XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 3) D- CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC - Tái phát NMCT Dùng Heparin kèm Nitrat TM và chẹn bêta. Nếu trước biến chứng này đã dùng TSH rồi thì, đúng quy tắc ra, lúc này phải nong MV ngay, nhưng nơi chưa đủ phương tiện thì lặp lại TSH, nhưng phải là rtPA hay rPA và cách lần TSH trước 24 giờ. - Thuyên tắc đại tuần hoàn Để phần nào phòng ngừa, mọi NMCT rộng cần cho Heparin cho tới lúc được đi đứng hoàn toàn bình thường (ví dụ 1 tuần đầu). Riêng thuyên tắc tới chi dưới, ở ta đã dùng kỹ thuật Fogarty với ống thông luồn tới để móc ra. - Thuyên tắc động mạch phổi Quan trọng lại là phương thức phòng ngừa: * Dùng Heparin nếu phải nằm giường dài ngày (dùng tới lúc được vận động bình thường). Dùng thuốc chống kết vón tiểu cầu. * Đừng để thiếu thể tích lưu thông. * Phấn đấu để bệnh nhân xuất viện sớm (7 - 10 ngày), vận động sớm (48 tiếng nếu NMCT không biến chứng) và tiến hành đúng quy tắc. E- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC - Viêm màng ngoài tim cấp * Aspirin 650 mg/mỗi 6 giờ (2 - 3 g/ngày). Các thuốc Glucocorticoid cũng chống viêm và giảm đau mạnh nhưng trì hoãn quá trình lên sẹo chỗ cơ tim hoại tử có thể dễ vỡ tim cho nên không dùng. * Ngưng Heparin nếu đang dùng (nguy cơ tràn máu màng ngoài tim gây ra chèn ép tim, nhất là khi siêu âm tim thấy lượng dịch tăng nhanh). - Tăng huyết áp * Hiếm xảy ra, xử trí thận trọng chớ gây HA thấp bất lợi cho tưới máu cơ tim. * Có khi giảm đau, an thần, nghỉ tĩnh đã đủ hạ áp. Hoặc tăng liều thuốc MV (cũng là trị suy tim) - Nitrat TM đang dùng thì cũng góp phần hạ áp đủ. * Xử trí ban đầu phải chọn thuốc tác dụng ngắn, truyền TM dễ kiểm soát liều. * Chẹn bêta có ưu thế là giảm cả tình trạng tăng động (mà một biểu hiện là nhịp nhanh xoang) có mặt ở khá nhiều NMCT. Phối hợp với UCMC càng êm. Chỉ khi 2 thuốc trên chống chỉ định hoặc không đạt thì mới xét đến đối kháng Calci, chọn Diltiazem. - Đột tử Việc phòng ngừa đột tử không thể bỏ sót các vấn đề: * Kiểm soát sát mọi nguy cơ LNT, kể cả NTTT nguy hiểm, nguy cơ huyết khối - thuyên tắc (vai trò Aspirin, Heparin). * Giảm xu hướng mỏng thành cơ tim hoại tử bằng UCMC (tránh Corticoid) và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ vỡ tim). II. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN A. HỘI CHỨNG DRESSLER - Vì đã xa khởi đầu NMCT, “sẹo” chỗ hoại tử cơ tim đã hình thành nên có thể dùng thẳng các Steroid glucocorticoid (ví dụ Prednisolon, uống 1 mg/kg/ngày) nhưng dành cho trường hợp nặng và tăng liều rất từ từ. - Có thể uống Aspirin 650 mg mỗi 6 - 8 giờ, hoặc Indomethacin 25 - 50 mg mỗi 6 - 8 giờ. - Ngưng Heparin để tránh tràn máu khoang màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim. B. PHÌNH THẤT - Sớm dùng UCMC giảm hậu tải, hạn chế phình, chống tái định dạng và giãn thất. Không chuộng Glucocorticoid vì có thể làm mỏng túi phình. - Dùng kháng đông dài ngày nhất là khi có huyết khối thành tim. - Từ từ chỉ định phẫu cắt bỏ túi phình nếu xét cần giảm nguy cơ huyết khối thất trái, thuyên tắc hệ thống, LNT, suy tim, vỡ tim. C- ĐAU THẮT NGỰC SAU NMCT - Tiếp tục Heparin + Nitrat + Chẹn bêta TM. - Nếu có phương tiện can thiệp thì chụp MV khẩn để xét chỉ định nào, phẫu bắc cầu? hay nong mạch vành, chỗ nào?. D- NMCT TÁI PHÁT (hoặc chỉ là lan rộng) - Cần điều trị tích cực - thận trọng: Tiếp tục Heparin + Nitrat + Chẹn bêta TM. Nếu xảy ra sau dùng TSH → cần tức thì “Nong MV cứu vãn”; - Nếu chưa có phương tiện Nong, có thể dùng TSH lần nữa, cách lần trước 24 giờ và phải dùng loại rt-PA hoặc r-PA. - Nguy cơ tử vong, suy tim, loạn nhịp tim, vỡ tim, cho nên thời gian chữa tại bệnh viện cần dài hơn và vẫn phải đánh giá để can thiệp. E- SUY TIM DO TMCB - Cần UCMC, Aspirin, chẹn bêta liều nhỏ chia nhiều lần/ngày, thuốc co sợi cơ (+). - Giải quyết bằng phẫu nếu có điều kiện đối với các nguyên nhân từ giai đoạn cấp: loạn chức năng van tim do cột cơ, túi phình … . XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 3) D- CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC - Tái phát NMCT Dùng Heparin kèm Nitrat TM và chẹn. Phấn đấu để bệnh nhân xuất viện sớm (7 - 10 ngày), vận động sớm (48 tiếng nếu NMCT không biến chứng) và tiến hành đúng quy tắc. E- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC - Viêm màng ngoài tim cấp *. viêm và giảm đau mạnh nhưng trì hoãn quá trình lên sẹo chỗ cơ tim hoại tử có thể dễ vỡ tim cho nên không dùng. * Ngưng Heparin nếu đang dùng (nguy cơ tràn máu màng ngoài tim gây ra chèn ép tim,