BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG -  - BÁO CÁO TỔNG KẾT KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG XƠ HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương 7462 23/7/2009 HÀ NỘI : 2 - 2009 ii BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG -  - BÁO CÁO TỔNG KẾT KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG XƠ HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương Hà nội 2-2009 iii DANH SÁCH CÁN BỘ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI TT Họ và tên Cơ quan Chức danh 1 PGS- TS Nguyễn Thanh Liêm BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài 2 PGS- TS Phạm Nhật An Trường Đại học y Hà Nội Chủ nhiệm đề tài nhánh 1 3 TS Khu Thị Khánh Dung BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 2 4 Ths Trần Thanh Tú BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 3 5 PGS - TS Nguyễn Ngọc Hưng BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 4 6 PGS- TS Trần trọng Hải Bệnh viện Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài nhánh 5 7 TS Đặng Tự Bệnh viện Nhi Trung Ương Thư ký đề tài 8 THs Lê T Thanh Xuân Trường ĐHYHN Thư ký đề tài nhánh 1 9 Th S Vũ Thị Vựng Trường ĐHYHN Thư ký đề tài nhánh 1 10 ThS Hoàng Hải Đức BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài nhánh 4 11 Bs Trịnh Quang Dũng BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài nhánh 5 12 PGS TS Nguyễn trần Hiển Viện VSDTTW Nghiên cứu viên 13 Bs Nguyễn Văn lộc BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên 14 Bs Nguyễn Quang Ứng BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên 15 Ths Nguyễn Hữu Chút BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên 16 TS Nguyễn Thị Yến Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên 17 Cn Trần lê Giang Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên 18 PGS TS Phạm trí Dũng Trường ĐHCC Nghiên cứu viên 19 Ths Nguyễn T Hoài Thu Trường ĐHCC Nghiên cứu viên 20 TS Hoàng Văn Tân Viện VSDTTW Nghiên cứu viên 21 Ths Dương T Hồng Viện VSDTTW Nghiên cứu viên 22 Ths Ng T Quỳnh Mai Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên 23 Ths Lê Kiến Ngãi BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên iv DANH SÁCH ĐỀ TÀI NHÁNH 1. Đề tài nhánh 1: NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM 2. Đề tài nhánh 2: NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊM BẮP VÀ XƠ HÓA CƠ DELTA Chuyên đề 1: Nghiên cứu mối liên quan giữa xơ hóa cơ Delta với tiêm trực tiếp vào cơ Delta.( Nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng ) Chuyên đề 3: Nghiên cứu tỷ lệ mắc xơ hóa cơ Delta và mối liên quan với tiêm trực tiếp vào cơ Delta.( Nghiên cứu thuần tập) 3. Đề tài nhánh 3: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA CƠ DELTA Ở TRẺ EM 4. Đề tài nhánh 4: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XƠ HÓA CƠ DELTA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VÀ BỆNH VIỆN HUYỆN QUẢNG XƯƠNG 5. Đề tài nhánh 5: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG XƠ HÓA CƠ DELTA. Chuyên đề 1: Đánh giá phục hồi chức năng sau phẫu thuật xơ hóa cơ Delta. Chuyên đề 2: Đánh giá phục hồi phẫu chức năng không phẫu thuật xơ hóa cơ Delta v Tóm tắt 1. Mục đích : - Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và sự phân bố xơ hoá cơ Delta trong cộng đồng theo từng khu vực địa dư. - Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để đề xuất phương pháp chẩn đoán xơ hoá cơ Delta. - Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật và tập phục h ồi chức năng. - Đề xuất giải pháp dự phòng 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Đối tượng: - Nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư ≤ 60 tuổi trên tổng số 28696 đối tượng từ 1 đến 60 tuổi. - Tìm hiểu yếu tố nguy cơ trên 2170 trẻ + 879 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng + 504 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện + 787 trẻ trong nghiên cứu thuần tập - Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 162 vai có cơ Delta bị xơ hoá - Áp dụng điều trị phẫu thuật cho 763 vai có cơ Delta bị xơ hoá bằng phẫu thuật - Áp dụng PHCN cho 72 bệnh nhân mắc xơ hóa cơ Delta không phẫu thuật t ại cộng đồng. 3. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta là 0,65%, phân bố của xơ hóa cơ Delta không đồng đều chủ yếu tập trung ở nhóm trẻ ≤ 20 tuổi, tập trung chủ yếu ở một số tỉnh phía Bắc. Tiêm bắp cơ Delta cho trẻ < 6 tuổi có nguy cơ mắc xơ hóa cao gấp 2 lần, nguy cơ tăng lên 4 lần nếu tiêm cho trẻ trong thờ i kỳ sơ sinh. Tất cả các thuốc tiêm bắp đều có nguy cơ gây xơ hóa đặc biệt là vi kháng sinh có nguy cơ gây xơ hóa cơ Delta cao gấp 27 lần. Tiêm kết hợp > 4 loại thuốc tiêm, ≥ 8 lần tiêm trong một ngày làm tăng nguy cơ xơ hóa cao gấp 2 lần. Xơ hóa cơ Delta gây co rút cơ làm cánh tay không khép sát thân mình, góc cánh tay thân >15°, góc khép ngang thân giảm <110°, lảm giảm vận động xoay ngoài. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán nhanh có độ nhậy cao. Cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán chính xác có độ đặc hiệu cao. Phẫu thuật là biện pháp điều trị t ốt cho các trường hợp xơ hóa giai đoạn nặng, cho kết quả phục hồi tốt chức năng vận động. Kết hợp phẫu thuật và PHCN ngay sau phẫu thuật cho kết quả tốt hơn điều trị phẫu thuật đơn thuần. Phục hồi chức năng cho những trường hợp xơ hóa mức độ nhẹ cho kết quả phục hồi tốt. Có th ể điều trị PHCN cho trẻ tại Bệnh viện hoặc tại cộng đồng. 4. Kết luận: Tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta là 0,65%, phân bố không đều, tiêm bắp cơ Delta làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiêm kháng sinh vào cơ Delta là nguy cơ chủ yếu gây xơ hóa cơ Delta. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán sàng lọc xơ hóa cơ Delta có độ nhậy cao. Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán chính xác. Ph ẫu thuật là phương pháp điều trị có kết quả tốt xơ hóa cơ Delta ở mức độ nặng. PHCN là phương pháp điều trị cần thiết sau phẫu thuật, là phương pháp điều trị tốt xơ hóa giai đoạn nhẹ và có thể thực hiện tại cộng đồng. vii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu khớp vai 1.2. Giải phẫu và đặc điểm mô bệnh học 1.3. Đánh giá tầm động khớp vai 1.4. Tình hình nghiên cứu xơ hóa cơ Delta Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Xác định tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ 2.1.1. Nghiên cứu dịch tễ học để tìm t ỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và phân bố theo địa dư 2.1.2. Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ 2.1.2.1. Nghiên cứu bệnh chứng 2.1.2.2. Nghiên cứu thuần tập 2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2.3. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng áp dụng qui trình điều trị và đánh giá kết quả của điều trị 2.4. Đạo đức nghiên cứu và phương pháp phân tích số liệu Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Xác định tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ 3.1.1. Tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ 3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến xơ hóa cơ Delta 3.1.3. Nguy cơ xơ hóa cơ Delta do tiêm trực tiếp vào cơ Delta 3.1.3.1. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng 3.1.3.2. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh vi ện 3.1.3.3. Kết quả nghiên cứu thuần tập 3.1.4 Một số yếu tố tác động đến nguy cơ tiêm bắp 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 3.2.3.Một số thăm dò khác Trang 1 4 5 7 9 16 17 17 19 19 21 23 25 39 41 45 48 48 57 63 71 75 78 83 viii 3.3. Kết quả nghiên cứu điều trị 3.3.1 Điều trị phẫu thuật 3.3.1.1. Điều trị phẫu thuật kết hợp PHCN 3.3.1.2. Điều trị phẫu thuật 3.3.2. Điều trị không phẫu thuật PHCN 3.3.2.1. Điều trị tại bệnh viện 3.3.2.2. Điều trị tại cộng đồng Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ hiện mắc 4.2. Sự phân bố xơ hóa cơ Delta và một số yếu tố liên quan 4.3. Các yếu tố nguy cơ 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.5. Điều trị xơ hóa cơ Delta 4.5.1. Điều trị phẫu thuật 4.5.2. Những thay đổi về chức năng khớp vai sau phẫu thuật 4.5.3. Hiệu quả điều trị PHCN không phẫu thuật KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆ U THAM KHẢO PHỤ LỤC 88 88 94 100 106 118 118 122 114 132 139 145 146 156 158 ix NHỮNG TỪ VIẾT TẮT BV Bệnh viện BVNTW Bệnh viện Nhi Trung ương BVQX Bệnh viện Quảng Xương CBYT Cán bộ y tế CK Men Creatinine kinaze CNSHHN Chức năng sinh hoạt hàng ngày CNVĐ: Chức năng vận động CSYT Cơ sở y tế DASH Giảm chức năng vận động tay và vai. ĐTĐ Điện tâm đồ DVPHCN: Dịch vụ phục hồi chức năng DVYT Dịch vụ y tế ĐHYHN Đại học Y Hà Nội HGĐ Hộ gia đình KTV Kỹ thuật viên MRI Cộng hưởng từ NC Nghiên cứu NVPHCNCĐ Nhân viên phục hồi chức năng cộng đồng NVYT Nhân viên y tế PTCS Phổ thông cơ sở PTTH Phổ thông trung học TP Thành phố TE Trẻ em VX Vacxin VNNB Viêm não Nhật Bản VSDTTW Viện vệ sinh dịch tễ trung ương XHC Xơ hóa cơ Delta YT Y tế 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ Delta là một cơ lớn che phủ hết mặt trước vai tham gia vào hầu hết các động tác của khớp vai, gồm có 3 bó: bó trước, bó giữa và bó sau ( Hình 1). Cơ Delta bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và một phần ba trước ngoài của xương đòn. Các thớ chạy thẳng xuống dưới ( bó giữa ) hoặc chếch từ sau ra trước ( bó sau ) hoặc từ trước ra sau ( bó trước ) tụm lại để bám vào lồi củ xương cánh tay (ấn Delta) [13]. Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [75] Tình trạng xơ hoá cơ Delta xảy ra khi các sợi cơ bị thay thế bởi các sợi xơ (hình 2). Xơ hoá cơ Delta có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [18,19,40]. Khi cơ Delta bị xơ hoá, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh hưởng đặc biệt là động tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng xơ hoá kéo dài có thể gây biến dạng xương bả vai, cột sống và lồng ngực [29,44,67 ]. [...]... tố nguy cơ Nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu bệnh chứng Xác định yếu tố nguy cơ Nghiên cứu qui trình& đánh giá kết quả điều trị Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu thuần tập Nghiên cứu một loạt các ca bệnh Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Đề xuất phương pháp chẩn đoán Nghiên cứu hồi cứu một loạt các trường hợp phẫu thuật Đánh giá kết quả của hai phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu điều trị PHCN Đánh giá... cơ Delta ở trẻ em có thể do nhiều nguy n nhân nhưng dấu hiệu lâm sàng co rút cơ có giá trị trong chẩn đoán bệnh và phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả [63] 17 Tại Việt Nam, năm 1999 Nguy n Ngọc Hưng đã có báo cáo đầu tiên và kết quả phẫu thuật điều trị trật khớp vai sau tiêm kháng sinh [5] 18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ Nghiên. .. trước điều trị là 100% [22] Năm 1998, Ko JY nghiên cứu điều trị 40 bệnh nhân xơ hóa cơ Delta ở người lớn (tuổi trung bình 32 tuổi) bằng phẫu thuật cắt dải xơ, kết hợp với điều trị vật lý trị liệu cho kết quả phục hồi chức năng vận động cơ cánh tay khớp vai tốt là 96% [38] Nghiên cứu vào năm 2000 của Chen WJ điều trị xơ hóa cơ Delta ở người lớn 25 bệnh nhân với 32 vai có cơ Delta bị xơ hóa bằng cắt dải xơ. .. rộng và tương lai của trên 10 ngàn trẻ em bị bệnh sẽ bị ảnh hưởng nặng nề Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau : 1 Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và sự phân bố xơ hoá cơ Delta trong cộng đồng theo từng khu vực địa dư 2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xơ hoá cơ Delta 3 Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều. .. của cơ Delta kết qủa điều trị được đánh giá bằng thay đổi các dầu hiệu lâm sàng trước và sau điều trị Việc đánh giá cơ lực sau phẫu thuật được tiến hành trên 5 bệnh nhân với 9 vai có cơ Delta xơ hóa đã được phẫu thuật với máy đo Cybex 340 cho thấy không có sự giảm cơ lực sau phẫu thuật xơ hóa cơ Delta [23] Năm 2006, Tang X nghiên cứu trên 9 trẻ được chẩn đoán và điều trị xơ hoá cơ Delta cho thấy xơ hoá. .. bị xơ hoá cơ Delta đã được phát hiện Cho đến nay hơn mười ngàn trẻ em bị xơ hoá cơ Delta, trên nhiều tỉnh thành trong cả nước đã gây nên mối quan tâm lo lắng cho toàn xã hội Đã có một số ý kiến cho rằng xơ hoá cơ Delta có thể liên quan đến tiêm vaxcin Vì vậy nếu không xác định được yếu tố nguy cơ của xơ 2 hoá cơ Delta và phương pháp điều trị có hiệu quả sẽ ảnh hưởng lớn đến chương trình tiêm chủng mở... thuyết Ho = 1 24 Cỡ mẫu nghiên cứu là 137 đối tượng mắc xơ hoá cơ Delta đang được điều trị phẫu thuật tại BVNTW và 274 đối tượng không mắc xơ hoá cơ Delta đang điều trị bệnh khác tại bệnh viện 2.1.2.2 Nghiên cứu thuần tập tại bệnh viện Để hạn chế các sai lệch do nhớ lại và do tác động bởi tuyên truyền, một nghiên cứu thuần tập tại bệnh viện được tiến hành để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ thông qua ghi chép... cơ Delta nhận thấy xơ hóa cơ Delta dẫn đến biến đổi X- Quang khớp vai mỏm cùng vai chúc xuống, khe khớp vai hẹp…[55] Một nghiên cứu khác của Ogawa năm 2001, sử dụng cộng hưởng từ và siêu âm chẩn đóan xơ hóa cơ Delta đã cho thấy MRI là phương pháp chẩn đoán xơ hoá cơ Delta tốt nhất [56] Năm 2005, Huang CC tiến hành so sánh siêu âm và MRI trên 20 bệnh nhân xơ hoá cơ Delta cho thấy siêu âm có giá trị. .. lớn những nghiên cứu xơ hóa cơ Delta dừng lại ở mức thông báo những ca lâm sàng [ 19,26,30] Năm 1977, Oh I và cộng sự có thông báo trên tạp chí nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình, 6 ca lâm sàng xơ hóa cơ Delta ở người lớn nhận thấy xơ hóa cơ Delta ở người lớn thường gắn liền với tiêm thuốc giảm đau vào vùng cơ Delta [51] 1.1.4.2 .Nghiên cứu trên thực nghiệm Nghiên cứu của Stainess năm 1978 thấy cơ bị họai... tìm thấy ở trẻ sau 6 tuổi và cao nhất lứa tuổi từ 13-15 tuổi, nghiên cứu của Chung cũng nhận thấy sự phân bố xơ hoá cơ không đồng đều ở tất cả các vùng miền, theo nghiên cứu này tỷ lệ mắc xơ xơ hoá tập trung chủ yếu tại các tỉnh Wen-Fon và Yuan –Wen là những vùng ven biển của Đài Loan Để tìm hiểu yếu tố nguy cơ 65 đối tượng được chọn cùng tuổi, giới, cùng nơi cư trú ở nhóm chứng Kết quả nghiên cứu của . TRẠNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM 2. Đề tài nhánh 2: NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊM BẮP VÀ XƠ HÓA CƠ DELTA Chuyên đề 1: Nghiên cứu mối liên quan giữa xơ hóa cơ Delta. thuật là phương pháp điều trị có kết quả tốt xơ hóa cơ Delta ở mức độ nặng. PHCN là phương pháp điều trị cần thiết sau phẫu thuật, là phương pháp điều trị tốt xơ hóa giai đoạn nhẹ và có thể thực. sàng và cận lâm sàng để đề xuất phương pháp chẩn đoán xơ hoá cơ Delta. - Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật và tập phục h ồi chức năng. - Đề xuất giải pháp dự phòng