ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 2) C- MỘT SỐ NGUYÊN LÝ DÙNG THUỐC LOẠN NHỊP TIM 1. Sự đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp nêu trên thật khác nhau ở mỗi cá thể: Việc chọn thuốc chống Loạn nhịp, chọn liều lượng tối ưu …, phải dựa vào đáp ứng của mỗi người bệnh và dựa nồng độ thuốc trong huyết thanh nếu làm được. 2. Những thuốc chống loạn nhịp lại mang hiệu ứng tiềm tàng gây Loạn nhịp (!) Bởi vậy, mặc dù xu thế điều trị học hiện đại nhiều bệnh lý tim mạch đang và sẽ là Phối hợp trị liệu (PHTL), nhưng riêng trong Loạn nhịp học sự hợp lý của PHTL chưa chứng minh được đầy đủ, cho nên không được lạm dụng. 3. Với 4 nhóm thuốc chính I, II, III, IV (nêu dưới đây) có thể ứng như sau Với 5 pha 0, 1, 2, 3, 4 của điện đồ sợi cơ tim: nhóm thuốc I cho pha 0; II cho pha IV; III cho pha 3; IV cho pha 2. - Nói khái quát, các LN nút xoang thì dùng Digoxin, thuốc nhóm IV (và có thể II) - Các LN nhĩ thì dùng III, II (và có thể Ia, Ic). - Các LN bộ nối và nút N-T thì dùng II (và có thể Ic, IV, Digoxin). - Các LN thất thì Ib, III (và có thể Ia). - Tái nhập đường dẫn truyền phụ (ví dụ bó Kent) thì dùng Adenosin, Ia, IV. 4. Dựa vào điện sinh lý bệnh, có thể coi Thuốc chống LNT, chúng là những phân tử cắt được vòng tái nhập hoặc biến đổi được các đặc tính điện sinh lý của các tế bào cơ tim qua tác động lên các dòng ion xuyên màng tế bào góp phần quyết định các điện thế hoạt động. 5. Ngoài thuốc còn những biện pháp quan trọng khác trị LNT như sốc điện, máy tạo nhịp, triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter. II. ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP THẤT A- ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT (NNT) 1. Điều trị trong cơn cấp tính - Ưu tiên trước hết là * Lidocain tiêm TM, nếu không đáp ứng, tiếp ngay bằng sốc điện đồng bộ. * Duy trì + kết quả bằng truyền TM Lidocain. - Các phương thức khác: * Chẹn bêta TM (nhất là sau nhồi máu cơ tim). * Amiodaron TM (nhất là khi thất trái bị loạn chức năng) khi các thuốc khác không thành công. * Các thuốc chống LN khác nếu dùng phải thận trọng về tiềm năng gây loạn nhịp của chúng (nhất là nhóm Ia) và tiềm năng co sợi cơ âm (ví dụ Disopyramid). * Nếu NNT vẫn trơ, nên tạo nhịp tim vượt tần số. - Chống chỉ định: Verapamil TM. 2. Phòng ngừa lâu dài - Dùng chẹn bêta lâu dài ví dụ khi bị NMCT cấp. - Nếu có điều kiện, cấy máy tạo nhịp có chương trình, máy khử rung, hay loại máy kết hợp cả 2 chức năng đó (ICD = Inplantable Cardioverter Defibrillator). - Hoặc triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter những ổ tạo loạn nhịp, kèm phẫu bắc cầu Chủ - Vành. B- ĐIỀU TRỊ NHỮNG THỂ NHỊP NHANH THẤT ĐẶC BIỆT 1. Xoắn đỉnh - Chớ lạm dụng sốc điện (do lầm là RT !). - Tạo nhịp tạm thời vượt tần số, Isoprenaline (tốt một thời gian ngắn). - Nếu xoắn đỉnh do hội chứng QT dài bẩm sinh, nên dùng chẹn bêta. - Nếu do hội chứng QT dài mắc phải, rất cần xét điều chỉnh rối loạn điện giải (giảm Kali, Mg, Calci máu), hoặc xử trí nguyên nhân do thuốc (nếu có) [thuốc chống loạn nhịp nhóm I, nhóm III, Phenothiazin, thuốc trị trầm cảm 3 vòng, kháng Histamin, kháng sinh họ Macrolid (Erythromycin, Roxithromycin, Clarithromycin), Phosphat hữu cơ …], hoặc xử trí bệnh gốc (TMCB, NMCT, blôc N-T, nhịp chậm). 2. Nhịp nhanh thất do gắng sức Điều trị bằng chẹn bêta, nếu không chống chỉ định; có thể là do bệnh tim lực sĩ (thường có NTT thất báo động trước), do hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại, BTTMCB và sa van hai lá. 3. Nhịp nhanh thất do thất (P) loạn sản, thường gặp ở người trẻ tuổi, có BNT (blôc nhánh trái). Điều trị thuốc (như các NNT khác) hoặc phẫu. 4. Nhịp nhanh thất của nhánh bó His, ổ phát xung từ phần dưới vách liên thất, có BNP với trục điện tim đổ về bên trái. Điều trị bằng Adenosin, Verapamil (NNT này, khác NNT nói chung, dùng Verapamil được). 5. Nhịp nhanh thất của bệnh cơ tim Đáp ứng điều trị với Amiodaron. 6. Nhịp nhanh thất “chậm” (nhịp tự thất gia tốc) Chỉ khi bệnh ảnh hưởng huyết động thì điều trị: dùng Atropin (nâng tần số tim), hoặc đặt máy tạo nhịp nhĩ (để xóa NNT) . ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 2) C- MỘT SỐ NGUYÊN LÝ DÙNG THUỐC LOẠN NHỊP TIM 1. Sự đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp nêu trên thật khác nhau ở mỗi cá thể: Việc chọn thuốc chống Loạn nhịp, . chống loạn nhịp lại mang hiệu ứng tiềm tàng gây Loạn nhịp (!) Bởi vậy, mặc dù xu thế điều trị học hiện đại nhiều bệnh lý tim mạch đang và sẽ là Phối hợp trị liệu (PHTL), nhưng riêng trong Loạn. nhịp, triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter. II. ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP THẤT A- ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT (NNT) 1. Điều trị trong cơn cấp tính - Ưu tiên trước hết là * Lidocain