XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 2) B- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM 1. Biện pháp chung - Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO 2 và PCO 2 . - Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác. - Thuốc giãn tĩnh mạch (các N); chế độ giảm mặn. - Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin? Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tĩnh mạch trung tâm mà cần phải dựa đo Áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối thiểu cũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân định: Tình trạng huyết động Xử trí Hội chứng tăng động Sốc giảm thể tích Suy tim vừa Suy thất trái nặng Sốc do tim Chẹn bêta Bù dịch Các Nitrat + Lợi tiểu Các giãn mạch, Lợi tiểu Dobutamin, Dopamin, tiến hành tuần hoàn hỗ trợ bằng “Bóp bóng tâm trương nội ĐMV đối xung”. 2. Suy thất trái (STT) Xử trí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II): - UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu. - Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không bị quá tải thể dịch. - Các Nitrat (giải ứ huyết phổi tốt). Điều chỉnh tốc độ truyền Nitroglycerin TM đừng để HA tụt < 90 mmHg, vừa là tránh nhịp tim nhanh lên theo phản xạ. Sau 24 - 48 giờ có thể chuyển sáng Nitrat uống. - Digoxin TM đã từng gây tử vong do kích phát LNT. Chỉ dùng nếu STT bị kèm rung nhĩ cấp. Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái (chú ý pstm trên siêu âm tim). 3. Sốc do tim (Killip-Kimball độ IV): Khởi trị cần ngay thuốc vận mạch co mạch hệ Catecholamin “giống” giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin, thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB” này hơn vì ít gây LNT hơn, ít tăng tần số tim hơn, không gây tăng hậu tải (khiến tăng “Cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều cao (kích thích thụ thể alpha adrenergic gây co mạch). Quy tắc mới đơn giản, thuận tiện: - Khi HA tâm thu (HATT) còn được = 90 mmHg thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn tụt HA. - Tuy nhiên, khi muốn ưu tiên nâng HATT (ví dụ đang 70 - 90 mmHg) trong Sốc thì nên chọn dùng ngay Dopamin trước. - Lại nếu như HATT < 70 mmHg (!), dùng Noradrenalin. 4. NMCT thất phải - Ngưng thuốc lợi tiểu và các Nitrat - Truyền dịch - test 200 ml/20 phút, nếu theo dõi không xuất hiện ran đáy phổi thì truyền tiếp (tới khi Áp động mạch phổi bít - PAOP - đạt 15 - 18 mmHg), nhưng tránh truyền quá mức. - Nếu có dấu hiệu sốc: Dobutamin, Dopamin (xem trên). - Dễ bị blôc nhiều bó: không quên tạo nhịp tim. C- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC - Trong 3 thể Vỡ tim (vỡ thành tự do, vỡ vách liên thất, rách cơ nhú) thì thể đầu quá nặng, thể cuối tuy là nhẹ nhất nhưng tử vong trong 24 giờ đầu cũng lên tới 75% nếu chỉ điều trị nội: * Giảm phụt ngược lên nhĩ trái và giảm hậu tải bằng Nitroprussid hoặc Nitroglycerin TM. * Dùng co sợi cơ (“trợ tim”) như Dobutamin (nếu HA chỉ hạ quanh con số 90 mmHg). - Dù phẫu hiện đại và chớp lấy được từ giai đoạn “mỏng” thành thất, chớm rách: chỉ cứu mạng được khoảng 10%. - Phần nào phòng ngừa bớt được chăng, bằng: * Phát hiện sớm (nên nhớ vỡ tim thường xảy ngay tuần đầu) các thay đổi chức năng và hình học thất trái do cơ tim chỗ thành tim bị hoại tử mỏng đi, giãn ra và nở lớn (bành trướng). * Hạn chế bằng thuốc giảm hậu tải, giảm tái cấu trúc như UCMC. * Bằng tránh các thuốc làm tăng mỏng cơ tim như Corticoid, các thuốc giảm đau và viêm; * Và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ Vỡ tim). . XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 2) B- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM 1. Biện pháp chung - Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO 2 và PCO 2 trên). - Dễ bị blôc nhiều bó: không quên tạo nhịp tim. C- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC - Trong 3 thể Vỡ tim (vỡ thành tự do, vỡ vách liên thất, rách cơ nhú) thì thể đầu quá nặng, thể cuối tuy là. 10%. - Phần nào phòng ngừa bớt được chăng, bằng: * Phát hiện sớm (nên nhớ vỡ tim thường xảy ngay tuần đầu) các thay đổi chức năng và hình học thất trái do cơ tim chỗ thành tim bị hoại tử mỏng