NGHIÊN CỨU VỀ VI KHUẨN TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2010 Đặt vấn đề Viêm phổi bệnh viện vẫn còn là nguyên nhân quan trọng gây nên tỷ lệ tử vong cao cũng như tàn phế trên các bệnh nhân dù cho có sự phát triển các loại kháng sinh mới, các phương pháp chăm sóc hỗ trợ cũng như việc phòng ngừa chống nhiễm khuẩn bệnh viện [1] . Viêm phổi bệnh viện đặc biệt là viêm phổi có liên quan đến thở máy là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân tại khoa săn sóc tích cực, là kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm tăng nguy cơ tử vong trên các bệnh nhân nặng. Tại Hoa Kỳ viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân nhiễm trùng đứng hàng thứ 2. Người ta tính được rằng viêm phổi bệnh viện làm tăng số ngày nằm viện từ 7 đến 9 ngày và tăng chi phí hơn 40,000 USD bệnh nhân. Tần suất viêm phổi bệnh viện khoảng từ 5 – 10 trường hợp trên 1,000 trường hợp nhập viện, và tỷ lệ này tăng lên từ 6 – 20 lần trên các bệnh nhân có thở máy. Viêm phổi bệnh viện chiếm khoảng gần 25% trong các trường hợp nhiễm trùng tại khoa hồi sức chống độc và trên 50% các trường hợp cần sử dụng kháng sinh. VPBV cẩn phải được điều trị kháng sinh chính xác càng sớm càng tốt ngay sau khi phát hiện. Người ta nghiên cứu thấy rằng nếu điều trị kháng sinh ban đầu thất bại thì sau đó dù có được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ thì tỷ lệ thành công cũng không cao. Bên cạnh đó người ta cũng nhận thấy có sự khác biệt về vi khuẩn gây bệnh giữa hai nhóm VPBV sớm và muộn. Người ta nhận thấy rằng nhóm VPBV sớm thường là các vi khuẩn còn nhạy cảm với kháng sinh và đáp ứng tốt với điều trị. Trong khi đó nhóm VPBV muộn thường là do các vi khuẩn đa kháng thuốc và điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu được khuyến cáo dùng kháng sinh phổi rộng, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh này phải phù hợp với tình hình vi khuẩn hiện tại của từng cơ sở điều trị. Tại khoa hồi sức chống độc Nguyễn Tri Phương chúng tôi muốn nâng cao khả năng điều trị thành công viêm phổi bệnh viện nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu tình hình vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01 đến 06 năm 2010. Số liệu và phương pháp thống kê Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án được điều trị tại khoa hồi sức chống độc từ tháng 01 đến 06 năm 2010. Các tiêu chuẩn thu nhận gồm có các bệnh nhân nhập viện ban đầu không được chẩn đoán là viêm phổi, được phát hiện viêm phổi sau 24 giờ nhập viện đối với viêm phổi không liên quan thở máy và 24 giờ sau khi thở máy đối với các bệnh nhân viêm phổi có liên quan đến máy thở và các bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện khác đến với chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ khi không thoả một trong các trường hợp trên. Số liệu thu nhập bao gồm chỉ định nhập viện, dấu hiệu sinh tồn, các xét nghiệm sinh hoá máu, Xquang ngực thẳng, kết quả cấy đàm định lượng vào ngày đầu tiên chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Ngày bệnh nhân nhập viện, ngày chuyển xuống khoa hồi sức chống độc, ngày phát hiện viêm phổi bệnh viện, ngày bắt đầu được đặt nội khí quản thở máy. Chúng tôi cũng khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ban đầu, có đổi kháng sinh khi có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu có phù hợp với kháng sinh đồ, nếu không đáp ứng lâm sàng thì ngày thứ mấy đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Chúng tôi thu nhập các dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm máu, xquang phổi và kết quả cấy định lượng vi trùng trong đàm vào ngày điều trị thứ 3 và thứ 7 của bệnh. 1 Viêm phổi bệnh viện sớm được định nghĩa là viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu sau khi nhập viện thường là có tiên lượng tốt hơn, có nguyên nhân là các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh Các định nghĩa Viêm phổi bệnh viện được chẩn đoán trên các bệnh nhân có thâm nhiễm mới kéo dài trên phim xquang ngực thẳng kèm hai trong các tiêu chuẩn sau: nhiệt độ trên 38,3 o C hay dưới 36 o C, số lượng bạch cầu trên 10.000 hay nhỏ hơn 4.000, biểu hiện đàm mủ trong đàm. Tiêu chuẩn vi khuẩn cấy đàm định lượng khi trên 10 6 khúm vi khuẩn/mL hay trên 10 5 khúm vi khuẩn đối với các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước đó. Các tiêu chuẩn này xuất hiện sau 48 giờ sau khi nhập viện hay sau khi được đặt nội khí quản. Viêm phổi bệnh viện sớm khi viêm phổi xuất hiện trong vòng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau khi nhập viện hay đặt nội khí quản thở máy. Viêm phổi bệnh viện muộn xuất hiện sau ngày thứ 5 sau khi nhập viện hay sau khi đặt nội khí quản thở máy. Thang điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng (CPIS) TIÊU CHUẨN GIÁ TRỊ ĐIÊM Dịch phế quản Ít 0 Vừa 1 Nhiều mủ 2 Tổn thương Xquang phổi Không 0 Lan toả 1 Khu trú 2 Nhiệt độ 36.5 – 38.4 0 38.5 – 38.9 1 ≥ 39 hay ≤ 36 2 Số lượng bạch cầu 4.000 – 11.000 0 ≥11.000 hay ≤ 4.000 1 PaO2/FiO2 > 240 0 ≤ 240 2 Vi trùng học Âm tính 0 Dương tính 2 Phương pháp thống kê Các số liệu thu nhập được xử lý theo phần mềm thống kê SPSS phiên bản 13.0. Mọi khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Trình bày các biến số khảo sát theo bản phân phối tần số và biểu đồ. Kết quả Trong 6 tháng từ 01 đến 06 năm 2010, chúng tôi thu nhập được 36 trường hợp viêm phổi bệnh viện mà thoả được hai trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng có tổn thương phổi mới hay tổn thương tiến triển trên xquang phổi mà có cấy định lượng đàm dương tính. Đặc điểm dân số của chúng tôi như sau: ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ SỐ TRƯỜNG HỢP (N=36) Tuổi 67 2 Giới (nam/nữ) 18/18 Nhập khoa hồi sức từ: Cấp cứu Khoa phòng Bệnh viện khác 12/36 19/36 5/36 Lý do vào khoa hồi sức chống độc Đợt kịch phát viêm phế quản mạn Suy tim Choáng nhiễm trùng Tai biến mạch máu não Hậu phẫu 8 4 10 5 9 VPBV vào ngày thứ 10 ± 7 VPBV sau thở máy ngày thứ 6 ± 3 Loại viêm phổi BV Liên quan thở máy Không liên quan thở máy 10/36 26/36 Viêm phổi bệnh viện Sớm Muộn 6/36 30/36 CPIS khi chẩn đoán VPBV 8 ± 1,8 Nhiệt độ 38 ± 1 o C Bạch cầu 16.900 ± 5.700 CRP 130 ± 111 P a O 2 /FiO 2 220 ± 115 Trong 36 trường hợp nghiên cứu chúng tôi nhận thấy vi trùng gram âm chiếm ưu thế với tỷ lệ 83,3%; vi trùng gram dương chiếm 16,7% với 100% là Staphylococcus aureous. Các loại vi khuẩn được khảo sát thấy trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm TÊN CÁC LOẠI VI KHUẨN TÊN VI KHUẨN TỶ LỆ Acinetobacter 55,6% (20/36) Pseudomonas aeruginosa 13,9% (5/36) Klebsiella pneumonia 5,6% (2/36) Klebsiella pneumonia ESBL (+) 2,8% (1/36) Staphylococcus aureous 16,7 % (6/36) Vi trùng gram âm khác 5,6% (2/36) Tổng cộng 100% − Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter như sau: NHÓM KHÁNG SINH ĐẶC ĐIỂM (n = 20) NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG Amikacin 0 20% (4) 80% (16) Colistin 95% (19) 0 5% (1) 3 Ceftazidim 5% (19) 0 95% (19) Meropenem 5% (19) 0 95% (19) Ciprofloxacine 0 5% (19) 95% (19) Cefoperazone/sulbactam 65% (13) 35% (7) 0 Imipenem 15% (3) 0 85% (17) Piperacilline 0 10% (2) 90% (18) Cefepim 5% (19) 0 95% (19) Ceftriaxon 0 0 100% (20) Levofloxacine 5% (19) 0 95% (19) − Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa: NHÓM KHÁNG SINH ĐẶC ĐIỂM (n = 5) NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG Amikacin 40% (2) 0% 60% (3) Colistin 100% (5) 0% 0% Ceftazidim 60% (3) 0% 40% (2) Meropenem 60% (3) 0% 40% (2) Cefoperazone/sulbactam 60% (3) 40% (2) 0% Imipenem 60% (3) 0% 40% (2) Piperacilline 80% (4) 0% 20% (1) Cefepim 40% (2) 0% 60% (3) Ceftriaxon 0% 0% 100% (5) Levofloxacine 40% (2) 0% 60% (3) − Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureous: NHÓM KHÁNG SINH ĐẶC ĐIỂM (n = 6) NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG Amikacin 83,3% (5) 16,7% (1) 0 Ciprofloxacine 33,3% (2) 0 66,7% (4) Levofloxacine 33,3% (2) 16,7% (1) 50% (3) Vancomycine 100% (6) 0 0 Linezolide 100% (6) 0 0 Azithromycine 16,7% (1) 0 83,3% (5) Clindamycine 0 16,7% (1) 83,3% (5) − Trong 36 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV, có 16,7% VPBV sớm; 66,7% VPBV muộn và 16,7% VPBV đã được chẩn đoán từ các bệnh viện khác. Khi nhận xét về loại vi khuẩn giữa nhóm VPBV sớm và VPBV muộn chúng tôi nhận thấy các loại vi khuẩn không khác nhau giữa hai loại VPBV (p = 0,53). TÊN VI KHUẨN VPBV sớm VPBV muộn Acinetobacter 2 18 4 Pseudomonas aeruginosa 1 4 Klebsiella pneumonia 1 1 Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1 Staphylococcus aureous 1 5 Vi trùng gram âm khác 1 1 Tổng cộng 6 30 Trong các trường hợp VPBV thì VPBV có liên quan đến thở máy chiếm 26/36 trường hợp. Trong các trường hợp này, không có sự khác biệt về vi khuẩn trong hai nhóm VPBV có và không có thở máy (p = 0,22) TÊN VI KHUẨN VPBV không liên quan thở máy VPBV có liên quan thở máy Acinetobacter 4 16 Pseudomonas aeruginosa 1 4 Klebsiella pneumonia 1 1 Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1 Staphylococcus aureous 2 4 Vi trùng gram âm khác 2 0 Tổng cộng 10 26 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao 80,6% (29/36). Các nhóm kháng sinh được sử dụng là NHÓM KHÁNG SINH TỶ LỆ Amikacine 8,3% (3/36) Cefoperazole/sulbactam 13,9 (5/36) Ceftazidime 8,3% (3/36) Ceftriaxone 19,4% (7/36) Cefepime 2,8% (1/36) Ciprofloxaciline 8,3% (3/36) Levofloxacine 36,1% (13/36) Imipenem 11,1% (4/36) 5 Piperacilline 13,9% (5/36) Vancomycine 11,1% (4/36) Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi bị VPBV với loại vi khuẩn. Trong đó nhóm không sử dụng kháng sinh có ưu thế là Staphylococcus aureous, trong khi đó nhóm không sử dụng kháng sinh thì ưu thế là Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa (p = 0) TÊN VI KHUẨN Không dùng kháng sinh Dùng kháng sinh Acinetobacter 0 20 Pseudomonas aeruginosa 1 4 Klebsiella pneumonia 1 1 Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1 Staphylococcus aureous 5 1 Vi trùng gram âm khác 0 2 Tổng cộng 7 29 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ chỉ có 33,3% (12/36). Tình trạng chọn lựa kháng sinh như sau: NHÓM KHÁNG SINH TỶ LỆ (n = 36) Amikacine 2,8% (1) Cefoperazole/sulbactam 19,4 (7) Ceftazidime 11,1% (4) Ceftriaxone 8,3% (3) Cefepime 2,8% (1) Ciprofloxaciline 8,3% (3) Levofloxacine 55,6% (20) Imipenem 44,4% (16) Piperacilline 16,7% (6) Vancomycine 22,2 (8) Colistin 2,8% (1) Chúng tôi thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đúng từ ban đầu với tình trạng đáp ứng điều trị của bệnh nhân vào ngày thứ 3 dựa trên thang điểm CPIS (Fisher = 0,036). 6 Không đáp ứng Có đáp ứng Tổng cộng Kháng sinh không phù hợp 21 3 24 Kháng sinh phù hợp 6 6 12 Tổng cộng 27 9 36 Xét mối liên quang giữa sử dụng kháng sinh phù hợp với loại vi trùng trong VPBV chúng tôi có: TÊN VI KHUẨN KS không đúng KSĐ KS đúng theo KSD Acinetobacter 16 4 Pseudomonas aeruginosa 3 2 Klebsiella pneumonia 0 2 Klebsiella pneumonia ESBL (+) 1 0 Staphylococcus aureous 4 2 Vi trùng gram âm khác 0 2 Tổng cộng 24 12 P = 0,07 Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi sử dụng kháng sinh không phù hợp, các bệnh nhân được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ vào ngày thứ 3 sau chẩn đoán. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng trên các trường hợp sử dụng kháng sinh ban đầu không chính xác, sau dó dù có đổi kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ, tỷ lệ thành công là 37,5% (9/24). Tỷ lệ thành công sau ngày thứ 7 điều trị chỉ đạt được 44,4%. Chúng tôi cũng nhận thấy được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị sau 7 ngày và loại vi trùng mắc phải. Trong đó, các trường hợp thành công chủ yếu là Staphylococcus aureous, còn các trường hợp thất bại chủ yếu trên các vi khuẩn gram âm Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa (p= 0,014). Bàn luận Qua 36 trường hợp viêm phổi bệnh viện có cấy đàm dương tính, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ vi trùng gram dương chiếm 16,7%; vi trùng gram âm chiếm 83,3%. Trong đó Staphylococcus aureous chiếm 100% các trường hợp gram dương, trong khi Acinetobacter 7 species và Psedomonas aeruginosa chiếm đa số trong các trường hợp cấy cho vi trùng gram âm. Điều này cũng giống như trong y văn ghi nhận các loại vi trùng này là các nguyên nhân thường gặp trên các trường hợp viêm phổi bệnh viện [2] . Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại vi trùng trong VPBV sớm hay muộn (p = 0,53). Trong nghiên cứu này chúng tôi có 26/36 trường hợp viêm phổi có liên quan đến thở máy và chúng tôi cũng không nhận thấy có sự khác biệt về loại vi khuẩn gây VP với viêm phổi có liên quan đến thở máy hay không. Trong 1 nghiên cứu thực hiện tại đại học North Carolina từ năm 2000 – 2003 cũng cho thấy kết quả tương tự [1] . Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy VPBV thường có nguyên nhân là Staphylococcus aureous và các chủng Acinetobacter species, Psedomonas aeruginosa đa kháng thuốc. Chúng tôi nhận thấy Acinetobacter species kháng với hầu hết với các loại kháng sinh đang sử dụng ngoại trừ colistin (nhạy 95%) và cefoperazole/sulbactam (nhạy 65%, trung gian 35%). Theo nghiên cứu của Gales và cộng sự cũng cho thấy Acinetobacter species ngày càng kháng với các kháng sinh hiện tại [3] . Tuy nhiên trong y văn thế giới cho thấy khoảng 85% Acinetobacter species còn nhạy với carbapenem và cũng cho thấy hiệu quả của sulbactam trong điều trị loại vi khuẩn này [5] [7] . Pseudomonas aeruginosa chiếm 13,9% trong nghiên cứu của chúng tôi. Vi trùng này còn nhạy với piperacillin (80%), colistin (100%) nhưng kháng khá cao với ceftazzidime, cefepime, imipenem, meropenem. Trong nghiên cứu của Richards và cộng sự cho kết quả tương tự [6] . Staphylococcus aureous chiếm 16,7%. Vi trùng này 100% nhạy với vancomycine và linezolid. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV là 80,6%. Tỷ lệ này cũng giống như trong nghiên cứu của Carlos (75%) [4] . Trong các trường hợp sử dụng kháng sinh trước khi bị VPBV, các loại kháng sinh thường được sử dụng là levofloxacine, piperacilline, ceftriaxone, cefoperazole/sulbactam và imipenem. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 33,3% trường hợp sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ và trung bình là sau 3 ngày phát hiện viêm phổi bệnh viện. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng trên các trường hợp sử dụng kháng sinh ban đầu không chính xác, sau dó dù có đổi kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ, tỷ lệ thành công là 37,5% (9/24). Tỷ lệ thành công sau ngày thứ 7 điều trị chỉ đạt được 44,4%. Chúng tôi cũng nhận thấy được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị sau 7 ngày và loại vi trùng mắc phải. Trong đó, các trường hợp thành công chủ yếu là Staphylococcus aureous, còn các trường hợp thất bại chủ yếu trên các vi khuẩn gram âm Acinetobacter và (p= 0,014) Kết luận Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng trong các trường hợp viêm phổi bệnh viện thì nguyên nhân chủ yếu là vi trùng gram âm mà nổi bậc là Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa và vi trùng gam dương Staphylococcus aureous. Các vi trùng gram âm kháng nhiều với các loại kháng sinh thông thường đang sử dụng, đặc biệt vi trùng Acinetobacter chỉ còn nhạy cảm với colistin và cefoperazole/sulbactam. Còn Staphylococcus aureous còn rất nhạy với vancomycine và linezolid. Tình hình sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu chính xác chiếm tỷ lệ thấp và sau khi đổi kháng sinh đồ thì tỷ lệ thành công cũng không được 8 khả quan. Tuy nhiên với số liệu nhỏ nên chúng tôi chỉ dám cho rằng đây chỉ là định hướng ban đầu cần phải có cỡ mẫu lớn hơn để có thể tăng được tính thuyết phục của nghiên cứu Tài liệu tham khảo 1 (2005). Guidelines for the management of adults with hospital - acquired, ventilator - associated, and healthcare - asscociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 171, 388 - 416. 2 El Solh AA, A. A., Dhillon RS, Ramadan F, Nowak P,Davies J. (2002). Impact of invasive strategy on management of antimicrobial treatment failure in institutionalized older people with severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 166, 1038–1043. 3 Gales AC, J. R., Forward KR, Linares J, Sader HS, Verhoef J. (2001). Emerging importance of multidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia as pathogens in seriously ill patients: geographic patterns, epidemiological features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–1999). Clin Infect Dis, 32, S104-S113. 4 Luna CM, B. D., Niederman MS. (2003). Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med, 31, 676–682. 5 Nordmann P, P. L. (2002). Emerging carbapenemases in gram-negative aerobes. 8, 321– 331. 6 Richards MJ, E. J., Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infec. (1999). Nosocomial infections in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 27, 887–892. 7 Wood GC, H. S., Croce MA, Fabian TC, Boucher BA. (2002). Comparison of ampicillin– sulbactam and imipenem–cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. Clin Infect Dis, 34, 1425–1430. 9 . NGHIÊN CỨU VỀ VI KHUẨN TRONG VI M PHỔI BỆNH VI N TẠI KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VI N NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2010 Đặt vấn đề Vi m phổi bệnh vi n vẫn còn là nguyên. hình vi khuẩn gây vi m phổi bệnh vi n tại khoa hồi sức bệnh vi n Nguyễn Tri Phương từ tháng 01 đến 06 năm 2010. Số liệu và phương pháp thống kê Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án được điều trị tại khoa. quả cấy đàm định lượng vào ngày đầu tiên chẩn đoán vi m phổi bệnh vi n. Ngày bệnh nhân nhập vi n, ngày chuyển xuống khoa hồi sức chống độc, ngày phát hiện vi m phổi bệnh vi n, ngày bắt đầu được