Các rối loạn của Thực quản & Dạ dày (Kỳ 2) 8. Thủng thực quản: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự, thủng thực quản có thể gây nên bởi thương tổn do thầy thuốc trong lúc thao tác dụng cụ, do chấn thương (thường nhất là chấn thương xuyên), gia tăng áp lực trong thực quản do mửa dữ dội (Hội chứng Boerhaave), hay các bệnh của thực quản (viêm thực quản do ăn mòn (corrosive esophagitis), loét, ung thư…). Thủng thực quản có thể gây đau ngực, thường nghiêm trọng và có thể nặng thêm khi nuốt và thở. Chụp X quang ngực có thể thấy khí trong trung thất (mediastinum), màng ngoài tim (pericardium), khoang phế mạc (tràn khí màng phổi : pneumothorax), hoặc mô dưới da. Thủng thực quản có thể dẫn đến rò dịch dạ dày vào trong trung thất và nhiễm trùng thứ phát (viêm trung thất ( mediastinitis). Chẩn đoán được xác nhận bằng cách nuốt và rò chất cản quang. Điều trị gồm có kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng, hút dạ dày, và phẫu thuật sữa chữa hoặc dẫn lưu càng sớm càng tốt. - Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự với một tỷ lệ tử vong cao, bất kể nguyên nhân là gi - Thương tổn do thầy thuốc (iatrogenic injury) (nguyên nhân thông thường nhất) chiếm 75% các trường hợp thủng thực quản. - Hội chứng Boerhaave là một hội chứng lâm sàng được công nhận : thủng sau khi mửa và chiếm 10-15% các trường hợp. 9. Những nguyên nhân đau bụng có nguồn gốc dạ dày hay tá tràng? Khoảng 10% các trường hợp đau bụng được thấy ở phòng cấp cứu là do bệnh của dạ dày hay tá tràng.Viêm dạ dày và bệnh loét dạ dày-tá tràng do axit (peptic ulcer disease) là nguyên nhân của hầu hết các bệnh nhân đau bụng thứ phát do bệnh dạ dày hay tá tràng. Bệnh thủng ổ loét dạ dày tá tràng, xoắn (volvulus) dạ dày là hai nguyên nhân nghiêm trọng nhất, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị tức thời. 10. Các nguyên nhân thông thường của viêm dạ dày và loét dạ dày - tá tràng - Viêm dạ dày có liên quan với rượu, salicylates, NSAID (nonsteroidal antiinflammatory drug) và thoát vị khe (hiatal hernia). - Bệnh loét dạ dày - tá tràng có liên hệ với bệnh sử gia đình, bệnh liên kết (ví dụ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính : chronic obstructive pulmonary disease), xơ gan, suy thận mãn tính), giới tính nam, lớn tuổi, và hút thuốc. Việc sử dụng một vài loại thuốc, như aspirin và NSAID, và profile tâm lý có thể liên quan với bệnh loét dạ dày tá tràng, nhưng chế độ ăn uống (ví dụ cà phê và các đồ ăn cay) và rượu thì không. Helicobacter pylori đã được chứng tỏ là nguyên nhân của nhiều loét tá tràng. 11. Triệu chứng của thủng ổ loét dạ dày - tá tràng? - Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (và xoắn dạ dày) bắt đầu với cơn đau khởi phát đột ngột, có thể hoặc không liên quan đến bữa ăn. Cơn đau thường hiện diện thường xuyên và đề kháng với các chất kháng axít ; cơn đau thường lan ra sau lưng nhưng cũng có thể lan ra ngực và bụng trên. Nôn mửa thường hiện diện trong khoảng 50% các trường hợp . - Lúc khám vật lý bệnh nhân có vẻ suy kiện cấp tính và thường có tim đập nhanh. Huyết áp có thể cao do đau đớn hoặc giảm do mất dịch lan rộng vì viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân thường nằm im và tránh cử động . Cơ thành bụng đề kháng, nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), và thành bụng co cứng là những dấu hiệu thường thấy. Nhu động ruột thường vắng hoặc giảm nhiều. - Xét nghiêm có thể cho thấy tăng bạch cầu không đặc hiệu (40% các trường hợp có đếm bạch cầu > 14.000/mm3). Nếu mửa nhiều, có thể thấy nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo-huyết, giảm-kali huyết (hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis). Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có thể có tăng nhẹ amylase và lipase. Khí tự do (free air) có thể hiện diện trên hình chụp ngực thẳng đứng hay chụp bụng nằm nghiêng về phía trái trong 70% các trường hợp. 12. Một bệnh nhân bị nghi thủng ổ loét được xử trí như thế nào? Các bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng nên được cởi quần áo, monitoring tim, và cho đặt một catheter tĩnh mạch có kích thước lớn để hồi sức dịch với crystalloid (Normal saline hay dung dịch lactated Ringer). Các bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh tim nên được cho oxy bổ sung. Nên thực hiện một thăm khám thực thể nhanh và đầy đủ, gồm cả thăm khám âm đạo và trực tràng . Nên rút máu để đếm máu toàn bộ, các chất điện giải, BUN, creatinine, amylase, lipase, nhóm máu. Nên làm điện tâm đồ nơi các bệnh nhân trên 40 tuổi. Nên đặt một Foley catheter và phân tích nước tiểu. 13. Điều gì phân biệt giữa xuất huyết dạ dày- ruột trên và dưới ? Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI hemorrhage) là sự chảy máu ở trên dây chằng Treitz, còn xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleeding) là chảy máu dưới dây chằng này. Ở phòng cấp cứu, điều này được đánh giá bằng cách đặt một ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) hay miệng-dạ dày (orogastric tube) và hút dịch của dạ dày và phần gần của tá tràng. Dạng vẻ vật lý của chất dịch hút (bã cà phê, dịch nhuộm đỏ, hay máu tươi) là cách tốt nhất để xác định sự hiện diện của sự chảy máu quan trọng của dạ dày– ruột trên ; Việc xét nghiệm dịch dạ dày để tìm máu ẩn (Hemoccult) là không đáng tin cậy. 14. Các nguyên nhân thông thường và không thông thường của xuất huyết dạ dày-ruột trên? Loét dạ dày là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày-ruột trên (30%), theo sau là sướt dạ dày (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực quản (11%), viêm tá tràng (10%), giãn tĩnh mạch (5%) và vết rách Mallory-Weiss (5%). Những nguyên nhân ít thông thường hơn gồm có: loét Dieulafoy, GAVE (gastric antral vascular ectasia), ung thư, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy), loạn sản mạch (angiodysplasia), rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) và xuất huyết đường mật(hemobilia). . Các rối loạn của Thực quản & Dạ dày (Kỳ 2) 8. Thủng thực quản: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự, thủng thực quản có thể gây nên. thường của xuất huyết dạ dày- ruột trên? Loét dạ dày là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày- ruột trên (30%), theo sau là sướt dạ dày (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực quản (11%),. được đánh giá bằng cách đặt một ống thông mũi -dạ dày (nasogastric tube) hay miệng -dạ dày (orogastric tube) và hút dịch của dạ dày và phần gần của tá tràng. Dạng vẻ vật lý của chất dịch hút (bã