XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 5) III. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP 1. Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể hơn nữa là Tạo hình MV xuyên lòng mạch qua da (PTCA), nhưng “tạo hình” ở đây chỉ là Nong: Nong MV tức “tái tưới máu” bằng phương pháp cơ học. 2. Cần trung tâm trang bị chuyên sâu, êkíp thành thạo. Để biết phải nong những đoạn nào và biết có nong được không, ắt phải chụp ĐMV và xét theo 3 typ A, B, C của “Phân loại hẹp vành ở chụp MV” (1988 của Ryan & CS) (*) . Còn ví dụ đã TSH muốn đánh giá kết quả thực sự “chưa đạt cần bổ sung bằng nong” thì cần chụp MV xét “cấp bậc” tưới máu vành theo “Phân loại TIMI” (1987 của Sheenan, Braunwald & CS; TIMI là n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”) (**) . 3. Chỉ định Nong MV - Cho trường hợp không thể dùng TSH được (NMCT đã quá 6 - 12 giờ; các chống chỉ định TSH như đang có nguy cơ xuất huyết não …). Nên chỉ định nong MV ngay cho trường hợp nếu dùng TSH (1,5 - 3 giờ truyền TSH) có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe dọa sinh mệnh (ví dụ bị blôc nhánh trái mới sinh, đang dọa NNT, RT, dọa sốc do tim …). Đó gọi là Nong MV tiên phát, - primary, direct angioplasty. Kết quả về cứu chữa cơ tim không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn), còn tránh biến chứng chảy máu não và kết quả về mặt giảm tái NMCT, giảm tử suất thì tốt hơn so với TSH quy ước. Ngày nay khi có thể TSH hoặc nong MV thì dần dần có xu thế lựa nong MV trực tiếp từ khởi đầu như nêu trên. Khi nong MV họa hoằn cũng gặp kết quả xấu ngay: là thuyên tắc và bóc tách MV, cần xử trí phẫu ngay. - Dùng TSH rồi nếu không đạt kết quả (vẫn đau, đoạn ST vẫn tiếp tục chênh lên thêm): chỉ định nong MV tiếp (gọi là Nong MV cứu vãn (rescue angioplasty). - Cũng có những chỉ định nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải “cứu vãn” mà theo kế hoạch, nhằm “kết hợp được với nong” (pharmaco- invasive) cũng tức là Nong “đã được tạo thuận lợi trước” (facilitated PCI) theo những phương thức như sau: * Dùng nửa liều TSH rồi chuyển nong MV ngay (immediate angioplasty); * Sau dùng TSH (cả liều) 2 - 7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc: * Sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong “bổ sung”, gọi là Nong MV lựa (elective angioplasty). Các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng sau đây: XU THẾ HIỆN NAY VỀ PHỐI HỢP TSH VÀ NONG MẠCH VÀNH TRONG NMCT CẤP Biện pháp xử trí C CĐ S ợ TSH Thời điểm T SH k hông kịp KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TSH Ngay khi có chẩn đoán Nong MV TSH TSH T SH T SH ½ liều, chuyể n nong MV ngay Và đ ã xét chỉ định Tiên phát T ốt 0 ết quả tức thì X ấu P hẫu N MV cứu vãn T ốt ết quả 48 X N giờ ấu MV lựa Sau 48 giờ - 7 ngày N MV t rì hoãn 4. Stent - Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được “tái hẹp” MV sau 6 tháng. - Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bị kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus. 5. Chống huyết khối Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng: - 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel ± Abciximab). - Thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp. (*) Typ A- hẹp ngắn (< 10 mm), B- hẹp một đoạn vừa (10-20 mm), C- hẹp dài (> 20 mm). Typ A còn kèm 8 tính chất đều thuận lợi như hẹp đồng tâm, viền nhẵn, ít gấp khúc (< 45°), ít vôi hóa, chỉ bít hẹp … Typ B còn kèm 9 tính chất bất lợi: typ B1 nếu chỉ 1/10 tính chất đó và typ B2 nếu ≥ 2/10 tính chất ấy: hẹp lệch tâm, viền gồ ghề, gấp khúc 45 - 90°), vôi hóa nhiều, bít tịt, có huyết khối, ở chỗ phân 2 ngả cần tới 2 dây dẫn … Typ C còn kèm 6 tính chất rất bất lợi: typ C1 nếu chỉ 1/6 tính chất đó và typ C2 nếu > 2/6 tính chất ấy: đoạn gần rất khúc khuỷu, gấp khúc > 90°, bít tịt … (**) Bậc 0 (không thông): chất tương phản không chảy ở sau chỗ tắc; Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc, có dòng chảy rất yếu không đủ hiện hình toàn bộ phần xa của MV; Bậc 2 (thông không toàn phần): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình được toàn bộ phần xa của MV, nhưng chậm chạp (so với đoạn gần hoặc so các động mạch bình thường khác). Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp, dòng chảy hiện rõ và không bị chậm lại. (GS.BS. Nguyễn Huy Dung. Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa) . XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 5) III. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP 1. Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành. dọa sốc do tim …). Đó gọi là Nong MV tiên phát, - primary, direct angioplasty. Kết quả về cứu chữa cơ tim không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn), còn tránh biến chứng chảy máu não và. rồi nếu không đạt kết quả (vẫn đau, đoạn ST vẫn tiếp tục chênh lên thêm): chỉ định nong MV tiếp (gọi là Nong MV cứu vãn (rescue angioplasty). - Cũng có những chỉ định nong MV sau TSH như vậy,