trong ổ áp xe: không tiếp tục hút nữa, đặt nòng kim và lưu kim sau 24 giờ mới rút kim. Sau 3 - 5 ngày sau mới chọc hút lại. + Chọc xuyên qua vỏ gan vào các tạng lân cận: kim phải luôn luôn được kiểm soát dưới màn hình siêu âm nhờ một bình diện siêu âm tạo với hướng kim một góc và cắt trùng với hưóng kim. 2.4. Phẫu thuật cắt gan: chỉ định khi ổ áp xe mãn tính thành ổ áp xe dày gây dò mủ kéo dài, điều trị bằng các phương pháp khác không kết quả . Áp xe gan do amip (Kỳ 3) 2. Biến chứng: thường gặp là vỡ ổ áp xe. 2.1. Vỡ ổ áp xe vào các khoang thanh mạc: - Vỡ vào màng phổi: gây khó thở, đau lan lên ngực phải do tràn mủ màng. lý thấy tế bào gan ung thư. 2. Nang gan: khi nang gan bị bội nhiễm bệnh nhân cũng có sốt cao, đau vùng gan, siêu âm hình ảnh ổ giảm âm dễ nhầm với áp xe gan. 3. áp xe gan do đường mật: có. đặc hiệu diệt amíp. Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa áp xe gan amíp. 2.1. Phẫu thuật mở ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe gan: - Chỉ định: khi ổ áp xe gan có biến chứng vỡ mủ vào ổ phúc mạc gây