thực trạng thực hành chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u xơ tử cung tại khoa phụ bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ngãi năm 2023

Biến chứng về sản khoa nhưchậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bấtthường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung,viê

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS đã tậntình dạy và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại Trường và đặc biệt làhoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này.

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đạihọc, bộ môn Điều dưỡng, hộ sinh Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy củaTrường Đại học Điều dưỡng, hộ sinh Nam Định đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ,hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường.

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi tỉnhQuảng Ngãi, Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh cán bộ khoa phụ đã tạo điềukiện tốt nhất cho em hoàn thành chuyên đề này

Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệp và lý luận còn nhiềuhạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những

ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cô trong Hội đồng để em có thêm kiến thức,thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên để của mình, góp phần nhỏ bé của mình vàocông tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân nói chung và các sản phụ sau phẫuthuật nói riêng.

Cuối cùng em cũng xin kính chúc Ban Giám hiệu nhà trường, các thầygiáo, cô giáo, Ban lãnh đạo bệnh viện Sản Nhi tỉnh quảng Ngãi thật nhiều sứckhoẻ, hạnh phúc và thành công trong sự nghiệp trồng người.

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn !

Nam Định, Ngày 21 tháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trongbài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báocáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếucó điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Phạm Thị Xuân

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung[1] 3

1.1.2.3.Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển[4] 7

1.1.2.4 Triệu chứng[4] 7

1.1.3 Tình hình dịch tễ u xơ tử cung tại Bệnh viện sản Nhi Tỉnh Quảng Ngãi 12

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 26

2.1 Đôi nét về bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi 26

2.2 Thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện Sản NhiQuảng Ngãi 27

Chương 3: KẾT LUẬN 42

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 43

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung 9Hình 1.2 Vị trí u xơ tử cung 12Hình 1.3 Cấu tạo trong u xơ tủ cung 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là khối u sinh dục phụ nữ, là khối u lành tính phát triển từcơ tử cung Đây là bệnh rất hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 30 đến

trong độ tuổi từ 30-55 mắc u xơ Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổikhác nhau và thường là những người đã quan hệ tình dục Và phụ nữ da đen cótỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng [1].

Các biến chứng khác như chảy máu hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Rahuyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc, chèn ép vào niệu quản khi u

ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đáirắt, đái khó, hèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chidưới, xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúcmạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng, U bị kẹt ởDouglas, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử khối u [2] Biến chứng về sản khoa nhưchậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bấtthường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung,viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.

Điều trị u xơ tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, vị trí vàkích thước khối u, đặc biệt là nhu cầu có con của người bệnh Một số lựa chọn điềutrị gồm có điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa bóc u xơ bảo tồn hoặc cắt tử cung.[6] Phẫu thuật cắt u xơ tử cung là một phẫu thuật can thiệp để loại bỏ u xơ tử cung.Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau phẫuthuật Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm cácbiến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạnđông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Vấn đề chăm sócngười bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật u xơ tử cung nói riêng luôn là vấnđề hàng đầu của các cơ sở y tế trong và ngoài nước [3] Chăm sóc, theo dõi các dấuhiệu triệu chứng, phát hiện sớm các biến chứng ngay sau phẫu thuật là rất quan trọngtrong việc

thành công của điệu trị Với vai trò này, các cơ sở điều trị luôn tìm mọi cáchnâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc, tìm ra những vấn đề còn tồn tại và cảithiện chúng.

Tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi việc chăm sóc người bệnh sauphẫu thuật u xơ tử cung được chú trọng, nhận định các vấn đề chăm sóc nhưtinh thần, ăn uống, xử lí vết thương, theo dõi người bệnh, trao đổi với ngườibệnh những vấn đề cần thiết liên quan để người bệnh an tâm, thoải mái Nhưtheo dõi tình trạng bệnh 1 lần/ ngày; theo dõi các dấu hiệu cơ năng; theo dõiđại tiện; theo dõi phát hiện sớm những biến chứng, tác dụng phụ của thuốc Hỗtrợ người bệnh trong vấn đề ăn uống, vệ sinh, đi lại Vì vậy, tôi thực hiệnchuyên đề “Thực trạng thực hành chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u xơtử cung của điều dưỡng tại khoa Phụ Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Quảng Ngãinăm 2023”.

Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng thực hành chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt uxơ tử cung của điều dưỡng tại khoa Phụ Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Quảng Ngãinăm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm cải thiện công tác chăm sóc ngườibệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa Phụ Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh QuảngNgãi.

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung [1]

Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơrỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân,eo và cổ tử cung.

Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thânvà trục của cổ tạo một góc 120o mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạovới trục âm đạo một góc 90o mở ra trước)

Hình 1.1 Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung

1.Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung 5 Ống cổ tửcung 6 Dây chằng riêng buồng trứng 7 Động mạch và tĩnh mạch

buồng trứng 8 Tua vòi9 Phễu vòi 10 Bóng vòi11 Eo vòi 12 Phần tửcung

(Atlas giải phẫu người)

1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan [2]

Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau.

1.1.1.2 Hình thể trong: [2]

Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung,thông thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lổ tửcung 1.1.1.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung: [2]

Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường.

-Dây chằng ngang cổ tử cung: Là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bênâm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông Ở bờ trên của dây chằng này có độngmạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản.

-Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trựctràng để bám vào mặt trước xương cùng.

-Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương

Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu, sựbền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổnthương trung tâm gân đáy chậu dể đưa đến hiện tượng sa sinh dục.

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh: [2]

Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuốngdưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cáchcổ tử cung chừng1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bênva nối với động mạch buồng trứng.

Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.1.1.1.5 Cấu tạo: [2]

Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:

-Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau.

-Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở

-Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.1.1.2 Đại cương [4]

1.1.2.1 Định nghĩa: [4]

U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.

Hình 02 Vị trí u xơ tử cung(Atlas giải phẫu người)

Hình 03 Cấu tạo trong u xơ tử cung

1.1.2.2 Vị trí của u xơ tử cung [4]Tuỳ theo phần của tử cung,- Ở thân tử cung: Chiếm 96%.- Ở eo tử cung: Chiếm 1%.- Ở cổ tử cung: Chiếm 3%.So với thành tử cung

- U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống.- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.

- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ.

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển[4]

Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phươngpháp điều trị căn nguyên Nhiều tác giả cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cườngestrogen tại chỗ Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:

hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.

thúc mang thai.

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thôngthường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.

- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh.

- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.- Có thể người bệnh đi khám vì vô sinh.

- Nắn bụng: Bàng quang rỗng Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xácđịnh đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cựcdưới của u.

-Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờnhẵn, đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, diđộng cùng tử cung.

- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.- Xét nghiệm bổ xung

- Siêu âm: Kích thước tử cung tăng Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật độ u xơ.

- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều,đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.

- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung.

- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tửcung.

- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.

- Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu.- Khối u buồng trứng.

- Ung thư thân tử cung.

Những biểu hiện ngoài thời kỳ mang thai[4]

- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh

- Cơn đau kéo dài khi quan hệ tình dục.

- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuấthuyết ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều) Với u to cóthể sờ nắn thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm - Luôn thấy buồn tiểu do u ép vàobàng quang, nếu u to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước Nếu uép đến trực tràng, người bệnh có nguy cơ trĩ và táo bón.

- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)- Sảy thai.

- Ngôi thai bất thường nên khó sinh ngả âm đạo làm tăng nguy cơ sinh

- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng.

- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi của tử cung sau sanh.

1.1.2.5 Tiến triển và biến chứng [4]- Chảy máu

- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc.

- Biến chứng cơ giới

- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.

- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.

- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.

- U bị kẹt ở Douglas.

-Biến chứng nhiễm khuẩn: Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫntrứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoạitử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Đặt mỏ vịt thấy một khốinâu sẫm, mềm, hoại tử.

-Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thoái hoá mỡ, kinh, vôi hoá, hoại tử , Ung thư hoá (Sarcome).

-Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡnon, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảymáu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.

1.1.2.6 Điều trị u xơ tử cung [4]

Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.Không có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại mà điều quantrọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựabất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần nên chụp cộng hưởng từ vùngchậu để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung cũng như mức độ tướimáu của u xơ tử cung, đây là thông tin cực kỳ quan trọng để định hướng chọn lựaloại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung của từng ngườibệnh và làm giảm tối đa rủi ro cho các người bệnh u xơ tử cung trong quá trìnhtiến hành các thủ thuật và phẫu thuật.

a) Điều trị nội khoa

- Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục,được đưa tạm thời vào cơ thể người bệnh để gây ức chế buồng trứng tạm thờikhông tiết estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãnkinh) Sau khi ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thíchkhối u tiếp tục phát triển Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờphẫu thuật hoặc các u có sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy cơ chảy máunhiều trong lúc thực hiện phẫu thuật và thủ thuật.

- Đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổhoặc với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 củachu kỳ kinh.

- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin.- Dùng thuốc cầm máu như Cyclonamin.b) Phẫu thuật[6] [12] [13]

- Có 03 loại phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi quađường âm đạo Có hai cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: cắt bỏ tử cung hoàntoàn và mổ bóc u xơ chọn lọc Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp vô cảm nhưgây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật.

- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ còn nguyện vọng có con, và nhân xơ có thể bóc tách được.

- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của người bệnh.

chỉ áp dụng đối với các trường hợp u quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫuthuật và phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc không mong muốn có con trong tươnglai.

- Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ ápdụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối uxơ tử cung bị hoại tử nhồi máu Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc cácnhánh cấp máu cho buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ vôkinh thậm chí vô sinh sau tắc mạch Phương pháp này nên áp dụng cho các trườnghợp khối u xơ tử cung giàu mạch máu và người phụ nữ đã đủ số con hoặc khôngmong muốn có thêm con trong tương lai.

d) Phương pháp điều trị MRI HIFU[9], [10], [12]

Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm soát định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ Đây

là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ môđích bất thường trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, khôngđể lại sẹo, không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ antoàn cao Hôm sau có thể làm việc trở lại Phương pháp này chỉ áp dụng chocác loại u xơ tử cung nghèo mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tửcung giàu mạch máu.

1.1.3 Tình hình dịch tễ u xơ tử cung tại Bệnh viện sản Nhi Tỉnh Quảng Ngãi Trong năm 2022 tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Quảng Ngãi có 985 ngườibệnh được chẩn đoán u xơ tử cung điều trị phẫu thuật Tỷ lệ mổ bóc u xơ bảo tồntử cung 28,6 % Tỷ lệ cắt tử cung là 71,4% Số người bệnh có u xơ tử cung đượcbóc u bảo tồn tử cung ngày càng tăng đã góp phần làm tăng chất lượng cuộc sốngcủa phụ nữ và làm giảm đáng kể những khó khăn trong sinh sản do u xơ gây ra.Với người phụ nữ còn nguyện vọng sinh con thì việc lựa chọn phương pháp phẫuthuật bóc u xơ bảo tồn tử cung để duy trì sinh sản là điều hoàn toàn hợp lý Trong84 trường hợp bóc u xơ vì chưa có con chiếm 34,4% trong tổng số bảo tồn Mặtkhác tỷ lệ bóc u xơ tăng lên có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật ngàycàng cao, người bệnh đến khám và phát hiện u sớm cùng với trình độ của cácphẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, trang thiết bị ngày càng hiện đại Tuynhiên chúng tôi thấy tỷ lệ bóc u xơ bảo tồn tử cung của các tác giả nước ngoài caohơn rất nhiều so với Việt Nam, có lẽ vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sống đượcquan tâm hơn chính vì vậy tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tử cung được thực hiện nhiềuhơn.

1.1.4 Chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử cung

Chăm sóc sau mổ[10]

Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ.Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng vềhô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạnhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Để phát hiện

sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinhnghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi người bệnh sau mổ Điều quantrọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để người bệnh chưa tỉnhthuốc mê nằm một mình.

Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế[10]

Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng Thay đổitư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặtxe chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh nhẹ nhàng sang xeđẩy.

Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đếnhậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xerất tiện lợi.

Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa.

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằmnghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lótdưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.

Dấu hiệu sinh tồn [10]

Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuậtngười điều dưỡng, hộ sinh theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay60 phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Nhữngngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sauphẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều,theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /1phút, biên độ thở,

SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phảibáo cáo lại với thầy thuốc Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxytheo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc.

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, sốlần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trìnhtheo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khảnăng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Tuần hoàn:mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ

0,50C đến 10C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùngcổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiênngười bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốcnhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu,ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.

-Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê.

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương.

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưngthăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên mànghình.

Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong mộtsố trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.

Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

Nên cân người bệnh trong một số trường hợp cần thiết.Nước tiểu

Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặnghoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.

Ống dẫn lưu

Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 2 giờ một lần Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp,chảy máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.

1-Thuốc [10]

Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh phải chúý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis

Trước khi cho thuốc phải:

Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ.

Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy)Cách chăm sóc cụ thể

Thở oxy [10]

Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy rakhi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau người bệnh thở yếu, do runlạnh làm tăng tiêu thụ oxy Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng củagiảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn,nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy saumột cách hệ thống.

Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho người bệnh chưa tỉnh hoặcngười bệnh chỉ thở bằng miệng Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông

mũi hai nòng cho những người bệnh thở được cả miệng-mũi tạo cho ngườibệnh dễ chịu, có thể nói chuyện được.

Liều lượng cần 3-10lít/phút.Giảm đau sau mổ [10]

Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc saumổ, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà cóthể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.

Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúcxuất hiện cảm giác đau mới tiêm.

Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giáEVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa,đau nhiều, đau khôn chịu nổi).

Các thuốc có thể dùng hiện nay:

Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng quá6g/ngày.

Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽbị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol.

Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.

Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫncòn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên.

Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới:I Không thuộc nhóm thuốc phiện: Aspirine, Paracetamol.

IIa Thuốc phiện tác dụng yếu: Codeine (Dafalgan codeine),Dextropropoxyphen (Diantalvic).

IIb Thuốc phiện tác dụng trung bình: Temgésic, Nubaine, Topalgic,contramal.

IIIa Thuốc phiện tác dụng mạnh: Morphine, Fentanyl.IIIb Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: Morphine.

Truyền dịch sau mổ

Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịchtruyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hoá.

Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngàyhoặc cho 35-40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc người bệnh sốt có thể tănglên 3000ml.

Nhu cầu Na+, K+ :1mmol/kg/ngày.

Các loại dịch có thể dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay: dung dịchringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10% Có thể cho500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose5% Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thảihết natri Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì người bệnh có nguycơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em.

Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngàyđầu chỉ cho 2000ml Ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi người bệnh cónước tiểu bình thường.

Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10%(10ml) vào mỗi chai dịch trên.Chỉ cho kali khi người bệnh có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa80mmol/ngày Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp.

Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hútra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnhmạch.

Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện [10]

Chăm sóc tiểu tiện: Theo dõi xem người bệnh có bí tiểu hay không? Nếucó điều dưỡng, hộ sinh xử trí cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện,chườm ấm vùng hạ vị, châm cứu…

Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn, uống thì phải độngviên người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính nhuận tràng như đu đủchín, chuối tiêu…tránh táo bón Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch hậu mônsau mỗi lần đi vệ sinh.

Các biến chứng sớm ngay sau mổ [10]Biến chứng hô hấp

Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đườnghô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thông khí phế nang, hít dịch dạdày.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ:

Nguyên nhân:

Tụt lưỡi gây tắc hầu.

Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng.

Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản.Co thắt thanh quản, phù thanh quản.

Liệt dây thanh.

Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đầu, mặt cổ.

Triệu chứng lâm sàng:

Khó thở thì thở vào.Nghe âm thở ồn ào.Phập phồng cánh mũi.

Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn.Co cơ bụng, cơ hoành dữ dội.

Xử trí:

Ngửa đầu ra sau.

Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau.

Đặt nội khí quản nhưng có nguy cơ kích thích làm người bệnh nôn, ọe.

Hạ oxy máu động mạchNguyên nhân:

Còn tác dụng của thuốc mê.

Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.

Xẹp phổi gây nên shunt phải- trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất.Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết Giảm chỉ số thông khí tưới máu,giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.

Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant,tổn thương mạch máu.

Tắc mạch phổi do khí.Giảm cung lượng timPhù phổi do suy tim tráiTràn khí màng phổi

Người bệnh lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu độngmạch

Chẩn đoán hạ oxy máu đòi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2< 60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện Các dấu hiệu lâm sàngthường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp timchậm, loạn nhịp tim, kích thích.

Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái.

Xử trí:

Cho thở oxy hỗ trợ.

Điều trị nguyên nhân, nếu không hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở máy áp lực dương cuối kỳ thở ra).

Giảm thông khí phế nang

Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ

Nguyên nhân:

Ức chế trung tâm hô hấp Ảnhhưởng của thuốc giãn cơ Đausau mổ.

Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước.

Chẩn đoán đòi hỏi làm khí máu: PaCO2 > 44 mmHg:

Các rối loạn tuần hoàn

Hạ huyết ápNguyên nhân:

Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặpnhất.

Giảm co bóp cơ tim.Nhiễm trùng.

Tràn khí màng phổi.Tràn dịch màng tim.

Đau là nguyên nhân thường gặp.

Tiền sử tăng huyết áp: 50% số người bệnh bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng huyết áp.

Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máuđộng mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch.

Loạn nhịp timNguyên nhân:

Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên.Giảm thể tích tuần hoàn.

Hạ nhiệt độ.

Dùng thuốc kháng cholin.Thiếu máu cơ tim.

Rối loạn điện giải đồ.Toan hô hấp.

Rối loạn chức năng thận

Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưngcũng có thể do nguyên nhân thực thể vì vậy phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thểđể có biện pháp điều trị hợp lý.

Rối loạn đông chảy máu

Nếu không có bệnh lý của máu thì nguyên nhân thường là do mất nhiềumáu ở thời gian trước, trong mổ hoặc sau mổ còn tiếp tục chảy máu.

Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu [10] Biến chứng tuần hoàn

Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Tắc mạch phổi.

Nhồi máu động mạch phổi.

Chú ý đề phòng viêm nhiễm chỗ tiêm tĩnh mạch, cho người bệnh tập cửđộng sớm, đi lại Nếu cần cho các thuốc chống đông máu như heparine tiêuchuẩn hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp.

Hô hấpXẹp phổi.Viêm phổi.

Thuyên tắc và nhồi máu phổi.Vết mổ

Chảy máu vết mổ: do cầm máu không kỹ hoặc do rối loạn đông máu.Nhiễm trùng vết mổ.

Bục vết mổ.Bụng

Liệt ruột.

Giãn dạ dày cấp.Áp xe dưới cơ hoành.Bí tiểu sau mổ

Nguyên nhân:

Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ.Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu.Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống.