Suy tim (Heart failure) (Kỳ 4) PGS.TS. Ng.Phú Kháng(Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Suy tim toàn bộ. Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái. 4.1. Nguyên nhân: . Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại. . Viêm cơ tim. . Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính. . Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim. . Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo. . Bệnh cơ tim tiên phát. . Bệnh màng ngoài tim. . Bệnh tim bẩm sinh. . Bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, nhiễm độc hormon tuyến giáp 4.2. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng: Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái. 4.3. Chẩn đoán: Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham-1993 như sau: - Tiêu chuẩn chính: . Khó thở kịch phát về ban đêm. . Tĩnh mạch cảnh căng phồng. . Rên nổ ở 2 nền phổi. . Tim to. . Phù phổi cấp. . Nhịp ngựa phi (T3). . Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (>16cmH20). . Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính. - Tiêu chuẩn phụ: . Phù ngoại vi. . Ho về đêm. . Khó thở khi hoạt động thể lực. . Gan to. . Tràn dịch màng phổi. . Giảm dung tích sống ≥ 30% so với bình thường. . Nhịp tim nhanh (> 120ck/phút). - Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ: . Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim. Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ). 5. Điều trị suy tim. 5.1. Nguyên tắc điều trị: - Dùng những biện pháp không dùng thuốc như: . Ăn nhạt (≤ 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày. . Không hoạt động gắng sức. . Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch . Loại trừ các yếu tố nguy cơ khác. - Điều trị nguyên nhân gây suy tim: Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick) - Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch). - Lọc máu. - Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim-phổi). 5.2. Thuốc cường tim: Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại: . Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis. . Thuốc cường tim không phụ thuộc nhóm digitalis. 5.2.1. Thuốc cường tim thuốc nhóm digitalis: có nhiều loại thuốc khác nhau (digital lanata- trắng; digital purpurue-đỏ) nhưng thực tế lâm sàng hiện nay thường dùng nhất là ouabain và digoxin. - Cách dùng một số loại thuốc nhóm digitalis: Liều tấn công Loại thuốc Uống Tiêm t ĩnh mạch Liều duy trì Ouabain Digoxin Digitoxin Digitalis O 0,25- 1mg 0,7- 1,2mg 0,25- 0,5mg 0,25- 1mg 0,75- 0,25- 0,5mg 0,25mg 0,25mg 0,8- 1,2mg 1mg 1mg 0,1mg + Cơ chế tác dụng của thuốc cường tim nhóm digitalis là kết hợp với men chuyển Na+, K+- ATPase trên màng tế bào cơ tim, do vậy làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp cơ tim. + Chỉ định của các thuốc cường tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp và mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ. + Chống chỉ định: . Nhịp tim chậm ≤ 50ck/phút. . Blốc tim, rối loạn dẫn truyền. . Đang dùng các thuốc có canxi. . Nhậy cảm với thuốc digitalis hoặc đang có nhiễm độc digitalis + Phương pháp sử dụng: - Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp ) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác. - Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình thường trong 7-15 ngày. - Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cường tim liên tục, kéo dài, nhưng phải dự phòng nhiễm độc thuốc. Ví dụ: Digoxin 1/4mg ~ 1v/ngày, uống cách ngày hoặc 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhưng nghỉ thuốc vào thứ 7 hoặc chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy và nhiễm độc thuốc). Digoxin là thuốc độc bảng A nên phải chú ý liều lượng phụ thuộc vào mức lọc cầu thân. - Trong khi dùng thuốc digitalis luôn luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc như: . Nhịp tim chậm, loạn nhịp. . Nôn, buồn nôn, đi lỏng. . Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh. . Suy tim không giảm mà nặng thêm. . Loạn thần. . Nếu định lượng được nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml. Khi đã có nhiễm độc digitalis phải có những biện pháp cấp cứu điều trị, nếu không suy tim sẽ lại nặng lên và có thể tử vong. - Phương pháp cấp cứu nhiễm độc được tóm tắt như sau: . Ngừng ngay thuốc nhóm digitalis. . Điều trị loạn nhịp tim: nếu có hạ kali máu cho kaliclorua 15% ~ 1-2 ống tiêm tĩnh mạch; hoặc uống viên kaliclorit 600mg ~ 1-2v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch hoặc uống 4- 6v/ngày) cho đến khi định lượng điện giải đồ có nồng độ K+ máu ở mức bình thường. . Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau đó duy trì 0,1 ~ 1-2v/ngày uống. . Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó 100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch duy trì. Nếu không đạt hiệu quả thì sốc điện từ 100-300 w/s. Nếu nhịp chậm và có blốc A-V độ III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời. . Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), có thể thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ. Thuốc cường tim nhóm digitalis có nhiều loại, nhưng dùng phổ biến nhất hiện nay là digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống. . Suy tim (Heart failure) (Kỳ 4) PGS.TS. Ng.Phú Kháng(Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Suy tim toàn bộ. Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái. 4.1 Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại. . Viêm cơ tim. . Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính. . Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim. . Viêm cơ tim do các bệnh. máu. - Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim- phổi). 5.2. Thuốc cường tim: Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại: . Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis. . Thuốc cường tim không