NHIỂM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH (Acute Respiratory Infections: ARI) MỤC TIÊU 1. Nêu được 3 mục tiêu của chương trình và 3 nội dung hoạt động. 2. thực hành được phân loại bệnh theo mức độ nặng nhẹ và hướng xử trí. 3. Nêu được các biện pháp phòng bệnh. NỘI DUNG 1. ĐỊNH NGHĨA Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) ở trẻ em là một trong các chương trình chủ yếu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cho trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, chống lại các bệnh cấp tính đường thở: mũi, họng, phế quản, phổi. - Mục tiêu của chương trình: + Phòng chống và làm giảm tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em. + Mục tiêu trước mắt là giảm tỉ lệ tử vong do bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. Nội dung hoạt động chủ yếu của chương trình là: + Giáo dục kiến thức cho các bà mẹ giúp phát hiện bệnh sớm, đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời. + Huấn luyện cho cán bộ y tế cơ sở chẩn đoán bệnh đúng và xử lý đúng. + Cung cấp thuốc thiết yếu để điều trị viêm phổi cho tuyến y tế cơ sở. 2. NHẮC LẠI DƯỢC LÝ 2.1. Kháng sinh. a. Sulfamide - Tên khoa học là Sulfonamides, là một dẫn xuất tổng hợp của p. aminobenzenesulfonamide (sulfanilamide). Sulfonamide có tác dụng kiềm khuẩn, có tác dụng cả vi khuẩn gram (-) và gram (+). - Trong phòng thí nghiệm, sulfonamide hoạt động hữu hiệu với vi khuẩn gram (+)như: staphylococci, streptococci, bacillus anthracis, clostridium tetani, clostridium perfringens. Mặc dù sự kháng thuốc của vi khuẩn gram (-) được đề cập đến, sự hữu hiệu của sulfonamides đối với một số vi khuẩn đường ruột như: Enterobater, E. coli, Klebsiella, proteus, salmonella, shigella - Sulfonamide được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa 70 - 90 %, được hấp thu tốt ở ruột non, số ít còn lại được hấp thu ở dạ dày. Đạt nồng độ cao nhất trong máu sau 2 - 4 giờ. - Thuốc đào thải chủ yếu qua thận. b. Beta - lactam. - Nhóm beta lactam bao gồm: cephalosporin, cephamycines, oxa - betalactam, penicilline. Penicilline bao gồm 4 nhóm: 150 * Penicillie tự nhiên bao gồm: Penicilline G, Penicilline V. Mặc dù có nhiều sản phẩm Penicilline như Penicilline F, G, N, O, V, X nhưng hiện nay chỉ có Penicilline G và Penicilline V là hữu dụng trên lâm sàng. * Penicillinase - Resistant Penicillins bao gồm: + Cloxacilline. + Dicloxacilline. + Methicilline. + Nafcilline. + Oxacilline. * Aminopenicilline + Amoxicilline. + Ampicilline. + Bacampicilline. + Cyclacilline. * Extended - spectrum penicilline + Azlocilline. + Carbenicilline. + Mezlocilline. + Ticarcilline. - Penicilline là kháng sinh diệt khuẩn, nó ức chế hoạt động tổng hợp mucopeptide của vách tế bào vi trùng. - Trong phòng thí nghiệm Penicilline hữu hiệu với hầu hết vi trùng gram (+), cầu khuẩn gram (-) hiếu khí (ngoại trừ dòng sản xuất Penicillinase). - Qua đường uống Penicilline được hấp thu chủ yếu ở tá tràng và phần trên của hỗng tràng, một số ít được hấp thu qua dạ dày và ruột già. Khoảng 60 - 73 % Penicilline V hoặc Penicilline V potasium được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá ở người khỏe mạnh. Nồng độ đỉnh trong huyết thanh khoảng 30 - 60 phút sau khi uống, khoảng 15 - 30 phút sau khi tiêm bắp. - Penicilline được bài tiết chủ yếu qua đường thận (10 % qua độ lọc cầu thận và 90 % hoạt động qua bài tiết ống thận), một số ít còn lại được bài tiết qua phân và mật. 2.2. Giảm ho a. Dextromethorphane bromhydrate: - Là thuốc ho tác dụng trung tâm, dẫn xuất của morphine. Liều điều trị không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây quen thuốc, nghiện thuốc. b. Mepyramine - Là thuốc kháng histamin H 1 có cấu trúc ethylenediamine, có tác động chống ho trung bình, tuy nhiên khi dùng phối hợp sẽ làm tăng tác dụng của các thuốc ho tác động trung tâm ho: morphine, cũng như các thuốc gây dãn phế quản khác như các amin cường giao cảm thường được chỉ định phối hợp. - Thuốc đi qua hàng rào máu não do đó gây tác động an thần loại gây tiết histamin và ức chế adrenaline. Tính chất ức chế adrenaline cũng có thể ảnh hưởng đến động lực máu (có thể gây hạ huyết áp tư thế) - Các thuốc kháng histamin có chung một đặc tính là đối kháng với tác dụng của histamin, do đối kháng với tác dụng của histamin nên đối kháng cạnh tranh ít nhiều mang tính thuận nghịch nhất là trên da, phế quản, ruột, mạch máu. 151 - Dextromethorphane được hấp thu tốt ở ống tiêu hóa, một phần được chuyển hóa ở gan và được bài tiết hoặc dưới dạng không bị biến đổi, hoặc dưới dạng chất chuyễn hóa đã loại gốc methylen. - Dextromethorphane qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ. 3. DỊCH TỂ HỌC - Theo thông báo của TCYTTG, hằng năm trên thế giới có khoảng 4,3 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì viêm phổi, chủ yếu xảy ra ở các nước chậm phát triển. - Tình hình mắc bệnh viêm phổi ở cộng đồng tại các nước đang phát triển chiếm 7 - 18 %/năm ở trẻ < 5 tuổi. - Tại Việt Nam, số trẻ mắc bệnh hô hấp đến khám tại các cơ sở y tế hàng năm 30 - 40 %/tổng số trẻ em đến khám. - Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi tại các tỉnh phía Nam chiếm 5,2%, các xã vùng đồng bằng sông Hồng là 2,7 %. 4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH - Theo một tổng kết của TCYTTG, qua tìm hiểu tại các nước chậm phát triển, những nguyên nhân gây NKHHCT thường gặp là: + Vi trùng: Phế cầu, Tụ cầu, H. Influenza. + Virus: virus hợp bào hô hấp, adenovirus, para influenza. - Trên thực tế, việc phân lập được các vi khuẩn gây bệnh không dễ dàng. 5. PHÂN LOẠI NKHH CẤP TÍNH 5.1. Thăm khám - đánh giá a) Hỏi bệnh: Hỏi bà mẹ 6 câu hỏi - Trẻ bao nhiêu tuổi? - Trẻ có ho không? Ho bao lâu? - Trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi: trẻ có uống được không? (trẻ < 2 tháng: có bú kém không?). - Trẻ có sốt không? sốt bao lâu? - Trẻ có co giật không? - Trẻ có cơn ngưng thở hoặc tím tái không? b) Nhìn và nghe: Trẻ phải nằm yên tĩnh hoặc đang ngủ. - Đếm nhịp thở trong 1 phút Thở nhanh khi: - Trẻ < 2 tháng tuổi : nhịp thở ≥ 60 lần/phút - Trẻ 2 - < 12 tháng : nhịp thở ≥ 50 lần/phút - Trẻ 12 tháng - < 5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút - Co rút lồng ngực: + Lồng ngực phía dưới bờ sườn hoặc phần dưới xương ức rút lõm xuống trong thì hít vào. + Trẻ < 2 tháng tuổi: rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu) 152 - Thở khò khè ở thì thở ra (Wheeze): - Nghe được ở thì thở ra do hẹp phế quản hoặc tiểu phế quản - Cần để sát tai cạnh miệng trẻ để nghe - Tiếng thở rít (Stridor) - Là tiếng thở phát ra khi trẻ hít vào - Do thanh quản, khí quản hoặc nắp thanh quản bị phù nề, co thắt và hẹp lại làm cản trở không khí vào phổi. - Ngủ li bì , khó đánh thức Trẻ có thể không tỉnh dậy được hoặc mở mắt nhưng nhìn lơ mơ, không chăm chú hoặc ngủ lại ngay. - Sốt hoặc hạ thân nhiệt - Sốt khi nhiệt độ > 38 0 C - Hạ thân nhiệt khi < 35.5 0 C - Trẻ có suy dinh dưỡng không? - Suy dinh dưỡng thể phù - Suy dinh dưỡng thể teo 5.2. Phân loại và xử trí 5.2.1 Trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi: * Bệnh rất nặng: - Dấu hiệu: + Không uống được + Co giật + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Suy dinh dưỡng nặng - Xử trí: + Gữi đi cấp cứu bệnh viện + Cho liều kháng sinh đầu + Điều trị sốt (nếu có ) + Điều trị khò khè (nếu có ) + Điều trị sốt rét (nếu nghi ngờ có sốt rét ) * Viêm phổi nặng: - Dấu hiệu: + Rút lõm lồng ngực - Xử trí: + Gữi cấp cứu bệnh viện + Cho liều kháng sinh đầu + Điều trị sốt (nếu có ) + Điều trị khò khè (nếu có ) + Nếu không có điều kiện chuyển đi bệnh viện phải điều trị bằng kháng sinh và theo dõi chặt chẽ * Viêm phổi: - Dấu hiệu: + Thở nhanh - Xử trí: + Cho kháng sinh + Điều trị sốt + Điều trị khò khè 153 + Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà + Hẹn tái khám sau 2 ngày điều trị hoặc sớm hơn * Không viêm phổi (ho, cảm): - Dấu hiệu: + Không thở nhanh - Xử trí: + Nếu ho > 30 ngày: chuyển đi bệnh viện + Đánh giá, xử trí bệnh tại họng (nếu có ) + Khám và điều trị các bệnh khác + Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà + Điều trị sốt (nếu có ) + Điều trị khò khè (nếu có ) * Tái khám sau 2 ngày điều trị kháng sinh tại nhà Nặng hơn Không đỡ Đỡ hơn Dấu hiệu - Không uống được - Rút lõm lồng ngực - Các dấu hiệu nguy kịch khác - Vẫn thở nhanh nhưng không có rút lõm lồng ngực và không có dấu hiệu nguy kịch - Thở chậm hơn - Đở sốt - Ăn tốt hơn Xử trí - Chuyển ngay đi bệnh viện - Đổi kháng sinh hoặc chuyển đi bệnh viện - Điều trị tiếp tục kháng sinh đủ 5 ngày 5.2.2 Trẻ dưới 2 tháng tuổi: * Bệnh rất nặng: - Dấu hiệu: + Bú kém hoặc bỏ bú + Co giật + Ngủ li bì, khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Thở khò khè + Sốt hoặc hạ thân nhiệt - Xử trí: + Chuyển ngay đi bệnh viện + Giữ ấm cho trẻ + Cho 1 liều kháng sinh đầu * Viêm phổi nặng: - Dấu hiệu: + Rút lõm lồng ngực nặng hoặc + Thở nhanh > 60 lần/ phút - Xử trí: + Chuyển ngay đi bệnh viện + Giữ ấm cho trẻ + Cho 1 liều kháng sinh đầu + Nếu không có điều kiện chuyển viện, điều trị bằng kháng sinh tại trạm và theo dõi sát * Không viêm phổi (ho, cảm) - Dấu hiệu: + Không rút lõm lồng ngực nặng 154 + Không thở nhanh (< 60 lần/ phút ) - Xử trí: + Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: . Giữ ấm cho trẻ . Cho bú mẹ thường xuyên . Làm sạch mũi + Đưa trẻ đến trạm y tế ngay nếu trẻ: . Khó thở hơn . Thở nhanh hơn . Bú kém hơn . Trẻ mệt hơn 6. ĐIỀU TRỊ - Nguyên nhân chủ yếu gây NKHHCT ở trẻ em ở các nước đang phát triển là virus và vi khuẩn Hai vi khuẩn thường gặp nhất là Phế cầu trùng và Hemophilus influenza - Các kháng sinh thông thường được khuyến cáo để điều trị NKHHCT ở tuyến cơ sở là: - Procain penicillin - Ampicillin - Amoxycillin - Cotrimoxazole - Cho liều kháng sinh đầu: Nếu trẻ bị viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng, cần cho uống hoặc tiêm liều kháng sinh đầu tiên trước khi chuyển đến bệnh viện điều trị (nếu khoảng từ nhà tới bệnh viện trên 5 km hoặc thời gian đi bộ trên 1 giờ). 7. PHÒNG BỆNH 7.1 Các yếu tố nguy cơ gây viêm đường hô hấp cấp tính: - Sơ sinh nhẹ cân, sinh non: phổi chưa trưởng thành là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi, chảy máu phổi ở thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ. - Sơ sinh bị ngạt, hít nước ối, sang chấn sản khoa khác dễ đưa đến nhiễm khuẩn đường hô hấp gây suy hô hấp. - Nếu trẻ sơ sinh bị lạnh, cơ thể non yếu dễ gây giảm sức đề kháng sẽ là cơ hội tốt cho vi khuẩn xâm nhập (viêm đường hô hấp ). - Trẻ < 3 tuổi, nếu bị suy dinh dưỡng, không tiêm phòng dễ mắc bệnh ho gà, bạch hầu, sởi, - Lứa tuổi mẫu giáo, học đường, phạm vi tiếp xúc rộng trẻ dễ mắc các bệnh lây qua đường hô hấp như cúm, viêm phế quản, các bệnh về tai mũi họng (viêm phế quản, viêm phổi ). - Trẻ suy dinh dưỡng, thiếu vitamine nhất là vitamine A dễ gây khô loét giác mạc, đường hô hấp dễ bị viêm nhiễm. - Thời tiết khí hậu ẩm ướt, lạnh giá hoặc môi trường có nhiều khói bụi bị ô nhiễm dễ gây viêm nhiễm đường hô hấp. 7.2 Các biện pháp giúp phòng ngừa 155 Muốn đề phòng viêm nhiễm đường hô hấp cấp tính ở trẻ cần quan tâm hơn về sinh lý phát triển của trẻ trước khi ra đời cũng như điều kiện dinh dưỡng và sinh hoạt của trẻ như: - Quản lý tốt thai nghén để tránh đẻ non, đẻ yếu. - Tổ chức cuộc đẻ an toàn, tránh tai biến. - Nuôi con bằng sữa mẹ và ăn dặm đủ chất nhất là vitamine A. - Tiêm chủng đủ liều. - Vệ sinh nhà cửa thông thoáng: ấm áp vào mùa đông, mát mẻ vào mùa hè. - Bố mẹ không được hút thuốc lá trong buồng có trẻ. - Khi trẻ bị viêm đường hô hấp cần được khám bệnh và theo dõi kịp thời. - Cách ly trẻ với người đang mắc bệnh hô hấp để tránh lây lan. 8. CHĂM SÓC Khi trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cán bộ y tế cần hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà với các biện pháp sau: - Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho trẻ để đảm bảo trẻ không bị sụt cân, suy dinh dưỡng. - Cho uống nhiều nước để bù lượng nước mất do sốt, thở nhanh. - Có thể làm giảm đau họng, giảm ho bằng các loại thuốc dân tộc như mật ong, hoa hồng hấp đường, nước sắc cây rẻ quạt, chanh, quýt, Một số loại thuốc ho như Eugica, pectol siro có thể sử dụng cho trẻ. Không lạm dụng thuốc ho, nhất là thuốc ho Tây y. Chỉ sử dụng thuốc ho khi thật cần thiết. - Đối với trẻ < 2 tháng tuổi, cần giữ ấm nhất là vào mùa lạnh. - Lau sạch mũi nếu mũi bị tắc do sẽ làm cản trở trẻ ăn hoặc bú. -Vấn đề quan trọng là phải phát hiện sớm các dấu hiệu nặng của bệnh để chuyển đi bệnh viện kịp thời. Các dấu hiệu nặng là: + Trẻ thở nhanh hơn. + Thở trở nên khó hơn. + Không uống được hay bú kém. + Trẻ mệt hơn. Tóm tắt vấn đề chăm sóc trẻ bị NKHHCT tại nhà: * Trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi: - Phát hiện dấu hiệu nặng của bệnh để đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời (trẻ thở nhanh hơn, thở khó hơn, không uống được, trẻ mệt hơn) - Nuôi dưỡng: + Cho trẻ ăn tốt khi ốm. + Bồi dưỡng thêm khi khỏi bệnh. + Làm thông mũi (nếu cản trở trẻ bú hoặc ăn). - Tăng thêm dịch: + Uống nhiều nước. + Bú mẹ nhiều lần. - Giảm ho và đau họng bằng các loại thuốc ho không độc hại, chủ yếu là thuốc ho dân tộc. 156 * Trẻ < 2 tháng tuổi: - Phát hiện dấu hiệu nặng (4 dấu hiệu). - Giữ ấm cho trẻ. - Cho bú mẹ nhiều hơn. - Làm thông mũi. 9. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU - Công tác phòng chống là nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ như nâng cao đời sống, cải thiện môi trường - Cần nâng cao thể trạng trẻ em, hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, lồng ghép tốt với các chương trình khác như tiêm chủng mở rộng, vitamine A . Đặc biệt là tăng cường giáo dục sức khỏe cho cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Nhi khoa tập I - Bộ môn Nhi - ĐHYD TP HCM. 2. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Bộ Y Tế. 1994. 3. Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện. Bộ Y Tế. 1996. Câu hỏi ngắn - Nêu phân loại và hướng xử trí theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, - Nêu mục tiêu và chương trình hành động của chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Câu hỏi trắc nghiệm 1. Trẻ 6 tháng tuổi được gọi là thở nhanh khi nhịp thở a. > 30 lần/ phút b. ≥ 30 lần/ phút c. > 50 lần/ phút d. ≥ 50 lần/ phút 2. Theo chương trình ARI có bao nhiêu phân loại ho khó thở đối với trẻ < 2 tháng a. 1 phân loại b. 2 phân loại c. 3 phân loại d. 4 phân loại 3. Mục tiêu nào sau đâu KHÔNG nằm trong mục tiêu của chương trình ARI a. Phòng chống bệnh viêm phổi ở trẻ em b. Làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em 157 c. Giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi d. xác định nguyên nhân gây viêm phổi 4. Trẻ 16 tháng tuổi có các dấu hiệu sau: + Nhịp thở 40 lần / phút + Bú kém + li bì khó đánh thức Được phân loại là a. Không viêm phổi: ho cảm b. Viêm phổi c. Viêm phổi nặng d. Bệnh rất nặng 5. Dấu hiệu nào sau đây KHÔNG cần đưa trẻ đến khám ngay a. Trẻ thở nhanh hơn. b. Thở trở nên khó hơn. c. Chảy mũi nhiều hơn d. Không uống được hay bú kém. 6. Các thuốc có thể sử dụng cho trẻ bị ho là a. Dextromethophan b. Theralen c. Eugica d. Terpin 7. Các kháng sinh thông thường được khuyến cáo để điều trị NKHHCT ở tuyến cơ sở là: (chọn câu SAI) a. Amoxicillin b. Cotrim c. Ampicillin d. Cefixim 158 . trí theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, - Nêu mục tiêu và chương trình hành động của chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Câu hỏi trắc nghiệm 1 người đang mắc bệnh hô hấp để tránh lây lan. 8. CHĂM SÓC Khi trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cán bộ y tế cần hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà với các biện pháp sau: - Cung cấp đầy đủ chất dinh. khác dễ đưa đến nhiễm khuẩn đường hô hấp gây suy hô hấp. - Nếu trẻ sơ sinh bị lạnh, cơ thể non yếu dễ gây giảm sức đề kháng sẽ là cơ hội tốt cho vi khuẩn xâm nhập (viêm đường hô hấp ). - Trẻ <