TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO (Kỳ 2) VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X quang và quyết định chẩn đoán là chọc dò có dịch, với thể khu trú X quang và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định. 2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào màu sắc, sinh hóa, tế bào học và mùi hôi của dịch màng phổi và quan trọng nhất là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ. 3. Chẩn đoán phân biệt: a. Viêm phổi không điển hình: Dựa vào lâm sàng, X quang và chọc dò không có dịch. b. Dày dính màng phổi: Khoảng gian sườn hẹp, X quang có dấu dày dính. c. Xẹp phổi: Khoảng gian sườn hẹp phim phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, chọc dò không có dịch. d. Áp xe dưới cơ hoành: Đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào X quang và siêu âm. VII. BIẾN CHỨNG VÀ DƯ CHỨNG Tùy theo nguyên nhân. 1. Biến chứng: - Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ. - Dò ra thành ngực. - Tràn khí thứ phát hay phối hợp. - Tràn dịch màng ngoài tim. - Nhiễm trùng huyết. 2. Dư chứng: a. Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi có vách hóa màng phổi. b. Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mủ cặn trong màng phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp. c. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị. VIII. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị. 1. Điều trị nội khoa: a. Điều trị nguyên nhân: Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ và diễn tiến của bệnh. Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi. * Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao. - Do phế cầu, liên cầu: Kháng sinh vẫn có tác dụng tốt hiện nay là: + Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ tiêm bắp, có thể phối hợp với; + Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ chia 3 lần nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng; + Erythromycin 1500-2000 mg/ngày chia 3 lần hay Roxycillin 150 mg x 3 viên/ngày. - Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng: + Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor ) liều 3-6 g/ngày chia 3 lần TB hay TM hoặc; + Cefalosporine III (Cefomic, Cefobis, Claforan, Rocéphin ) liều như trên, phối hợp với một thuốc nhóm aminoside như: + Amiklin 1-2 g/ngày tiêm bắp (TB) hay Gentamycine. Hoặc là dùng: + Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày TB hay TM phối hợp các loại kể trên. - Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như: + Amiklin1-2 g/ngày tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là: + Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ chia 3 lần TB hay tĩnh mạch (TM). + Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ TB hay TM. - Do vi khuẩn kỵ khí: + Pénicillin G: liều 4-12 triệu đơn vị/ngày TB, TM chia 4 lần phối hợp với + Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc + Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc + Cefalosporine III liều như trên. - Do Pseudomonas: Dùng: + Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng + Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ TB hay TM phối hợp 1 aminoside. Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tễ, kinh nghiệm thầy thuốc * Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được. Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β-lactam, Gentamycin b. Điều trị triệu chứng: * Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3-4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2-3 viên/ngày. * Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua sonde mũi. * Chống dày dính màng phổi: - Prednisone 5 mg x 6-10 viên/ngày chia 2 lần hoặc Hydrocortison, - Depersolone bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần. c. Điều trị hỗ trợ: - Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển. - Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C. - Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều 2. Điều trị ngoại khoa: a. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc. b. Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực thể, X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường. IX. DỰ PHÒNG Chẩn đoán TDMP thường không khó nhưng tìm nguyên nhân và diễn tiến điều trị phức tạp, có nhiều biến chứng và di chứng. Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng. . TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO (Kỳ 2) VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X. yếu tố dịch tễ, kinh nghiệm thầy thuốc * Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, . cao, lấy dịch màng phổi nhiều 2. Điều trị ngoại khoa: a. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc. b. Bóc tách màng phổi khi