XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 4) II. ĐIỀU TRỊ TIẾP (tt) B- SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC … 1. Chẹn beta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim nên nó giảm được tử suất (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được tử suất muộn. Nó giảm đau thắt ngực sau NMCT, trị hội chứng tăng động (tần số tim và huyết áp tăng …). Nên dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định: * Nếu phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và X quang loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%, HATT < 95 mmHg. * Nếu thời khoảng PR > 0,24 giây, blôc nhĩ - thất II và III, tần số tim < 50 lần/phút. * Nếu co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen). * Nếu co mạch ngoại vi: Thời điểm dùng: ngay từ 4 - 6 giờ đầu, không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28. Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol. Thuốc mới dễ dùng: Bisoprolol, Carvedilol. Liều lượng nhỏ, nhiều lần/ngày. 2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân NMCT loạn chức năng thất (T): giảm được tỷ lệ mắc bệnh (tái phát NMCT, tái phát STT) và tử suất, giảm tái cấu trúc thất (T); giảm giãn thất (T). Các UCMC đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà pstm thất (T) < 40% (trên siêu âm tim hay scan - phóng xạ - hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng suy tim, tim to (XQ lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước). Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/không có loạn chức năng thì UCMC giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4). Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 6 - 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong), sau 4 - 6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái đã tốt (pstm > 60%), thì có thể ngưng, nếu không thì dùng tiếp. Trừ phi HATT < 90 mmHg, không ngại vấn đề HA thấp vì dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng lên từng bậc, không vượt quá 25 mg x 3/ngày; ví dụ Enalapril 2,5 mg, nâng dần lên 5 mg x 2/ngày. Dùng dài không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy thận rõ (Creatinin máu > 3,4 mg%, Protein - niệu nặng). 3. Còn đối kháng Calci thì sao? Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc; ví dụ: - Diltiazem cho NMCT không ST ↑, không sóng Q (thử nghiệm MDPIT); - Chống chỉ định Verapamil nếu loạn chức năng thất (T) (thử nghiệm DAVITT). 4. Magnesium (Mg) TM? - Trước hay dùng (theo thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%). - Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để bù. C- ĐIỀU CHỈNH CÁC TÌNH TRẠNG KÈM THEO, NẾU CÓ: 1. Điều chỉnh RLLM (Rối loạn Lipid máu), nếu bị. Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: Nếu RLLM cần điều chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc MV, làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững của mảng XV, trong khi nhóm thuốc Statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng XV tức chống biến chứng cho mảng XV. 2. Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg: - Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ áp như (-) B, N, DHP thế hệ 3. - Hạ HA (nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT): chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả. Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm giảm sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim cũ. Bù dịch nhẹ có khi vẫn hữu ích khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường, thậm chí hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp. 3. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng: Kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời LNT (nhất là rung thất) và suy bơm (nhất là sốc do tim), nếu xảy ra. 4. Điều chỉnh các chế độ chung - Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày. - Chế độ ngăn stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường; yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm chích bắp nếu không thực cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân vốn nghiện hút thuốc lá phải cai. - Chế độ nuôi dưỡng: * Không ăn trong giai đoạn còn đau ngực; 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi sẽ mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu Cholesterol. Không nên ăn hoặc uống nóng quá hoặc lạnh quá. * Chống táo bón (sức đè ép lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột, (2) cho uống đủ nước (sáng và trưa), (3) xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ, (4) cho bệnh nhân đại tiện tại giường theo giờ đúng tập quán cũ của BN dù BN chưa muốn, (5) dùng thêm thuốc nhuận trường nhẹ, nếu cần. 5. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm: Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bệnh nhân nguy cơ thấp”) và tốt nhất cũng không trước cuối ngày thứ 4. Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm vì tới ngày thứ 7 - 10 vẫn có 10 - 20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới tối cấp không lường trước được. . XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 4) II. ĐIỀU TRỊ TIẾP (tt) B- SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC … 1. Chẹn beta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim. thấy thừa Mg có thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để bù. C- ĐIỀU CHỈNH CÁC TÌNH TRẠNG KÈM THEO, NẾU CÓ: 1. Điều chỉnh RLLM (Rối loạn Lipid máu) , nếu. phóng xạ - hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng suy tim, tim to (XQ lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước).