Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG DA VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP NĂM 2009 Nguyễn Thanh Hương* TÓM TẮT Đối tượng: Bệnh nhân bị Nhiễm trùng da nằm tại Nội Tổng Hơp năm 2009. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình hình nhiễm trùng da và vấn đề sử dụng kháng sinh tại Nội Tổng Hợp năm 2009. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Khảo sát 142 Nhiễm trùng da, nam 60,6%, 69% từ 1-5 tuổi, 59,5% ở thành phố 74,7% nhiễm trùng da đơn thuần (không đi kèm thêm 85,1% kháng sinh dùng đường tiêm mạch; 78% kháng sinh dùng đường tĩnh mạch nhưng bạch cầu và CRP máu không tăng; Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da dùng kháng sinh tiêm mạch là 743820, nếu truyền tĩnh mạch là 3579000. Thời gian nằm viện nếu dùng thuốc uống là 422, tiêm mạch là 5,93 ngày còn truyền tĩnh mạch là 10 ngày. Kết luận: Nhiễm trùng da là bệnh thường gặp, vấn đề sử dụng kháng sinh cần cân nhắc để hiệu quả, an toàn, kinh tế. Từ khóa: Nhiễm trùng da. ABSTRACT SKIN INFECTION AND USING ANTIBIOTIC IN DEPARTEMENT GENERAL OF CHILDREN‘S HOSPITAL 2 IN 2009 Nguyen Thanh Huong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 73 - 77 Objective: To study skin infection and using antibiotic in departement general of hospital pediatric number 2 in 2009. Methods: Descriptive study. Results: There are 142 children skin infection; male 60.6%; 69% from 1- ≤5 years; 74.7% only skin infection (not add diseases difference); 85.1% to treat antibiotic by intraveinnous;78% to treat antibiotic by intraveinnous but white cell blood and CRP no increase. The cost of a case of skin infection treatment is 743 820 VND if using antibiotic injection and 3 579 000 if using antibiotic perfusion. Duration of hospital stay if using drugs by oral, injection and perfusion are 4.22 days, 5.93 days and 10 days. Conclusion: Skin infection is very common. Treatment by antibiotic should be considered carefully to be effective, safety and economic. Key words: Skin infection ĐẶT VẤN ĐỀ Qua khảo sát mô hình bệnh tật tại Khoa Nội Tổng Hợp năm 2007 cho thấy bệnh da và mô dưới da đứng hàng thứ 4 (5,2%). Kinh phí điều trị cho bệnh này đứng hàng thứ 3 trong 10 bệnh thường gặp tại Khoa Nội Tổng Hợp. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng da ở các nước đang phát triển còn chiếm tỉ lệ khá cao, nhất là ở Việt Nam. * Bệnh viện Nhi đồng 2 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thanh Hương, ĐT:0903330294, Email: drngantran@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình hình nhiễm trùng da và vấn đề sử dụng kháng sinh tại Khoa Nội Tổng Hợp năm 2009. Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhiễm trùng da tại Khoa Nội Tổng Hợp: Tuổi, giới, địa chỉ. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da tại Khoa Nội Tổng Hợp theo ICD 10. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da, điều trị một loại kháng sinh, 2 loại kháng sinh, từ 3 loại kháng sinh trở lên. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng sinh uống. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng sinh chích. Xác định tỷ lệ: - Bạch cầu máu, CRP tăng, dùng kháng sinh chích - Bạch cầu máu, CRP không tăng dùng kháng sinh chích. Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da: - Sử dụng kháng sinh uống - Sử dụng kháng sinh chích. Thời gian nằm viện của nhiễm trùng da. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả trẻ nhập Khoa Nội Tổng Hợp 2009 được chẩn đoán là nhiễm trùng da theo ICD 10. Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ không đầy đủ hoặc đang điều trị chuyển khoa khác (VD: Chuyển Khoa Dịch Vụ). Thu thập dữ liệu Liệt kê biến số Nhiễm trùng da theo ICD 10: L02, L03, L04, L05, L08. Giới: Nam, Nữ. Tuổi: 1 tháng - < 1 tuổi, 1 tuổi - < 5 tuổi, 5 tuổi - 15 tuổi. Địa chỉ: - Tỉnh - Thành phố: Nội thành - Ngoại thành: Củ Chi, Hóc Môn, Cần Giờ, Duyên Hải, Thủ Đức, Nhà Bè. Thời gian điều trị: Từ lúc nhập khoa đến khi xuất viện. Bạch cầu máu tăng khi ≥ 15.000/m 3 ; CRP trong máu tăng ≥ 20mg/l Phương pháp thu thập dữ liệu Xử lý và phân tích dữ liệu: Dựa trên phần mềm Epidata. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong nước Tình hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện tỉnh Daklak trong 3 năm 1999-2001 của bác sĩ Nguyễn Hữu Huyên cho thấy bệnh tật chủ yếu vẫn do nhiễm khuẩn, nhiễm trùng cao nhất từ 0 – 4 tuổi trong đó có cả nhiễm trùng từ da. Trong nghiên cứu của Trương Công Đầy năm 2002 – 2003 tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang, nhiễm trùng da đứng hàng thứ 5. Còn theo Lê Thị Tập khảo sát mô hình bệnh tật trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạc Liêu năm 2003, cho thấy bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng đứng hàng đầu, nhiễm trùng da đứng hàng thứ 4. Nước ngoài Theo tác giả Joseph G. Morelli 17% bệnh nhân tới khám tại Mỹ là bị nhiễm trùng da trong đó chủ yếu là chốc, kế đó là nhọt và viêm mô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 dưới da. Tác giả Dennis L.Stevens cũng có nhận xét tương tự và nguyên nhân chủ yếu là do Staphylococcus aureus. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ Của nhiễm trùng da tại Khoa Nội Tổng Hợp qua 142 trường hợp nhiễm trùng da điều trị tại Khoa Nội Tổng Hợp năm 2009. Giới: - Nam: 86 (60,6%) - Nữ: 56 (39,4%) Tuổi: - 1tháng – < 1 tuổi: 36 (25,4%) - 1 tuổi - < 5 tuổi: 96 (69%) - > 5 tuổi – 15 tuổi: 8 (5,6%) Địa chỉ: - Tỉnh: 49 (34,5%) - Thành phố: + Nội thành: 70 (49,3%) + Ngoại thành: 23 (10,2%) Tỉ lệ nhiễm trùng da (ICD 10) L02: Nhọt 115 (81%) L03: Viêm mô tế bào: 12 (8,5%) L08: Nhiễm trùng da và mô dưới da khu trú khác 14 (9,9%) L30: Viêm da khác 1 (0,7%) Tỉ lệ nhiễm trùng da có bệnh đi kèm: Nhiễm trùng da đơn thuần: 106 (74,7%) Nhiễm trùng da + viêm đường hô hấp trên: 11 (7,7%) Nhiễm trùng da + viêm đường hô hấp dưới: 6 (4,2%) Nhiễm trùng da + tiên chảy: 9 (6,3%) Nhiễm trùng da + nhiễm EBV, CMV: 2 (1,4%) Nhiễm trùng da + sốt co giật: 3 (2,1%) Nhiễm trùng da + rối loạn tiêu hóa: 2 (1,4%) Nhiễm trùng da + suy dinh dưỡng: 1 (0,7%) Nhiễm trùng da + abces hạch: 1 (0,7%) Nhiễm trùng da + chấn thương mặt: 1 (0,7%) Tỉ lệ nhiễm trùng da và kháng sinh điều trị Kháng sinh uống: - Amoxicillin: 5 (3,5%) - Augmentin: 2 (1,4%) - Ceclor: 1 (0,7%) - Erythromycin: 2 (1,47%) - Oxacillin: 7 (2,8%) Kháng sinh chích: - Cefotaxim: 2 (1,4%) - Cefotaxim + Amikacin: 1 (0,7%) - Cefotaxim + Oxalipen: 5 (3,5%) - Oxalipen: 112 (78,9%) - Oxalipen + Zinnat + Erythromycin: 1 (0,7%) Đường dùng của kháng sinh Đường dùng Bạch cầu máu CRP máu Uống Tiêm bắp Tiêm mạch Truyền tĩnh mạch Tổng cộng Không tăng 13 (9,2%) 0 (0,0%) 46 (32,6%) 0 (0,0%) 59 (41,8%) Tăng 6 (4,3%) 1 (0,7%) 74 (52,5%) 1 (0,7%) 82 (58,2%) Tỉ lệ Bạch cầu máu + CRP tăng và đường dùng kháng sinh Bạch cầu, CRP máu không tăng: - Uống: 13 (22%) - Tiêm bắp: 0 (0%) - Tiêm mạch: 46 (78%) Bạch cầu, CRP máu tăng: - Uống: 6 (7,3%) - Tiêm bắp: 1 (1,2%) - Tiêm mạch + truyền tĩnh mạch: 75 (91,4%) Sử dụng 1 kháng sinh: 79 (96%) Số kháng sinh dùng Bạch cầu máu CRP máu 1 loạ i kháng sinh 2 loại kháng sinh 3 loại kháng sinh Tổng cộng Không tăng 58 (40,8%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 60 (42,3%) Tăng 79 (55,6%) 3 (2,1%) 0 (0,0%) 82 (57,7%) Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da Sử dụng kháng sinh uống: 487.470 đồng. Sử dụng kháng sinh tiêm bắp: 575.000 đồng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 Sử dụng kháng sinh tiêm mạch: 743.820 đồng. Sử dụng kháng sinh truyền đường tĩnh mạch: 3.579.000 đồng. Thời gian nằm viện của nhiễm trùng da Dùng kháng sinh: - Uống: 4,22 ngày - Tiêm bắp: 5 ngày - Tiêm mạch: 5,93 ngày - Truyền tĩnh mạch: 10 ngày BÀN LUẬN Qua khảo sát 142 trường hợp nhiễm trùng da tại Khoa Tổng Hợp cho thấy: Nam nhiều hơn nữ (60,6% so với 39,4%) đa phần từ 1 đến 5 tuổi (69%) lứa tuổi chưa tự chủ vệ sinh được phù hợp với nghiên cứu của Trương Công Đầy (12) và Nguyễn Thị Tập (4) . Đa phần ở nội thành có thể do địa bàn của bệnh viện chủ yếu là nhận bệnh từ các quận lân cận, tỉ lệ nhiễm trùng da đơn thuần là 74,7%. Tuy nhiên nhiễm trùng da có thể kèm theo nhiều bệnh lý khác đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp, điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước (1,2,4,8,11,12,14) vì trẻ em ở lứa tuổi này đứng hàng đầu là bệnh lý nhiễm trùng (6) . Qua nghiên cứu của chúng tôi có: - 21 trường hợp (14,79%) sử dụng kháng sinh đường uống - 118 trường hợp (0,7%) sử dụng kháng sinh tiêm bắp - 118 trường hợp (83,1%) sử dụng kháng sinh tiêm mạch - 1 trường hợp (0,7%) phải truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên còn nhiều trường hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng với điều trị chưa phù hợp: Trong đó có 46 trường hợp (32,6%), mặc dù CRP và bạch cầu máu không tăng cũng vẫn được sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có 1 trường hợp CRP, bạch cầu máu không tăng nhưng sử dụng tới 3 loại kháng sinh (Cefotaxim, Zinnat, Erythromycin). Trong khi đó kinh phí điều trị cho một trường hợp nhiễm trùng da dùng kháng sinh uống là 487.470 đồng, tiêm bắp là 575.000 đồng, tiêm tĩnh mạch 743.820 đồng. Đặc biệt cho những trường hợp phải truyền tĩnh mạch thì kinh phí rất cao: 3.579.000 đồng. Thời gian nằm viện cho các nhiễm trùng da nếu dùng kháng sinh đường uống: 4,2 ngày, tiêm bắp 5 ngày, tiêm mạch 5,93 ngày và truyền tĩnh mạch 10 ngày. Điều này cũng phù hợp vì thường bệnh phải chích kháng sinh mạch liều cao thường là những bệnh nhi nặng và cũng chứng tỏ rằng đối với nhiễm trùng da không thể coi thường nó sẽ diễn tiến nặng, có thể phối hợp với các bệnh khác và đặc biệt nó làm cho tốn kém về tiền bạc mà còn tốn cả thời gian. KẾT LUẬN Nhiễm trùng da là một bệnh thường gặp đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh thường gặp tại Khoa Nội Tổng Hợp (Nguyễn Thanh Hương, “Mô hình bệnh tật” (9) . Thường gặp ở nam (60,6%), nhiều hơn nữ (39,4%), đa phần ở lứa tuổi từ 1 đến dưới 5 tuổi (69%), phần lớn ở thành phố (59,5%). Trong đó 71,7% nhiễm trùng da đơn thuần, phần còn lại nhiễm trùng da có thể kèm với một bệnh lý khác. Kháng sinh hiện giờ vẫn còn sử dụng khá hiệu quả với nhiễm trùng da vẫn là Oxalipen (cả uống và chích) nghiên cứu của chúng tôi là 78,9%. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh cần được cân nhắc hơn vì có tới 46 trường hợp (32,6%0 CRP và bạch cầu máu không tăng nhưng vẫn sử dụng kháng sinh đường tiêm mạch. Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da nếu sử dụng kháng sinh uống: 487.470 đồng, tiêm bắp 575.000 đồng, tiêm mạch 743.820 đồng, đặc biệt sử dụng kháng sinh truyền đường tĩnh mạch 3.579.000 đồng và thời gian nằm viện của nhiễm trùng da cũng tỉ lệ thuận với đường dùng kháng sinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 KIẾN NGHỊ Cần giáo dục cho các bà mẹ trên các phương tiện truyền thông, tại các nhà trẻ, mẫu giáo cách vệ sinh cá nhân, vệ sinh da khi có tổn thương để làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng da nhất là nhiễm trùng da nặng. Cần có phác đồ chuẩn để hướng dẫn cách sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng da vì nó còn phụ thuộc cảm nhận của bác sỹ trước người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2000), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD 10), NXB Y Học Hà Nội. 2. Đào Ngọc Diễn và cs (1981 – 1990),”Mô hình bệnh tật suy dinh dưỡng trẻ em tại Viện Nhi”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học viện BVSKTE, tr.75 – 86. 3. Đoàn Thị Minh Thúy (2000-2004) “Mô hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện đa khoa khu vực Xuân Lộc”. 4. Lê Thị Tập (2003) “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉng Bạc Liêu”. 5. Lê Văn Thiềng, Đinh Thị Hiền (1991 – 1993), “Mô hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 5 (4), tr. 165 – 174. 6. Mai Văn Thành và cs (2001). “Mô hình bệnh tật và tử vong tại khoa nhi Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Gia Lai trong vòng 10 năm (1991 – 2000)”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 5 (4), tr. 165 – 174. 7. Nguyễn Hữu Huyên (2002), “Nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đalak trong 3 năm (1999 – 2001)”. Hội nghị Nhi khoa toàn quốc, tr. 36 – 42. 8. Nguyễn Thanh Hương và cs (2007). “Khảo sát tình hình bệnh tật tại Nội Tổng Hợp năm 2007” 9. Nguyễn Thu Nhạn và CS (1980 – 1985), “Điều tra cơ bản về tình sức khỏe và bệnh tật trẻ em ở Tây Nguyên và hậu Giang”. Kỷ yếu viện BVBMTE, tr. 14 – 21. 10. Tô Văn Hải, Vũ Thúy Hồng (2000), “Cơ cấu bệnh tật và yếu tố liên quan tới các bệnh thường gặp tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn trong 3 năm (1997 – 1999)”. Hội nghị Nhi khoa toàn quốc, tr. 43 – 50 11. Trương Thị Thanh Ngân (2000), “Tình hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Đalak trong 5 năm (1995 – 1999)”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 27 – 40. 12. Trương Công Đầy (2004), “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2000 – 2002”. Luận án chuyên khoa cấp II. 13. UNICEF (2000), “Adolescent health and development”, pp. 47 – 48. 14. UNICEF (2000), “Children health balance sheet”, pp. 20 – 25. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7 . CRP không tăng dùng kháng sinh chích. Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da: - Sử dụng kháng sinh uống - Sử dụng kháng sinh chích. Thời gian nằm viện của nhiễm trùng da. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng sinh uống. Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng sinh chích. Xác định tỷ lệ: - Bạch cầu máu, CRP tăng, dùng kháng sinh chích - Bạch cầu máu,. vệ sinh cá nhân, vệ sinh da khi có tổn thương để làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng da nhất là nhiễm trùng da nặng. Cần có phác đồ chuẩn để hướng dẫn cách sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng da