THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 3) V. Chỉ định điều trị và tiến triển A. Điều trị nội khoa 1. TLT với tăng áp ĐMP nhiều ở trẻ nhỏ cần đợc điều trị bằng lợi tiểu, trợ tim và giảm tiền gánh trớc khi phẫu thuật. 2. Sau phẫu thuật và các trờng hợp cha phẫu thuật (hoặc không cần phẫu thuật) cần phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (rất dễ xảy ra với các trờng hợp TLT). B. Đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ Hiện nay có thể chỉ định ở các trờng hợp TLT lỗ nhỏ phần cơ, ở mỏm hoặc sau NMCT có biến chứng. Tơng lai nhiều loại dụng cụ đang đợc nghiên cứu để đóng TLT phần quanh màng-bệnh bẩm sinh có tần suất gặp cao nhất. C. Điều trị ngoại khoa Đóng lỗ TLT có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể (đờng mổ dọc xơng ức). Cần lu ý có một tỷ lệ khá lớn lỗ TLT có thể tự đóng lại. 1. Đối với các lỗ thông bé, shunt nhỏ, áp lực ĐMP bình thờng cần theo dõi định kỳ thờng xuyên hàng năm, phòng chống viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ gặp ở nhóm này là Osler, hở chủ (TLT phần phễu) và hẹp phần phễu ĐMP (TLT phần quanh màng). 2. Khi lỗ thông liên thất lớn sẽ ảnh hởng rõ đến toàn trạng ở trẻ dới 6 tháng: điều trị nội khoa với lợi tiểu, trợ tim, ức chế men chuyển. Nếu không đáp ứng với điều trị nội thì cần đóng lỗ TLT. 3. Khi lỗ TLT lớn, ảnh hởng rõ đến toàn trạng ở trẻ trên 6 tháng thì cần phẫu thuật đóng lỗ TLT. 4. Khi lỗ thông lớn, có tăng áp ĐMP trên 50mmHg ở trẻ hơn 6 tháng: phẫu thuật đóng lỗ TLT. 5. Khi lỗ TLT phối hợp với hở van ĐMC vừa hoặc hẹp đáng kể đờng ra thất phải thì cần phẫu thuật đóng lỗ TLT. 6. Nếu TLT có nhiều lỗ, có ảnh hởng đến toàn trạng thì cần làm phẫu thuật đánh đai (banding) ĐMP ở các trẻ nhỏ dới 6 tháng và sau đó phẫu thuật sửa chữa toàn bộ. Tiến triển của TLT nếu đợc đóng kín (bằng phẫu thuật hay đóng lỗ thông qua da) có thể coi nh bệnh nhân đợc chữa khỏi hoàn toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hãn hữu nh bloc nhĩ thất sau phẫu thuật. 7. Các trờng hợp TLT nghi ngờ có tăng áp ĐMP cố định: cần thông tim với nghiệm pháp thở ôxy và thuốc giãn mạch, chụp mao mạch phổi, đo sức cản mạch phổi và cuối cùng có thể sinh thiết phổi. Nếu sức cản mạch phổi không tăng cố định thì có thể phẫu thuật, nếu đã tăng cố định thì đó là một chống chỉ định của phẫu thuật. Trong trờng hợp nghi ngờ có thể phẫu thuật đánh đai ĐMP và làm lại các thăm dò sau đó vài năm. Đối với các trờng hợp không còn chỉ định mổ nữa thì thờng diễn biến có thể nặng lên bằng các dấu hiệu suy tim phải, hạn chế gắng sức, đa hồng cầu với biểu hiện tím nhiều ở da và niêm mạc. Các biến chứng có thể gặp là chảy máu phổi, ápxe não và đột tử. Giải pháp điều trị chủ động duy nhất trong trờng hợp này là phẫu thuật ghép cả tim và phổi cho ngời bệnh. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Brecker SJD. Ventricular septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:111-117. 2. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et at. Preoperative transcatheter closure ofcongenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;324:1312- 1317. 3. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et at. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395- 452. 4. Ellis JH, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Ventricular septal defect in the adult: natural and unnatural history. Am Heart J 1987;114:115-120. 5. Folkert M, Szatmari A, Utens E, et at. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am Coll Cardiol 1994;24:1358-1364. 6. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology; 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1119-1140. 7. Lock JE, Block PC, McKay RG, et at. Transcatheter closure of ventricular septal defects. Circulation 1985;78:361-368. 8. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: a trial and ventricular septal defects, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616. 9. Moore JD, Moodie DS. Ventricular septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 2000. 10. O'Fallon MW, Weidman WH, eds. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect. Report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87[Suppl II]:II-1-II-126. 11. O'Laughlin MP, Mullins CE. Transcatheter closure of ventricular septal defect. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;17:175-179. 12. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53. 13. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed. St. Louis:Mosby, 1997:246-265. 14. Somerville J. How to manage the Elsenmenger syndrome. Int J Cardiol 1995;63:1-8. . THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 3) V. Chỉ định điều trị và tiến triển A. Điều trị nội khoa 1. TLT với tăng áp ĐMP. này là Osler, hở chủ (TLT phần phễu) và hẹp phần phễu ĐMP (TLT phần quanh màng). 2. Khi lỗ thông liên thất lớn sẽ ảnh hởng rõ đến toàn trạng ở trẻ dới 6 tháng: điều trị nội khoa với lợi tiểu,. đóng lỗ TLT. 4. Khi lỗ thông lớn, có tăng áp ĐMP trên 50mmHg ở trẻ hơn 6 tháng: phẫu thuật đóng lỗ TLT. 5. Khi lỗ TLT phối hợp với hở van ĐMC vừa hoặc hẹp đáng kể đờng ra thất phải thì cần phẫu