Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 5) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 9. Điều trị: Trong điều trị phải kết hợp điều trị nhiễm trùng và điều trị bệnh van tim. 9.1. Nguyên tắc điều trị: - Dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu 3 lần; dùng loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn; dùng liều cao, kéo dài 4-6 tuần (riêng với nhóm aminoside, không nên dùng quá 2 tuần), phối hợp kháng sinh, chia đều liều trong ngày; bằng đường tĩnh mạch (đường tiêm bắp thịt có thể được dùng với kháng sinh loại aminoside; đường uống chỉ được dùng cho một vài trường hợp đặc biệt như gặp khó khăn khi truyền tĩnh mạch kéo dài). - Theo dõi chức năng thân trong khi dùng các kháng sinh độc cho thân. - Theo dõi kết quả điều trị bằng lâm sàng và cấy máu. - Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng. 9.2. Điều trị nội khoa: 9.2.1. Kháng sinh: 9.2.1.1. Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn: + Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml: - Phác đồ A: . Peniccillin G 12-18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này được chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần. - Phác đồ B: . Penicillin G như phác đồ A, kết hợp với: . Gentamycin với liều 3mg/kg/ngày. Liều lượng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần. Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần. - Phác đồ C: . Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần. - Phác đồ D: . Vancomycin, với liều 30mg/kg/ngày. Liều lượng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần. + Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml: - Phác đồ E: . Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch, điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với: . Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đồ D. + Tràng cầu khuẩn (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với penicillin có MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng - Phác đồ F: . Penicillin G 18-30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần. Phối hợp với: . Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần. Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần. - Phác đồ G: . Vancomycin 30mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần. Phối hợp với: . Gentamycin như phác đồ F. Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần. + Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân van tự nhiên: - Phác đồ H: . Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 4-6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp với: . Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3- 5 ngày đầu. - Phác đồ I: . Cefazolin 6g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8giờ/lần, có phối hợp hoặc không phối hợp với: . Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3- 5 ngày đầu. - Phác đồ J: . Vancomycin 30mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, trong 4-6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với: . Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3- 5 ngày đầu. + Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium ở van tự nhiên: - Phác đồ K: Giống như phác đồ J đối với tụ cầu. Với Corynebacterium thì điều trị như phác đồ J nhưng gentamycin dùng 4-6 tuần. 9.2.1.2. ở bệnh nhân có van tim nhân tạo: + Đối với liên cầu (Streptococci): Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2-6 tuần. + Tràng cầu khuẩn (Enterococci): Penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một loại aminoglycoside trong 6-8 tuần. + Tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin: Phác đồ H, I hoặc J trong 6-8 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine 1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị. + Tụ cầu kháng với methicillin: Phác đồ J trong 6-8 tuần, phối hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 1200mg/ngày, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị. . Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 5) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 9. Điều trị: Trong điều trị phải kết hợp điều trị nhiễm. 9.2.1.2. ở bệnh nhân có van tim nhân tạo: + Đối với liên cầu (Streptococci): Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2-6 tuần. + Tràng cầu khuẩn (Enterococci):. Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần. - Phác đồ C: . Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần. - Phác đồ D: . Vancomycin,